退变性腰椎侧凸的冠状面失衡分型及对截骨矫形术式选择的意义.doc

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1、 上海市医学会骨科学术年台论文汇璃太会特邀报告 囝候骨综合征 蚓腔骨内雠条索状癞“目纵增生，口关壮觚仲活动过程中忙压难殴朴僻金屉体和胫骨平台雅乙烯村垫问 退变性腰椎侧凸的冠状面失衡分型及对截骨矫形术式选择的意义 邱勇王斌末锋柬泽章俞枥栈邦平孙旭马蕞蕞 南京托学医学院附属鼓辏医院脊柱外科南京 【摘要】目的探讨土变性膨帷侧凸碰失状面躯衡的分型及对截骨矫形术式选择的意义方法：统计自年月至晰年月朋问收治的迅变性腰椎侧凸患者例，均在我辩接受后路三维内固定截骨矫形术男 例女例。年龄岁平均岁。术前角。，平均 。术前根据赶位叠脊柱：证片砸状两甲衡将魁青分型：班垂线 偏距骶骨中垂线 ：型，偏向腰椎主弯凹侧 ：型

2、，偏向腰椎主弯凸侧。结果：奉组患者随访个月年平均个月。根据分型标准，型例 型例型倒。手术策略壬捌分掣避抨，喇 氆采单纯后路坝惟区凸侧八路截竹矫彤术，术后角 上海市医学会骨科学术年会论文汇编大会特邀报告 平均，矫正率平均为；型采用后路矫形，后路截骨水平在主弯远端，术后角平均，矫 正率平均为。两种截骨术后患者冠状面平衡均恢复良好，术后、三组与的平均距离分别为、和，随访时矫正无明显丧失。本组无死亡，无感染等并发症。结论：冠状面失衡分型系统基于退变性腰椎侧凸冠状面失衡情况而设定，以此分型有针对性的选择不同截骨矫形策 略可以使术后躯干平衡恢复更其预测性。 【关键词】退变性脊柱侧凸；截骨：冠状面平衡；矫形

3、 一 ， ， ， ， ， ， ： ： ， ， ， ： ， ； ， ； ， ： ， ， ， ， ， ， ： 仃 ， ： ； 退变性脊柱侧凸 是指既往无脊柱侧凸病史，在骨骼成熟后伴随着脊柱退行性改变而发生的原发性脊柱侧凸【。】。退变性脊柱侧凸好发于腰段和胸腰段，除引起患者外观不美观外，还可导致持续性腰痛、神经根性痛和间歇性跛行【，局部患者需手术治疗。文献中对手术指征、术式单纯减压还是融合固定、融合节段以及矢状面平衡进行了较多讨论，但较少提及躯干冠状面【“】。我们在临床中发现，对伴有明显冠状面躯干倾斜的退变性腰椎侧凸患者，单纯融合固定手术难以到达满意的矫形效果， 上海市医学会骨科学术年会论文汇编大会

4、特邀报告而通常需要截骨矫形恢复躯干平衡。为此，本研究回忆性分析对不嘈凸谧疵媸獾耐吮湫匝挡嗤乖擞貌煌毓鞘跏胶蟮牧菩蕴教止谧疵媸夥中投越毓墙眯问跏窖竦闹傅家庖濉柿嫌敕椒?一、临床资料 自年月至年月期间收治需手术矫形的退变性腰椎侧凸患者例，有完整临床资料且随访大于年者例，男例，女例。年龄岁，平均岁。冠状面术前角一，平均；腰椎矢状面前凸角。，平均负值表示腰椎后凸。所有患者术前均有严重的腰痛，站立、坐位及行走时明显，需非甾体类抗炎药物控制；例患者有下肢神经根性疼痛或感觉减退等神经受损病症，例之间存在一个与主弯相对的代偿性侧凸。 二、影像学评估 线检查包括拍摄站立位全长正侧位片、卧位左右侧屈曲位片冠状面和

5、卧位过伸过屈位片矢状面，以评估矢状面、冠状面以及整体的平衡情况；其中全长正侧位片中需测量的指标包括冠状面上角、顶椎位移、最大侧方移位和冠状面失代偿值：骶骨中垂线 ，与铅垂线 ，的距离，双肩高度差；矢状面上腰椎前凸角、矢状面上与椎体后上缘之间距离 ，正值表示前移，负值为后移的关系等。和用于评估中央椎管及侧隐窝是否狭窄以及各个椎间盘退变的情况。 术前根据站立位全脊柱正位片冠状面失衡情况将患者分型，分型依据与的距离：型，偏距 型，偏向腰椎主弯凹侧 ：型，偏向腰椎主弯凸侧 。 三、手术方法 所有患者均采用后路手术。对伴有腰椎管狭窄的患者行半椎板或全椎板切除减压例，以稳定椎作为融合远端椎，以旋转中立位椎

6、为融合近端椎，跨越后凸畸形区以及可能存在的原骨质疏松性骨折区。截骨的部位那么根据冠状面的失代偿方向而定。型和型采用后路项椎通常为凸侧入路的全脊椎截骨矫形术图，；型采用凹侧入路全脊椎截骨矫形术，但截骨水平在主弯远端通常为或椎间隙，图，如截骨术后残留较多的侧凸或者后凸畸形，那么在顶椎再进行凸侧入路的全脊椎截骨如同型和型患者。 在预计的固定椎上植入椎弓根螺钉或 ，仃，美国。本组均采用经椎弓根椎体截骨术，切除双侧椎板和整个稚弓根。用气动磨钻钻入椎体。产生一个可以允许髓核钳进出的隧道，以逐步切除椎体内松质骨，在闭合截骨面之前必须切除脊髓前方的椎体后壁。用骨刀对双侧椎体侧壁进行截骨，最后潜行修整上位椎板下

7、缘和下位椎板上缘，确认下位神经根近端起始部上方无残留椎弓根皮质，即可对截骨处进行加压合拢，造成截骨椎的压缩骨折，使截骨面闭合而到达对侧凸及后凸畸形的矫正。 置棒矫形后行自体骨后外侧融合。手术全程在神经电生理监测下完成。所有患者术后佩戴胸腰骶或腰骶支具个月。 四、评估与统计学方法 采用视觉模拟标尺 ，评分对患者术前、术后疼痛病症进行评定。结果采用统计软件 ，分析处理，术前术后冠状面角采用检验，术前术后冠状面平衡、双肩高度差、矢状面平衡、腰椎前凸采用 非参数统计，为差异有统计学意义。结果 本组患者固定节段：节段例，也节段例，旷节段例，旷节段例，旷节段例，节段例。其中例患者同时接受椎管减压术，减压范

8、围一 例，例，例。本组患者获得个月年随访，平均个月。 上海市医学会骨科学术年会论文汇编大会特邀报告 根据分型标准，本组患者中型例，型例，型例。术前、 组与的平均距离分别为 、 和 。型和型患者的术后角平均一，平均矫正率为。型患者的术后角平均，平均矫正率为。术后冠状面平衡均恢复良好，术后、型与的距离分别为 ，和 。整体矢状面平衡均获满意重建，由术前前移变化为术后后移，术后腰椎矢状面前凸角，平均表。平均手术时间 ，术中失血“。例患者腰背疼痛明显缓解，椎管减压患者下肢神经源性间歇性跛行或下肢痛病症缓解，评分由术前的分降至术后的分表。 本组患者并发症：术中硬膜撕裂例，术中修补后术后无脑脊液漏发生；术后

9、短暂下肢麻木例，术后周完全缓解；例截骨侧下肢不全瘫，个月后逐渐恢复。术后假关节例，顶端内固定拔出例例翻修上延内固定，另例取出内固定。本组无死亡，无感染发生。随访中主弯角矫形丧失较小平均，冠状面平衡和矢状面平衡以及评分结果差异均无统计学意义。 表 退变性腰椎侧九患者术前、术后以及随访评价 与术前比拟差异有统计学意义讨论 一、退变性腰椎侧凸躯干失平衡的临床评估 退变性腰椎侧凸主要见于岁以上的中老年【】，表现为广泛的腰椎间盘退行性改变、小关节增生、黄韧带肥厚和腰椎侧凸，甚至伴有旋转半脱位和脊柱失平衡。目前多数研究认为其发病源自腰椎间盘和双侧关节突关节的严重退变【。一旦腰椎椎体间稳定性受破坏，腰椎间盘

10、和关节突关节的不对称性退变可引起局部的力学负荷不均匀，这种力学负荷不均匀导致局部侧凸、腰椎前凸减少或后凸畸形的发生，而这种畸形的存在又继续影响腰椎间盘和关节突关节的不对称性退变，继而加重力学负荷分布不均匀，从而在退变、力学负荷不均和脊柱畸形之间形成恶性循环。此外，椎体间不稳定性的进一步加重可引起旋转半脱位和腰椎滑移。 在退变性腰椎侧凸患者中，脊柱失平衡较为常见。由于腰椎的严重退变、顶椎区椎体的楔形变加重，退变性腰椎侧凸畸形容易出现失代偿，从而出现脊柱失平衡，不仅表现为矢状面失平衡还表现为冠状面失平衡。目前多数研究关注退变性腰椎侧凸患者的矢状面失平衡，发现矢状面失平衡主要表现为躯干前倾伴有腰椎前

11、凸减小甚至消失【】。等【】提出成人脊柱侧凸假设绝对值 那么考虑为矢状面失平衡。等】发现矢状面失平衡明显者需行截骨矫形手术以到达莺建矢状面平衡。本组患者术前平均为，术前平均腰椎前凸为，经过截骨矫形术后均得到满意重建。而退变性腰椎侧凸的冠状面平 上海市医学会骨科学术年会论文汇编大会特邀报告衡的重建目前鲜有研究重点关注。冠状面平衡不仅与患者的外观密切关联，而且基于发病机制与侧凸本身的进展、神经根性疼痛以及跛行步态的发生、开展密切相关【，】。冠状面平衡的评估主要依赖于与之间的距离，这个距离的绝对值越小提示平衡越好。参照纠提出的成人脊柱侧凸冠状面平衡分类标准，冠状面上与之间的距离超过即认为失平衡。本组患

12、者术前冠状面平衡均值为 ，其中例患者型和型与之间的距离，存在明显的冠状面失平衡。这些结果提示退变性腰椎侧凸患者中冠状面失衡很普遍。根据冠状面失代偿的方向，我们首次提出躯干倾斜既可为凸侧倾斜，又可为凹侧倾斜，并且对冠状面的截骨矫形有一定的参考价值。本组采用椎弓根螺钉内固定融合加截骨矫形手术。术前明显的失平衡得到满意的矫正。 二、退变性腰椎侧凸的分型 目前退变性脊柱侧凸尚缺乏统一公认的分型标准，主要有分犁系统【 、分犁以及分型【 ，但各自的分型一致性以及分型的临床指导价值还没得到广泛验证。目前影响较大的是等提出的成人脊柱侧凸分型系纠】，该分型借鉴了青少年特发性脊柱侧凸的和分型，将成人侧凸分为个亚型

13、，再考虑三个修正因素：矢状面平衡、腰椎退变及躯干整体平衡。该分型提出的初衷是便于不同中心之间对某一类似的侧凸类型进行手术方法和疗效的比拟，但我们发现由于退变性腰椎侧凸临床表型的复杂性，该分型系统对手术策略选择的指导意义不大。 以往退变性脊柱侧凸矫形主要关注矢状面平衡的恢复，强调腰椎正常前凸的恢复、与胸椎后凸保持平衡以及矢状面线的平衡，这种平衡的恢复主要通过顶椎区多节段“形或经椎弓根椎体截骨来获得引，通过顶椎区压缩抱紧一般可以恢复腰椎前凸同时可以局部矫正侧凸畸形和恢复冠状面的平衡，这种截骨矫形方法对术前躯干向主弯凹侧倾斜的患者较为有效，但如术前躯干倾斜向主弯的凸侧，那么无法满意地使躯干回复至骨盆

14、中央。特别是当远端腰弯较为僵硬时，术中强行矫正躯干的倾斜，可导致截骨处的脱位。本组例患者术前均有严重冠状面失平衡，但躯干倾斜的方向并不一致，其中例躯干偏向腰椎主弯的凹侧，此时顶椎区的截骨可在纠正后凸畸形的同时，把躯干重建平衡至骨盆中央，而对于例偏向侧凸主弯的患者，如果采用传统的凸侧截骨抱紧压缩来矫正这类躯干偏向凸侧的患者，就可导致术前躯干进一步向凸侧倾斜而加重冠状面的失代偿，而且在截骨后行躯干再平衡矫形时可导致椎管连续性的中断甚至出现术中脱位。鉴于以往退变性脊柱侧凸分型对冠状面平衡关注较少，我们首次提出根据冠状面平衡状况将退变性腰椎侧凸分为个亚型，对于躯干向凸侧倾斜的患者，我们尝试在侧凸顶椎的

15、远端凹侧做截骨松解，通过凹侧远端的加压首先恢复躯干平衡，再根据侧凸僵硬程度决定是否做顶椎区截骨矫形。运用这一新的冠状面分型系统指导本组患者截骨矫形手术后获得了良好的三维平衡：、三型患者术前与的平均距离分别为 ， 和 ，术后那么分别为 ， 和 ；型和型患者侧凸矫正率平均为，型侧凸矫正率平均为：矢状位上腰椎前凸得到重建，从术前平均前凸角增加到术后平均。 三、退变性腰椎侧凸的外科治疗 大量临床研究说明，退变性腰椎侧凸手术治疗的矫正率较青少年脊柱侧凸低，而且手术风险和并发症的发生率要高得多【。鉴于此，退变性腰椎侧凸的手术不应以矫正畸形为主要目的，而是应重建脊柱的平衡和终止侧凸的进展，如严格把握手术治疗

16、的指征。成人脊柱侧弯需手术治疗的仅占全部病例的【引。概括来说：退变性腰椎侧凸手术适应证主要为疼痛，畸形进展，功能障碍以及畸形对患者心理的影响。退变性腰椎侧凸的手术指征为：进行性加重的侧弯：疼痛；冠状面和矢状面平衡的失代偿；出现严重的功能障碍：出现椎管狭窄等并发症。本组患者术前均有不可控制的腰背部或下肢疼痛，例患者有严重的冠状面失平衡，例患者均有不同程度的神经源性间歇性跛行或下肢神经根刺激病症分别为和。 对于严重退变、躯干失衡以及有神经损害的退变性腰椎侧凸，后路矫形内固定加椎管减压术可有效的 上海市医学会骨科学术年会论文汇编大会特邀报告 矫正畸形和缓解病症，躯干倾斜明显的还需截骨矫形。等对一组退

17、变性腰椎侧凸患者的治疗结果 显示疼痛缓解率达，作者对一组例患者的随诊说明，采用评分术前患者疼痛平均为 分，术后降至分。回忆了一组例矫形内固定患者的治疗结果，的患者取得了满意的 疗效，说明矫正脊柱畸形可有效缓解疼痛。等对例患者随访个月，通过内固定矫形，侧 凸矫正到达，腰椎前凸由术前恢复到，术后病症缓解明显。 当腰椎退变引起躯干失衡或椎管狭窄时往往产生疼痛，然而，它们疼痛的性质并不相同，躯干失衡导 致的往往是肌源性疼痛，椎管狭窄通常导致的是神经根疼痛。肌源性疼痛常出现在侧弯的凸侧，晨起时消 失，日间逐渐加重，剧烈活动后疼痛明显，休息后可以缓解，并且随着椎间盘和小关节的退变，疼痛才逐 渐转移到凹侧。

18、根据本研究结果，肌源性疼痛主要由于脊柱畸形冠状面和矢状面失平衡导致，此类患者术 中必须重建患者的冠状面和矢状面平衡，改变脊柱的应力分布，才有助于缓解背部疼痛，因此术前躯干平 衡的评估尤为重要。此类患者均有明显的腰椎前凸减少或腰椎后凸本组患者术前腰椎矢状面前凸 角，平均，因此术中腰椎矢状面前凸恢复成为必需；对于本研究中型患者，如果后凸 顼椎与侧凸顶椎一致且矢状面前倾失衡较多的患者，应再在项椎区截骨以恢复矢状面总体平衡。我侨衔?局部成人脊柱侧凸的术后腰痛缓解不佳可能系冠状面平衡恢复不佳所致，本组患者采用此种分型和矫形策 略，术后矢状面及冠状面平衡均获得良好恢复，术后及随访疼痛缓解明显。根性疼痛多数

19、是由于腰椎退变， 旋转半脱位造成椎间孔狭窄而引起。当出现下肢放射性痛时，判断神经根受压确实切部位尤为重要。腰 椎侧弯患者，侧弯顶椎区由于关节突或椎弓根相互靠近，这一部位常常是神经根最易受损处，而且大局部 是位于凹侧或顶椎正下方。同时这种根性损害也可能出现在腰椎主弯下的腰骶部次弯的顶椎处，此时需要 临床检查和影像学结合判断。本组例患者接受椎管或神经根减压手术，术后评分均较术前有明显改善。 【参考文献】 ，： ， ， ：，一， ，： 生 ， ， ， 洌澹纾澹睿澹颍幔簦椋觯? ，：禾 ， ， ： ， ， ， ，： ， ， ： ： ， ， ： 史亚民如何掌握退变性脊柱侧凸的手术适应证？中国脊柱脊髓杂志

20、，： ， ，： ， ， ，： ， ， ， ：吼 ， ， ， ： ， ： 皿 ： ，：抡 ， ， ： 上海市医学会骨科学术年会论文汇编大会特邀报告 ，： ， ， ：邱勇成人脊柱侧凸的手术适应证选择中国脊柱脊髓杂志，： ， ， ： ，：邱贵兴，仉建国，王以朋，等特发性脊柱侧凸的协和分型系统中华骨科杂志，： ， ， ： ， ， ，： ， ， ： 足踝部人工关节置换 王正义 北京中医药大学第三医院 足踝部人工关节置换包括：人工踝关节置换，人工跖趾关节置换，人工趾间关节置换。一、人工踝关节置换 年月北京积水潭医院第一例，至今全国总数不到例。超过例的医院有积水潭医院、宁波第一医院。至今无长期随访文献。 、

21、人工踩关节的开展史年 球窝关节，不稳定，无法行走而淘汰。年研制假体，使用骨水泥，年的失败率，后被淘汰。年 研制成功假体，三件套。被称为第三代产品，应用至今。三代产品还有其他的型号，如，假体等。 、踩关节置换适应症。类风湿性关节炎踝关节疼痛、残留功能极差者；踝关节创伤性或骨性关节炎伴有显著疼痛：距骨骨质尚好，踝关节周围韧带稳定性完好者：内外翻畸形小于者 后足畸形可以矫正者。 、踝关节置换绝对禁忌症距骨缺血性坏死；关节炎；神经元性疾病导致足部感觉丧失；小腿的肌肉功能丧失；退行性骨关节炎造成骨质严重丧失或踝关节侧副韧带缺损导致的踝关节不稳：胫距关节畸形超过；病人对术后康复没有信心；不能配合术后康复训练者。 、手术操作，一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。病人取仰卧位，大腿中部使用气囊止血带。患侧臀部垫高，有利于踝关节持续处于轻度内旋位。取踝关节前内纵行弧形路径进入，皮肤切口自踝上经踝关节中点延向第一跖骨，切开皮肤皮下组织与深筋膜、小腿伸肌支持带后，显露并向两侧牵开胫前肌腱与拇长伸肌腱，即可显露踝关节。安放固定导向器，使力线对位杆在前后和侧位上与胫骨长轴平行。继 .