01 高血压社区综合防治工作规范实施.ppt

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1、?浙江省高血压社区综合防治工作标准浙江省高血压社区综合防治工作标准?实施方案实施方案浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心20212021年年9 9月月浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心l?标准标准?的实施是一项有方案、有组织、的实施是一项有方案、有组织、有措施的长期而系统的工作有措施的长期而系统的工作l?标准标准?的实施以年度为一循环周期，的实施以年度为一循环周期，逐年到达预定目标逐年到达预定目标l实施一般分为四个阶段进行实施一般分为四个阶段进行 概述概述浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心?标准标准?实施阶段实施阶段?标准标准?分

2、四个阶段实施分四个阶段实施 第一阶段：准备阶段第一阶段：准备阶段 第二阶段：建立健康档案阶第二阶段：建立健康档案阶段段 第三阶段：综合干预阶段第三阶段：综合干预阶段 第四阶段：考核评估阶段第四阶段：考核评估阶段浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第一阶段：第一阶段：准备阶段准备阶段第第12个月个月1、成立领导小组：、成立领导小组：由当地政府、卫由当地政府、卫生行政部门、防治专家组成生行政部门、防治专家组成2、完善组织机构，明确职责、完善组织机构，明确职责浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心 省卫生厅省卫生厅 省疾控中心省疾控中心 省心脑中心省心脑中心 市

3、卫生局市卫生局 市疾控中心市疾控中心 市心脑防办市心脑防办 县县/区卫生局区卫生局 县县/区疾控中心区疾控中心 县县/区专家组区专家组 社区卫生效劳中心社区卫生效劳中心 社区卫生站社区卫生站按照按照“政府主导、专业防治机构指导、社区实施的格局构建政府主导、专业防治机构指导、社区实施的格局构建高血压社区管理的组织机构高血压社区管理的组织机构浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心各级政府的职责各级政府的职责制定政策、措施制定政策、措施提供保障、支持提供保障、支持负责监督、管理负责监督、管理浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心各级专业机构专家组的职责各级专业机构

4、专家组的职责制定标准制定标准技术指导、技能培训技术指导、技能培训监测管理、评估分析监测管理、评估分析健康教育、健康促进健康教育、健康促进知识更新、继续教育知识更新、继续教育浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心社区卫生效劳机构的职责社区卫生效劳机构的职责制定方案制定方案综合干预方案综合干预方案考核制度考核制度鼓励政策鼓励政策管理团队建设管理团队建设人群管理人群管理发动发动分类分类随访随访教育教育信息收集信息收集体检体检随访随访资料管理资料管理总结评估总结评估浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第一阶段：第一阶段：准备阶段准备阶段3、培训：实施方案、培训：实

5、施方案4、各类调查表格准备健康档案、体检登、各类调查表格准备健康档案、体检登记表、随访表、双向转诊表、急性事件报记表、随访表、双向转诊表、急性事件报病表病表 5、调查用具准备皮尺、三角尺、体重秤、调查用具准备皮尺、三角尺、体重秤 6、实验室仪器准备血糖、血脂、实验室仪器准备血糖、血脂浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第二阶段第二阶段：建档阶段建档阶段第第35个月个月 l确定本社区人口数；确定本社区人口数；l根据根据?标准标准?要求确定本社区应管理人口数；要求确定本社区应管理人口数；l社区发动可用各种形式，尽量让每一个应社区发动可用各种形式，尽量让每一个应 管理人群都知道；

6、管理人群都知道；浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心l组织建档人员；组织建档人员；l调查及质控培训；调查及质控培训；l标准的身高、体重、腰围和血压测量技术标准的身高、体重、腰围和血压测量技术l填表说明培训，明确各项指标定义填表说明培训，明确各项指标定义l岗前考核评估：岗前考核评估：l体检技能考核体检技能考核l预填写，及时发现错误和纠正信息预填写，及时发现错误和纠正信息l高血压诊断知识培训高血压诊断知识培训l高危人群的诊断高危人群的诊断l高血压的诊断高血压的诊断l血压水平排除白大衣高血压，检出隐蔽性高血压血压水平排除白大衣高血压，检出隐蔽性高血压l危险因素的检出危险因素的检出

7、l临床合并症的诊断临床合并症的诊断第二阶段第二阶段：建档阶段建档阶段浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第二阶段第二阶段：建档阶段建档阶段l l开展建档、调查工作开展建档、调查工作l l资料录入资料录入l l撰撰写写本本地地区区人人群群健健康康状状况况、高高血血压压及及相关危险因素的分析报告相关危险因素的分析报告浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第三阶段第三阶段：综合干预阶段综合干预阶段长期长期 l l制定有针对性的综合干预方案及实施方案；制定有针对性的综合干预方案及实施方案；l l组建疾病管理团队：按组建疾病管理团队：按1 1：15001500人群配

8、备人群配备疾病干预管理团队，由社区医生、健康管疾病干预管理团队，由社区医生、健康管理师、社区公卫人员、患者及患者家属组理师、社区公卫人员、患者及患者家属组成；成；浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第三阶段第三阶段：综合干预阶段综合干预阶段培训：培训：不同人群的随访内容、健康教育内容不同人群的随访内容、健康教育内容血压分级、高血压危险分层的标准血压分级、高血压危险分层的标准高血压分级管理的标准和内容高血压分级管理的标准和内容双向转诊的标准和管理双向转诊的标准和管理高血压的非药物、药物治疗管理高血压的非药物、药物治疗管理监测管理：监测管理：管理人口管理人口危险因素危险因素急性

9、事件急性事件高血压管理效果高血压管理效果浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第三阶段第三阶段：综合干预阶段综合干预阶段 l l具体实施具体实施发放体检结果及个体化的干预处方发放体检结果及个体化的干预处方 分级随访分级随访 监测报病监测报病双向转诊双向转诊 l l资料录入资料录入 l l数据分析数据分析浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心信息收集和质量控制的保障措施信息收集和质量控制的保障措施信息员信息员及时收集信息体检、随访、及时收集信息体检、随访、就诊，进行统计分析。就诊，进行统计分析。质控员质控员检查信息的准确、完整、及时，检查信息的准确、完整、及时

10、，实施的效果评定实施的效果评定 强调信息员和质控员的培训，每月资强调信息员和质控员的培训，每月资料统计，调整干预重点料统计，调整干预重点浙江省心脑血管病防治研究中心浙江省心脑血管病防治研究中心第四阶段第四阶段：考核评估阶段考核评估阶段 1 1、社区防治人员考核：、社区防治人员考核：l l专业知识考核专业知识考核 l l管理水平考核管理水平考核 2 2、各部门、各级工作机构考核评估、各部门、各级工作机构考核评估 l l卫生行政部门考核卫生行政部门考核 l l疾病预防控制机构考核疾病预防控制机构考核 l l专业防治机构考核专业防治机构考核 l l社区卫生效劳中心考核社区卫生效劳中心考核 社区防治人

11、员社区防治人员考核考核l 考核对象：考核对象：l社社区区医医务务人人员员、信信息息员员、质质控控员员、健健康康管管理员理员l考核指标：考核指标：l 医生参加继续教育每年医生参加继续教育每年2 2次以上培训率次以上培训率l 专业知识考试合格率专业知识考试合格率卫生行政部门考核卫生行政部门考核组织管理组织管理制定社区高血压综合防治工作目标和任务制定社区高血压综合防治工作目标和任务有支持政策和专项经费有支持政策和专项经费 督导考核督导考核对下级督查考核率对下级督查考核率100%县级对辖区社区卫生效劳机构督导考核率县级对辖区社区卫生效劳机构督导考核率100%人员设置人员设置市级和县级有分管人员市级和县

12、级有分管人员成立防治专家组成立防治专家组疾病预防控制机构考核疾病预防控制机构考核组织管理组织管理将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作方案将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作方案对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估培训指导培训指导对下级人员培训率达对下级人员培训率达100%县级对社区人员培训率县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达，社区培训覆盖率达100%督导考核督导考核对下级督导考核率对下级督导考核率100%县级对辖区社区卫生效劳机构督导考核覆盖率达县级对辖区社区卫生效劳机构督导考核覆盖率达100%人员设置人员设置市级至少市级至

13、少2名专职人员名专职人员县级至少县级至少1名专、兼职人员名专、兼职人员专业防治机构考核专业防治机构考核组织管理组织管理成立防治专家组成立防治专家组培训指导培训指导对社区人员培训率对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达，社区培训覆盖率达100%对社区人员每年培训次数对社区人员每年培训次数2次次社区卫生效劳中心考核社区卫生效劳中心考核组织管理组织管理制定本社区高血压综合防治工作方案、制定与实施内部质量控制制定本社区高血压综合防治工作方案、制定与实施内部质量控制人员设置与培训人员设置与培训配备相应社区防治人员专职配备相应社区防治人员专职/兼职信息和质控管理员各兼职信息和质控管理员各1名名社区防治人

14、员专业知识考核合格率社区防治人员专业知识考核合格率90%人群管理健康教育人群管理健康教育全人群管理率全人群管理率60%人群健康教育覆盖率人群健康教育覆盖率95%高危人群健康指导高危人群健康指导对筛查出高危人群进行登记对筛查出高危人群进行登记高危人群健康指导与干预率高危人群健康指导与干预率60%患者筛查与发现患者筛查与发现社区社区35岁以上首诊病人测压率岁以上首诊病人测压率95%社区高血压患者检出率社区高血压患者检出率8%对患者随访管理对患者随访管理管理率管理率90%，标准管理率，标准管理率60%急性事件报告准确率急性事件报告准确率95%防治效果防治效果服药率服药率60%血压控制率血压控制率30%心脑血管急性事件发生率下降心脑血管急性事件发生率下降工作资料收集整理工作资料收集整理及时收集、整理及时收集、整理/录入各类过程性工作资料录入各类过程性工作资料各类统计资料上报各类统计资料上报/录入率达录入率达100%缺乏之处请多指正如有需要，中心竭诚支持 ：057187964761