静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张术后护理研究进展.doc

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1、静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张术后护理研究进展上海市奉贤区中心医院 邱丽丽 201400摘要： 下肢静脉曲张是外科的一种常见病，其传统高位结扎剥脱术具有创伤大、瘢痕明显和恢复慢的缺点。随着微创技术的发展,近几年内出现的静脉腔内激光（EVLT）的治疗解决了传统手术的一些缺点。针对这一新技术，如何做好其术后护理工作，减少术后并发症的发生，使患者能早日康复，是近年内医护人员比较关注的问题。本文将介绍静脉腔内激光技术涉及的术后护理进行深入回顾。关键词： 静脉腔内激光（EVLT）；下肢静脉曲张；术后护理下肢静脉曲张是指下肢表浅静脉因血液回流障碍而引起的静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病1。此疾病发病率高,

2、 约20%-25%成年女性和10%-15%的成年男性发病2。大隐静脉腔内激光（EVLT）是近几年内治疗下肢静脉曲张发展迅速任何操作的一项新技术。现将静脉腔内激光技术的应用原理及其相关术后护理综述如下。1.1 静脉腔内激光（EVLT）技术的起源及原理 1998年西班牙静脉学家BoneC在治疗下肢静脉曲张时,首次采用经皮穿刺大隐静脉主干将810nm的激光光纤导入静脉腔内,利用激光的热效应,使大隐静脉闭合的方法并获得成功,开创了静脉腔内激光( endovenous laser treatment, EVLT)治疗下肢静脉曲张的历史3。2002年美国FDA批准EVLT应用临床4。 其原理主要是激光通过

3、光纤末端向四周散射，通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，使血管壁的蛋白质或酶变性和失活，破坏静脉壁结构，使静脉纤维化、静脉收缩闭合，旷置了该段血管，取得与剥脱术相同的效果5。 EVLT技术的优势及不足之处.1 EVLT的优势：该技术避免手术带来的危险,由于切口小而少甚至无切口, 病人痛苦小,降低伤口感染、出血及组织损伤等并发症,从而缩短了住院时间。胡守国等6对80例患者进行治疗后，45条肢体无一处切口；24条肢体有2处约1cm切口；23条肢体有一处1cm切口；92条肢体曲张的浅静脉均全部消失；无创口者无需换药,术后第3天即出院;伴有小切口者,术后第3天换药亦可出院,术后2周来院拆线。王小平

4、等7研究表明应用此方法无切口及穿刺部位感染,无伤口及下肢疼痛,仅术后当日存在因弹力绷带加压的紧束感,个别病例患足轻度暂时性肿胀,术后2-3d后恢复；住院时间2-10d，平均。操作简便、手术时间短、费用低，近期复发率低。张玉浩等8选择2002年1月至2005年12月期间采用传统手术治疗的病例100例（共128条腿）,采用EVLT治疗的病例120例（共160条腿），对这两种治疗方法进行比较研究。研究表明EVLT组在手术时间 （30.3-36.7min）、手术切口数量（1，占71.8%）、术后住院时间（2.6-5d）、住院费用（4502.55-5360.11元）等四个方面明显优于传统手术组，P值0.

5、05，具有统计学意义。俞慎林等9研究表明激光治疗后1周97%的曲张静脉闭合,术后6个月99%静脉关闭。不影响病人正常生活,术后当天即可下床活动，术后不影响下肢的美观。王晓颖等10采用钦激光治疗静脉曲张39例, 结果显示39例患者47条肢体行腔内激光治疗术后第2天均可下地活动,术后疗效满意,曲张静脉消失,下肢酸胀沉重感觉明显改善。随访2个月以上,小腿皮肤色素沉着不同程度减轻,皮肤瘙痒感消失。.2 不足之处有研究表明，激光对静脉壁的损伤属于间接性的热损伤;热损伤使血凝状态升高, 从而使血液呈高凝状态，易造成术后深静脉血栓的形成;静脉壁的纤维化修复导致静脉收缩闭合11，12。同时，高温度的激光会使患

6、者皮肤损伤，易于皮肤灼伤等并发症的产生，因此，研制制冷装置,使皮温受热不超过45，是有待研究的问题。虽然，患者治疗后近期（10土5个月）效果良好13，14，对于远期效果，还有待进一步观察。 EVLT的适应征 研究表明8EVLT的适应症和传统的大隐静脉曲张手术适应证相同。大隐静脉功能不全及其属支功能不全；硬化剂治疗后复发及常规手术后复发；深静脉通畅、近期未发生过静脉炎者15一般均可手术。另外，经多普勒超声检查示下肢深静脉通畅,血液回流良好及无血液倒流或血液倒流但属、级的患者可采用此手术，包括年老体弱者 9。同时，下肢静脉曲张虽无明显症状，但患者有美容要求者；毛细血管的蜘蛛样扩张患者都适宜此手术。

7、2.1 弹力绷带护理包扎弹力绷带有利于消除患肢疲劳，减少静脉血瘀滞，促进下肢静脉回流，改善活动能力,可预防深静脉血栓形成16；也可防止术后静脉剥脱部位出血，帮助下肢远端静脉回流。术后应向患者及家属解释弹力绷带加压包扎的目的、必要性,并注意弹力绷带松紧度是否合适17。包扎宜下紧上松、松紧适宜，以患者感觉有些紧但不影响患肢末梢血液循环为佳,能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度。术后24h做第1次调整,弹力绷带包扎1-2周后改穿弹力袜3-6个月18。因为弹力袜具有远端压力高近端压力低的特点,以利血液回流。指导患者行走时应穿弹力袜或使用弹力绷带，以促进静脉回流。穿弹力袜时应抬高患肢，排空曲张静脉内

8、的血液后再穿，注意弹力袜的薄厚压力及长短应符合患者的腿部情况。包扎一般从肢体远端开始包扎, 逐渐向上缠绕,足与踝关节处适当用力缠绕，但不应妨碍关节活动，以利血液回流18。同时密切观察切口敷料有无渗血及患肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况,如有异常及时报告医生处理。保持弹力绷带清洁、干燥，如有潮湿、污染等，应及时更换。2.2 疼痛护理 由于患肢术后用纱布垫、弹力绷带自下而上,从脚踝至大腿上2 /3处加压包扎,而包扎过紧往往会导致下肢憋胀疼痛19。对于大隐静脉主干处明显迂曲者，需从腹股沟处加做小切口，此切口往往也会导致疼痛17。杨秀梅20对2002年6月-2006年3月进行的EVLT手术患者

9、20例和对照组20例采用视觉模拟评分法，对疼痛进行评估和处理, 将0-3分定为无痛, 3-7分定为疼痛,7-10分定为疼痛剧烈。治疗组疼痛程度均在1-4分，传统组疼痛程度为4-8分。由此可以看出，EVLT治疗组疼痛较传统手术组轻。 护理上术后应嘱患者多卧床休息，疼痛时可鼓励病人表达疼痛的感受，并提供简单的解释。也可以指导病人运用正确的非药物方法减轻疼痛，如按摩、放松或听音乐等21。同时做被动活动踝关节, 促进下肢水肿消退, 减轻下肢肿胀不适感,从而减轻疼痛。如有异常，应及时通知医生。2.3 术后常见并发症的观察与护理 下肢深静脉血栓形成 是激光治疗的严重并发症。国外文献报道其发生率为2.3%

10、,严重的可引起肺梗塞22。孙春亮等23研究表明316例手术中其中5例发生此症状,其中1例手术后第8天出现小腿高度肿胀,疼痛,彩超证实深静脉血栓形成,经溶栓、抗凝治疗后痊愈。一般判断标准为一侧下肢突然肿胀,小腿疼痛以及轻度肿胀, Homams征阳性。为防止深静脉血栓形成，术中任何操作应始终以光纤头部的红外光为指示, 在见不到红外光显示时, 应当退光纤到见到红外光为止17。此外，可先行大隐静脉高位结扎，再用激光烧灼静脉主干及分支。护理上重视患者主诉,若患者主诉站立后有下肢沉重感,应警惕下肢深静脉血栓形成。密切观察患肢周径及颜色的变化,注意肢端血液循环、皮温情况,每日测量患肢周径,如患肢周径不断增加

11、,说明静脉回流受阻;颜色加深、温度升高,说明出现感染,应及时通知医生,积极处理24。同时术后要求病人去枕平卧6h,并在患肢膝下垫软枕, 如为双下肢,应放两个垫枕,将患肢抬高20-30,以利静脉回流,减轻肿胀,预防深静脉血栓形成25。鼓励患者进行床上肢体功能锻炼，患者可进行肌肉收缩和舒张交替运动,如脚趾的屈伸运动26，尽量使脚趾背曲、跖曲,被动活动踝关节,每次5min,每小时1次,至下地。屈膝、屈髋活动,角度不宜过20-30,既可防止和预防关节僵直,又可避免出血。次日晨患者必须下床活动,根据年龄和身体状况,进行行走练习，以减轻患肢的术后水肿、促进患肢的血流重建。练习期间避免静坐或静立不动,防止影

12、响静脉血液回流,应逐日增加行走练习次数、时间和距离。休息时, 仍将患肢抬高。此后告知患者生活可自理19。术后可口服抗凝药物2个月,以防止血栓的形成。一般遵医嘱口服爱脉朗或肠溶阿斯匹林,用药过程中注意观察患者有无出血情况,及时监测凝血机制25。因此，术后经抬高患肢、在床上进行被动运动、下床活动、给予口服药物等措施，多方研究可发现均未发生深静脉血栓形成的并发症。 皮下淤血为最常见的并发症之一，其发生率为% -66.4%12，27。主要发生在大腿内侧和膝关节处的皮肤, 术后出现的小片淤斑无须处理, 多数于术后2-3周自行吸收。大片瘀斑则需采用理疗等治疗以促进吸收27。其发生的主要原因为：发射激光功率

13、过大、光纤后撤速度较慢, 导致静脉壁穿孔。小腿多点穿刺激光治疗后, 拔除穿刺针套管及光纤导致穿刺部位漏血23。预防措施:针对病程较长、静脉曲张程度较重、身材较高的男性以及大腿部位的主干部分,可适当调高激光发射功率(15-16W较适宜)，减慢光纤后撤的速度(3-5mm/s较适宜),以便使静脉完全闭合。反之,应适当调低激光发射功率(10-11W较适宜),加快光纤后撤的速度(8-10mm/s较适宜)。禁忌强力推进光纤,有可能穿破壁薄的静脉。在静脉烧灼范围适当压迫,使血管内无血,光纤头贴近血管壁 12，23。一旦发生皮下淤血，嘱患者不要惊慌，一般术后2周左右可自行消失。少数不能自行消失并伴有疼痛者，局

14、部给予热敷以缓解疼痛,安慰患者,稳定情绪。同时报告医生，一般可经服用活血药物如复方丹参片, 并在血肿处敷以欧来凝胶、类肝素(喜疗妥)霜后,10-14天吸收19。孙春亮等23开展腔内激光治疗大隐静脉曲张共316例,其中114次发生此症状，多数患者于术后2周左右自行消失,少数伴局部疼痛者,经局部热敷、局部涂类肝素(喜疗妥)霜后均完全消失。 隐神经损伤及肢体感觉异常这些是EVLT最常见的并发症之一,其发生率为11.6-37.7%12，27。主要表现为小腿前内侧、踝关节附近皮肤麻木、感觉减退，常见于足靴部的皮肤,皮肤“条索样”感和烧灼感。其发生的主要原因为：大隐静脉在膝关节下小腿至内踝关节处有隐神经伴

15、行,术中全程剥脱大隐静脉时烧灼发生的热传导常伤及隐神经,曲张静脉在可视条件下切除,也不免伤及伴行隐神经分支,故存在一部分患者出现肢体感觉异常麻木28。预防措施：在实施激光治疗时, 从膝关节平面开始向下, 静脉壁变薄,降低激光输出功率（膝以上用12W,以下用10 W）、适当加快光纤后撤速度，适当减小压迫力度可防止隐神经损伤29。另外，在静脉曲张明显突起接近皮肤部位,激光时易被局部热度灼伤，因此应用生理盐水做皮下注射, 这样可以由生理盐水吸收部分热量, 同时增加了静脉壁到皮肤的距离, 避免皮肤的烧伤。术后常规给予神经营养药物，可能有利于减少该并发症的发生率12。术后经常询问患肢的感觉,关心体贴患者

16、，将隐神经引起的相应支配区域感觉障碍与弹力绷带包扎过紧引起肢体缺血所造成的神经感觉障碍区别告知患者。一般不给予特殊处理，严重者可遵医嘱予以营养神经的药物30。局部给予理疗,同时应注意休息，患肢注意保暖，防止冻伤、烫伤，饮食上应注意营养，给予高蛋白、多维生素的食物。术后3-6个月内可自行消失。 皮下硬结 这是EVLT本身难免的31，与激光烧灼引起的组织损伤、无菌性炎症反应、局部淤血等有关。主要表现为术后早期患者在大隐静脉主干或小腿可触及有压痛的条索状肿块或硬结23。其原因主要多为皮下残存的静脉碎片，与部分血肿机化有一定关系。孙春亮等23认为可能与激光治疗、损伤静脉内膜、血栓形成或因患者特异性体质

17、、术后发生组织无菌性炎症反应较严重或术后早期剧烈活动、过早去除弹力支持等有关。术后应密切观察患肢皮肤颜色, 如局部肤色较深、轻微疼痛, 触诊多可发现皮下结节。应向患者解释此症状属正常反应，一般不需特殊处理。避免剧烈运动, 循序渐量增加活动促进恢复。如果疼痛明显、硬结不消失，亦可按摩硬结处、外涂扶他林软膏、湿敷硫酸镁或予以理疗, 约4个月后可软化或消失32。孙春亮等23对192例手术后7例出现硬结，给予热敷、局部用药后症状缓慢缓解。2.4 健康教育 出院后仍需穿弹力袜或用弹力绷带3-6个月，平时进行体育锻炼应循序渐进，间隔时间也不可太长，一般1-2次/天即可，具体时间可视疲劳程度及疲劳消除情况而

18、定。嘱患者避免站立过久，站立时,要经常踮起脚来,让脚后跟一起一落活动,或经常进行下蹲练习。上述动作都能引起小腿肌肉强烈收缩,减少静脉血液积聚。坐时双膝勿交叉过久,以免压迫、影响静脉回流。睡觉时将患肢抬高20-30度,以促进血液回流,减轻下肢静脉内压力33，34。教会患者预防下肢静脉血流淤滞的体操, 以促进下肢静脉血液回流, 防止下肢静脉淤血, 减轻患肢沉重、肿胀、疼痛等一系列症状。方法如下：全身放松,仰卧于床上,膝关节伸曲运动10次；足背带动踝关节, 做伸曲运动10次, 必要时可重复34。每晚睡觉前,要养成用热水洗脚的习惯,忌用冷水洗脚。用热水洗脚,能消除疲劳,有利睡眠,更能活血化淤,防止下肢

19、静脉淤血33。3.小结 随着医疗科学技术的发展,微创手术正逐步在临床外科的各个领域发展。静脉腔内激光治疗大隐静脉曲张正是血管外科领域的成功体现,可谓静脉曲张治疗的革新。因此，我们应结合静脉腔内激光这门新技术，了解其特点，加强与临床医师配合，认真做好术后护理工作，减少术后并发症的发生，从而提高护理质量、促进患者早日康复、尽快出院。参考文献1、熊云新.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2008.5.2、叶志东,刘鹏,王非,等.下肢静脉曲张微创治疗的思考与评价.中国实用外科杂志，2006，26（10）：755-756.3、BoneC.Tratamiento endoluminal de las va

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