新版医院护理文书书写规范43351541.doc

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1、目 录一、相关法律及规章制度1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫医政发20217号 12、卫生部关于印发?2021年“优质护理效劳示范工程活动方案?的通知卫办医政发202113号43、卫生部关于印发?病历书写根本标准?的通知卫医政发202111号9二、护理文书格式及填写说明1、护理文书填写总体说明192、体温单格式203、体温单填写说明214、临时医嘱单格式225、长期医嘱单格式236、临时、长期医嘱单填写说明247、住院患者首次护理评估单格式258、住院患者首次护理评估单填写说明269、儿科住院患儿首次护理评估单格式2710、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 2811、新生儿科住院患

2、儿首次护理评估单格式 2912、新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 3013、手术科室护理记录单格式 3114、非手术科室护理记录单格式 3215、引流管导管观察记录单格式 3316、出入液量记录单格式 3417、手术非手术科室护理记录单填写说明 3518、ICU护理记录单格式 3719、ICU护理记录单填写说明 3820、儿科护理记录单格式 4021、儿科护理记录单填写说明 4122、新生儿科护理记录单格式 4223、新生儿科护理记录单填写说明 4324、手术室清点记录格式 4425、手术清点记录说明 46三、护理文书填写范例1、手术科室护理记录单范例472、ICU护理记录单范例483、

3、体温单范例494、儿科护理记录单范例515、新生儿科护理记录单范例52卫生部关于加强医院临床护理工作的通知中华人民共和国卫生部卫医政发20217号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：护理工作是医疗卫生事业的重要组成局部。护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗平安，关系到人民群众的健康利益和生命平安，关系到社会对医疗卫生效劳的满意程度。为全面加强医院临床护理工作，改良护理效劳，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系，现就加强医院临床护理工作有关要求通知如下：一、统一思想，充分认识加强医院临床护理工作的重要性和紧迫性加强医院临床护理工作是践行全心全意为人民健康效劳宗旨的本质

4、要求，是落实医改各项重点工作的重要内容，也是改善医院效劳质量、惠及广阔患者的有力措施。各级卫生行政部门、医疗机构和广阔护理专业人员要充分认识加强医院临床护理工作的重要意义，从深化医药卫生体制改革和维护广阔人民群众健康权益的高度，坚持以人为本和“以病人为中心的效劳理念，切实转变“重专业、轻根底，重技术、轻效劳的观念，夯实根底护理，丰富效劳内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供平安、有效、方便、满意的护理效劳，增进医患和谐。二、强化责任，努力提高医院临床护理效劳质量医院临床护理工作直接效劳于患者，广阔护士在协助诊疗、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系方面担负着

5、重要责任。各级各类医院应当强化护理职责，切实加强临床护理效劳，落实根底护理。一贯彻落实?护士条例?，标准护理执业行为。医院应当按照?护士条例?的规定，建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理效劳标准、标准，制定并落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，标准临床护理执业行为。护士应当全面履行岗位职责，工作严谨、标准，保证护理质量和患者平安。医院应当根据?综合医院分级护理指导原那么试行?的要求，结合临床实际，明确临床护理效劳内涵、效劳工程和工作标准。分级护理的效劳内涵、效劳工程要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开内容，向患者

6、和社会公布。二“以病人为中心，改良临床护理效劳。医院应当坚持“以病人为中心的效劳理念，切实改良临床护理效劳，特别要扎实做好对患者的根底护理工作，改善效劳，标准行为，努力提高根底护理质量，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承当患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。医院要结合护士队伍分级管理，明确根底护理职责，建立和完善护士全面落实护理工作的责任制，落实护士负责患者的根底护理工作。医院要加强对临床护理效劳特别是根底护理质量的考核工作，建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。三全面履行护士义务，落实根底护理职责。护士应当按照?护士条例

7、?和?护士守那么?的规定，全面履行义务，根据患者的护理级别和医师制订的诊疗方案，完成临床护理工作。护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反响；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。护士必须履行对患者的根底护理职责。在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，经同级卫生行政部门同意，医院可以聘用少量经过培训的护理员协助护士从事患者生活护理。护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。四简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填

8、写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理效劳，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。三、加强管理，促进临床护理质量持续改良一充实临床护士队伍，科学统筹人力资源。医院要加强临床护士队伍建设，继续充实临床一线护士队伍，合理调整护士队伍结构，充分满足临床护理工作需要。医院要采取措施，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，科学统筹护士人力资源。二加强医院护理管理，提高临床护理质量。医院要建立扁平化的护理管理体制，精简护理行政层级，提高

9、管理效率。护理管理部门要与临床科室建立落实根底护理的责任制，护理管理人员要直接负责临床护理工作的检查、指导和质量考核。临床护士护理患者要实行责任制，使临床护士对所负责的患者提供连续、全程的护理效劳，确保根底护理落到实处，使患者得到实惠。医院要制定并实施临床护理质量特别是根底护理质量考核标准，切实促进临床护理质量的持续改良。三组织领导有力，保障措施到位。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作、落实根底护理职责的各项规章制度。医院要关心护士的生活和身心健康，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立鼓励机制，实行同工同酬，营造良好执业气氛。医院要调动各方面力量，为全面加强临床护理

10、、落实根底护理工作提供便利条件和有力保障。各级卫生行政部门要进一步加强医院护理质量管理，提高护理效劳水平，结合“2021年医疗质量万里行活动，对辖区内医院的临床护理工作特别是根底护理效劳进行质量评估与检查指导，树立典型，鼓励先进，总结经验，宣传和推广好的做法。我部将在全国范围内开展“优质护理效劳示范工程活动，促进各级各类医院进一步强化根底护理，标准护理行为，改善护理效劳，保障医疗平安，为人民群众提供优质护理效劳，促进社会和谐。 二一年一月十九日卫生部办公厅关于印发?2021年“优质护理效劳示范工程活动方案?的通知卫办医政发202113号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯

11、彻落实2021年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，落实根底护理，为人民群众提供平安、优质、满意的护理效劳，经研究，我部决定于2021年在全国范围内开展“优质护理效劳示范工程活动。现将?2021年“优质护理效劳示范工程活动方案?印发给你们，请结合本地实际，认真组织实施。有关情况及时报我部医政司。联 系 人：卫生部医政司 王曼莉、孟莉联系 ：010-68792733、68792208传 真：010-68792513电子邮箱：yzshulichuyahoo 二一年一月二十二日 信息公开形式：主动公开2021年“优质护理效劳示范工程活动方案加强医院临床护理工

12、作，为人民群众提供优质的护理效劳，是深化医药卫生体制改革、落实科学开展观的重要举措。经研究，我部决定，在全国卫生系统开展“优质护理效劳示范工程活动以下简称“示范工程活动，通过引导、示范、推广，夯实根底护理，全面提高医院临床护理工作水平。为此，特制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2021年全国卫生工作会议精神，认真实践科学开展观，坚持“以病人为中心，进一步标准临床护理工作，切实加强根底护理，改善护理效劳，提高护理质量，保障医疗平安，努力为人民群众提供平安、优质、满意的护理效劳。二、活动目标利用2年左右的时间，通过开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的“示范工程活动

13、，到2021年底，在全国范围内创立100所“优质护理效劳示范医院、300个“优质护理效劳示范病房和600名“优质护理效劳先进个人。通过2021年的工作，以点带面，在总结经验的根底上于2021年进一步推广。“示范工程活动的目标是：一患者满意。临床护理工作直接效劳于患者，通过护士为患者提供主动、优质的护理效劳，强化根底护理，使患者感受到护理效劳的改善，感受到广阔护士以爱心、细心、耐心和责任心效劳于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理效劳。二社会满意。通过加强临床护理工作，夯实根底护理效劳，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民效劳的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促

14、进医患关系更加和谐。三政府满意。深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署，是惠及广阔人民群众的民生工程，通过提高人民群众对护理效劳的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。三、活动范围及主题全国各级各类医院，重点是公立医院。活动主题：“夯实根底护理，提供满意效劳。四、活动原那么一“示范工程活动与“医疗质量万里行活动相结合。各省级卫生行政部门要结合“2021年医疗质量万里行活动，按照本方案有关要求，加大根底护理所占比重，组织开展辖区内“示范工程活动。二医院自查、行政督导和社会评价相结合。医院对临床护理效劳薄弱环节进行自查，对照本方案有关要求认真加以落实。省级卫生行政部门在医院

15、实施活动和自查根底上，对辖区内医院进行检查指导。卫生部适时对各省区、市“示范工程开展情况进行抽查、暗访，通过设立公开 、电子信箱等，广泛收集社会意见，引入患者和社会参与评价的机制。三当前任务与长远建设相结合。在2021年“示范工程活动的根底上，不断总结经验，逐步探索和完善适合我国国情的医院护理管理制度，建立护理质量持续改良的长效机制，不断提高护理工作水平。五、重点内容各级各类医院要进一步贯彻落实?护士条例?，认真贯彻执行?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?、?综合医院分级护理指导原那么试行?、?住院患者根底护理效劳工程试行?、?根底护理效劳工作标准?和?常用临床护理技术效劳标准?的要求，切

16、实加强护理管理，标准护理效劳，落实护理工作，夯实根底护理。重点做好以下16项工作：一建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1、建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理效劳标准、标准。2、建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，标准临床护理执业行为。3、建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。二切实落实根底护理职责，改善护理效劳。4、明确临床护士应当负责的根底护理工程及工作标准，临床护士必须履行根底护理职责，标准护理行为，改善护理效劳。5、明确临床护理效劳内涵、效劳工程和工作标准。分级护理

17、的效劳内涵、效劳工程要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。6、临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理效劳，增强护士的责任感，密切护患关系。7、为患者提供满意的护理效劳，扭转由患者家属或家属自聘护工承当患者生活护理的局面，减轻患者负担。三深化“以病人为中心理念，丰富工作内涵。8、将“以病人为中心的护理理念和人文关心融入到对患者的护理效劳中，在提供根底护理效劳和专业技术效劳的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理效劳。9、不断丰富和拓展对患者的护理效

18、劳，在做好规定护理效劳工程的根底上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。四充实临床护士队伍，加强人力资源管理。10、医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。11、医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为根底的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。五完善临床护理质量管理，持续改良质量。12、完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。13、护理管理部门与临床科室建立

19、落实根底护理的责任制，按层级建立各级护理管理人员和临床护士的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改良护理质量。14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原那么上不超过半小时。六高度重视临床护理工作，保障措施到位。15、医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓效劳、树形象的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作气氛，调动广阔护士积极性。16、医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入

20、，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面力量为全面加强临床护理、落实根底护理工作提供便利条件和有力保障。六、实施步骤一筹备启动阶段2021年1月。省级卫生行政部门根据本方案和实际情况，制定本辖区具体实施方案，落实各项工作措施，做好宣传发开工作，调动医院和广阔护士积极性，使其主动参加到活动中来。各省制定的具体实施方案于2021年2月8日前上报我部医政司。二组织实施阶段2021年2月-11月。省级卫生行政部门和各级各类医院按照有关文件要求，积极推进“示范工程活动，省级卫生行政部门组织对辖区内医院活动开展情况进行指导检查，卫生部将在全国范围内确定40-45所重点联系医院，开展改善

21、护理效劳试点工作并进行指导。三总结交流阶段2021年12月。卫生部将对各省实施“示范工程的医院进行阶段性总结，对患者和社会反映好，提供优质护理效劳并能发挥示范作用的医院、病房及个人进行表彰。卫生部组织召开现场交流会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究部署2021年“示范工程活动，逐步建立护理质量管理持续改良的长效机制。七、工作要求一提高思想认识，加强组织领导。各级卫生行政部门和各级各类医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广阔人民群众健康权益的高度，充分认识加强临床护理工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚决信心，做好宣传发

22、开工作，确保各项工作取得实效。二认真贯彻落实，扎实稳步推进。各级各类医院要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，持续改良临床护理工作。三加强指导检查，确保取得实效。卫生行政部门适时开展指导检查，检查组要注重患者对护理效劳的感受和评价，防止“走过场。通过指导检查，切实加强临床护理工作，落实根底护理，改善临床护理效劳，提升患者满意度。卫生部关于印发?病历书写根本标准?的通知中华人民共和国卫生部卫医政发202111号各省、自治区、直辖市卫生厅局，

23、新疆生产建设兵团卫生局：为标准我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗平安，根据?医疗事故处理条例?有关规定，2002年我部印发了?病历书写根本标准试行?以下简称?标准?。?标准?实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地?标准?实施情况的根底上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对?标准?进行了修订和完善，制定了?病历书写根本标准?。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。联 系 人：马旭东、焦雅辉联系 ：010-68792825、68792097二一年一月二十二

24、日病历书写根本标准卫医政发202111号第一章 根本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条

25、 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可

26、进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门急诊病历书写内容及要求第十一条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页门急诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。第十二条 门急诊病历首页内

27、容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录

28、是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24

29、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。二主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间。三现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或

30、阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的原因或诱因。2、主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描述主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变开展情况。3、伴随病症：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。四既往史是指

31、患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。五个人史，婚育史、月经史，家族史。1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血

32、压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。八辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。九初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较大的诊断。十书写入院记录的医师签名。第十九条再次或屡次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本

33、同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要病症或体征及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病

34、情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第四章 病程记录的要求及内容一首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗方案等。1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点

35、，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3、诊疗方案：提出具体的检查及治疗措施安排。二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见

36、等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。四疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人

37、小结意见等。五交接班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班考前须知或接班诊疗方案、医师签名等。六转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小

38、时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及考前须知或转入诊疗方案、医师签名等。七阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。八抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情

39、况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。九有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知及是否向患者说明，操作医师签名。十会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签

40、名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。十一术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。十二术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

41、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。十三麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。十四麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻

42、醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。十五手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。十六手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉

43、实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。十七手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。十八术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处

44、理措施、术后应当特别注意观察的事项等。十九麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。二十出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。二十一死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。二十二死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。二十三病重病危患者护理记录