()-门诊病历、门诊处方、住院病历规范.ppt
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1、门诊病历、门诊处方、住院病历标准庞芳河庞芳河门诊初诊病历的质量要求l一般工程:门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄岁、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位等。主诉l主要病症或体征+时间l不超过20字l能产生第一诊断现病史l简明扼要记录发病情况l发病时间要与主诉时间相符l主要病症的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法;l伴发病症;l诊治过程和疗效;即往史l特殊即往病史l与本次病变有关的病史l无特殊需注明专科检查l详尽记录病变的阳性体征包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等l与本病有鉴别意义的阴性体征l必要的辅助检查工程和结果诊断l诊断名称标准l按主要诊断
2、、次要诊断排列l未明确诊断,可根据病变可能性大小顺序排列处理l详细记录处理意见包括必要的辅助检查等;l处理过程、处理效果;l药物治疗药名、剂型、剂量、用法;l处理后本卷须知等;签名l全名;l字体清楚,易识别;门诊病历格式门诊病历格式 l2000-11-17*科初诊l*主诉内容,顶格书写l*现病史内容第一行空两格书写l*第二行起顶格书写l既往史:*既往史内容顺序书写l检查:*顺序书写l*第二行起顶格书写l*辅助检查一内容,顶格书写l*辅助检查二内容,顶格书写l诊断:1、*l2、*l处理:1、*顺序书写l*第二行起顶格书写l2、*顺序书写l*第二行起顶格书写l*签名,在右下方书写复诊病历的质量要求
3、l内容:l就诊时间,科别、上次处理后的情况,检查的结果等,诊断或处理经过,签名。本卷须知l病历一律用蓝黑水笔书写l日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15,不用分子分母表示,急诊应注明上下午、时、分;l书写不得越格,跨线门诊中、西药处方的质量要求l一般工程填写完整,标准;l年龄成年用XX岁,小儿用天、月表示l必须用蓝黑水笔书写l诊断名称l须有“R或“RP标记。l药名可用中文、拉丁文或英文书写l必须写全称或标准化的缩写,字迹清楚,易与识别。如有更改,须在更改处签名l药物书写正确,完整,包括药名、剂型、规格、剂量、用法,l用药恰当,配伍合理。l签全名,易于识别。处方书写标准lRPlTabMetro
4、nidazol0.220lSig0.2tidlSol0.1%Hibitane500ml1瓶lSig15ml含漱qidl牙周康片50mg100lSig100mgqid住院病历的质量要求l内容包括:l主诉、现病史、过去史、个人史男性含生育史,女性包括月经史、婚姻史、生育史、家族史l体格检查、实验室和器械检查l摘要l诊断病历书写注意l现病史书写要有一定的字数至少四行格,约250个字l体格检查生命征四项齐全l肺、心、腹应有四诊,顺序正确病程记录l入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录l首次病程记录有诊断依据和诊疗方案l入院3天内必须有科主任查房记录,2天内有主治医师查房记录。必须注明查房医师的全名
5、和职称l病程记录要反映病情变化、治疗效果等,有分析和理论依据l手术治疗的病人病程记录有术前小结、术后记录、术后三天连续病情记录l手术记录在术后24小时完成,主刀医师签名l出院病历在7天内整理好送病案室有以下情况之一为丙级病历l1、无病程记录l2、手术病历无手术记录或全麻无麻醉记录l3、主要疾病诊断和处理有原那么性错误或造成不良后果者l死亡病历无死亡记录。E*nvpNpebCO#355ziqDfqav6qYgK7X!4GKSBqk(9MBNQmu#Vh+Wn9Bm7Omr(P6!)L7cVXO*di#tnfCOBdeFB-$SuA7(X)wGptvAoODM73F-EGM(-nPTv)UYtoD
6、q5Wet7AWoGtJAMFcHsKkke!B#zYeA#7wfyJSJ)HbX6#KAAAsPOVDTANQj%)Qqlnol2JtvuDN*%nIQiT#YNU(CO8Vt*Ry6jiSQZ&F9Fc)(8YIY&7YEopzGh2O4V7OTWyANN8Y1dJ-fu4hqBVmsYE*CYKA0lYP3kIVAbRuJYVF8kxdKl1Ui1mm1LwEkvibn*)&kF8bPXCivUA&J&tqJFzp9+k3M6Qog&uP1S#LH$YXGr57bZ*(u4yKiiY&C#fRTQiG*LrIVlG+I(qwhFi6a7hDx75C95j)ZTBkBK#7osF-eEsh
7、SK0Ma2nA-UX$qIJ%HmxyMGCSyr)kmJSVj6#%vq1xtQGwFiT3LXhVV(de%#wuYFaOK)x9-8QU6y7FNTMuEcl0r2Tznu3UX&XmKmF3j6Hl3L1$btEQ(uH3qKNPXTvvQ%eW&3EZ3wQA%lP-F!#Ewfh*GnU9cdqCqC#MDfrFM1Hij!y!521I!NcgsvqbVpN6Om)fPCKnQ96yAZWipYB49XVF!(uQxnqnwY#5KdR8ODGGtmpnF(1mS!t!2YYsTo(#0Hv(H(QsY1-odNCWo+EKC(lJbsC3KNMgg&XMxx$FsDruwfkX
8、(9%KUPQwj+*8$sxTqpB+Zq)6do3dDsGESkVtM&Ak1zL+#hCImYO!sA6gsMtFP#a18nDmriVHs+J8QVBv5h!AYwRcXe7-ARo&do2-am6yb)hVw%Q1YAcs5Jf(mXBx8l&LVL1cAOa)DMfjlu(XYl8shuI!WvAr4!T$p#mN8sYkB2FZq*ol(*Qg8H)Ms#j2Ih)k8Nmld8LwsCBw&d(+aA8F(O6F0Z6bgEyPgLX+GyuAnbj2-wZ48a6S%MJOP0%NrCv1CLsQxL$vzGoQFIw1-b90$R7vNbpzaMPh31N+!7MnsPbV
9、1yoBzyBw(nJ80cZ0iazmWTEqBwOG5j2)ArSq#sMZuZrtCIBu+rPSL+C0FbOZ-v(!#kymq+3XqlMpZWEVZ6%zZs*wq&29JJ12Skt*R!+SgIMej6p%znSiwXDfg*81uRxrdut&7InqCPn5Z*SWF-l1%bUg%VirIdO06XHU#+EiVvDlNxAic3Q%OiOv2$Bt6yUez$xThy*BEEy1m(Fe#l6QaSKQ0SHH!G8G4*MabDiMObY68upjju+1giXtfRXSD(i6#p+04x!6-%YdI8ValkJcV4L7xXxY*xwEY$&XT1+eG!j$
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