医院二级综合医院评审医务科任务及自查自评表(有目录).doc

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1、医院二级综合医院评审医务科任务及自查自评表(有目录)医院二级综合医院评审医务科任务及自查自评表按照章节 分解到科 找准问题 提出方案1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 . 101.1.2.1主要承当常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗效劳。1 . 111.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。详见附件1 . 121.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。详见附件2 . 121.2.1.1坚持公

2、立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 . 131.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师标准化培训工作。 . 131.2.3.1将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。 . 131.2.4.1提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。. 141.2.5.1按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。 . 141.2.6.1从严控制公立医院特需效劳规模。 . 151.3.1.1将对口支援基层医疗机构以下简称基层医院工作纳入院长目

3、标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。 . 151.3.2.1根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 . 151.3.4.1根据?中华人民共和国统计法?与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 . 161.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承当本县域12.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。 . 232.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善

4、患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 . 232.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询效劳，帮助患者有效就诊。 . 232.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 . 242.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。 . 242.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 . 242.3.1.1急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南试行?的要求。. 252.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的根本理论、根底知识和根本

5、操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 . 252.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护士技术和技能要求. . 252.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上含主治医师主持与负责，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 . 262.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。 . 272.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。 . 272.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。. 272.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原那么上不超过72小时。. 282.3

6、.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊效劳流程与标准，各科室职责明确。 . 282.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文规定，能落实到位。4 . 282.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间22.7.1.1贯彻落实?医院投诉管理方法试行?，实行“首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。6 . 352.7.1.2妥善处理医疗纠纷。 . 352.7.2.1公布投诉管理部门、

7、地点、接待时间、联系方式以及投诉 ，建立健全投诉档案。 . 352.7.3.1根据患者和员工的投诉，持续改良医疗效劳。 . 362.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 . 362.8.5.1执行?无烟医疗机构标准试行?及?关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。 . 363.1.1.1对就诊患者施行唯一标识医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理。 . 373.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。7 . 373.1.3.1完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产

8、房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 . 373.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。 . 383.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 . 383.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。 . 383.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。 . 393.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 . 393.3.3.1有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。8 . 393.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 . 403.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值工程，建立“危急值管理制度与工作流程。 .

9、 403.6.2.1严格执行“危急值报告制度与流程。9 . 413.9.1.1有主动报告医疗平安不良事件的制度与工作流程。10 . 413.9.2.1有鼓励措施鼓励医务人员参加“医疗平安不良事件报告系统网上自愿报告活动。11 . 413.9.3.1定期分析医疗平安信息，利用信息资源改良医疗平安管理。 . 423.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 . 423.10.2.1主动邀请患者参与医疗平安活动。 . 424.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 . 434.1.1.2科主任是科室质量与平安

10、管理第一责任人，负责组织落实质量与平安管理及持续改良相关任务。 . 434.1.2.1有医院质量与平安管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 . 434.1.2.2医院质量与平安管理各组织能在质量与平安管理中发挥各自作用。 . 444.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗平安管理和持续改良方案，承当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 . 444.2.1.1有医疗质量管理和持续改良实施方案及相配套制度、考核准、考核方法、质量指标、持续改良措施。 . 454.2.1.2有医疗质量关

11、键环节、重点部门管理标准与措施。 . 454.2.2.1根据法律法规、规章标准以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 . 45 34.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 . 464.2.2.3有临床技术操作标准和临床诊疗指南。 . 464.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度，强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核。 . 464.2.4.1有医疗风险管理方案。 . 474.2.4.2落实患者平安目标。详见第三章相关条款 . 474.2.4.3开展防范医疗风险确保患者平安的相关知识、技能的教育与培训。 .

12、 474.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改良方法及质量管理常用技术工具，改良质量管理工作。 . 484.2.5.2各科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 . 484.2.6.1有全员质量与平安教育和培训。 . 484.2.7.1建立医疗质量控制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改良的目标与评价改良的效果提供依据。 . 494.3.1.1依据法律法规开展医疗技术效劳，与功能任务相适应。 . 494.3.1.2医学伦理委员会承当医疗技术伦理审核工作。可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格的医院，那么本项为“必选 . 494.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 . 504.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 . 504.3.3.2有新技术准入与风险管理。 . 504.3.4.1有临床科研工程中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 . 514.3.