全胃肠外静脉营养治疗重症急性胰腺炎的护理.doc

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1、全胃肠外静脉营养治疗重症急性胰腺炎的护理DBL9.9umol/1,A,AST在正常范围,血白细胞,红细胞,血小板及凝血四项无异常.于入院第2,3天先后两次输注冷沉淀治疗,每次输注前10mg地塞米松预防出现各种反响.抗炎,止血等对症治疗,右臀部肿胀消失,右下肢活动恢复正常.住院48d时患者无明显诱因出现咽部不适,低热及全身酸痛等病症,伴恶心,食欲减退,无呕吐,腹泻,予以抗感染及对症治疗5d,血常规:白细胞2.9x109/1,红细胞5.06x10,血小板105xl09/1,便潜血阴性,肝功能检查:ALT5954iu/l,AST5244iu/l,TBL108.6umol/1,DBL56.1umol/

2、1,ALB41s/1;PT18.7s,3319.3s,APTY42.4s,FIB237.4mg/dl.腹部超声肝胆脾胰肾未发现明显异常.乙肝血清学标志物:HBsAg,抗一HBe,抗一HBc阳性,不除外重型肝炎遂转我科.入我科时皮肤巩膜中度黄染,注射部位可见约2x3cm大小的瘀斑,右上腹部疼痛,肝区叩痛阳性,莫菲氏征阴性,移动性浊音阴性.经护肝,退黄,积极给予支链氨基酸等对症治疗2d,患者腹痛消失,乏力,纳差无改善,相继出现频发呃逆,视物模糊,烦躁等肝性脑病的前驱病症,化验HBVDNA4.88x107ml,丙肝抗体,戊肝抗体及丁肝抗体均阴性.诊断隐匿性HBV感染,慢加急重型肝炎,肝性脑病.因我院

3、各项治疗条件所限,患者转入上级医院就治.2讨论成人HBV感染后,血清可先后出现HBV标志物,即HBsAg,HbeAg,抗HBe,抗HBs,抗HBc等抗原抗体系统,HBVDNA.是否引起发病,与病毒侵入的数量,机体免疫力有关.乙肝病毒侵入人体后,仅诱导机体产生特异性免疫应答,而不引起或引起轻微的组织损伤,而不表现出任何临床病症,甚至生化的改变,只能通过免疫学检查能发现,多表现为隐性感染.绝大多数在隐l生感染过程结束后,获得不同程度的特异性免疫,病毒被去除,抗HBs阳性或阴性;少数人可转变为病原携带状态,乙肝五项抗原或抗体可在血清中出现,只是表现方式各异,持续存在于机体内,当受到某些诱因后,病毒可

4、再度激活,大量复制,引起免疫应答,导致肝脏损伤,表现出明显的肝炎临床病症及生化改变.如果免疫过度,从而导致严重肝损害,甚至急性肝衰竭.而隐匿性HBV感染是指血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性,可有血清抗一HBs,抗一HBe和(或)抗一HBc阳性.可表现为无病症携带者,其临床病症表现缺如,如果诱因出现,体内病毒可大量复制,激活体内的免疫功能,HBsAg阳转,可以出现急性重型肝炎的表现,易被误诊为急性重肝炎诊断.本病例就是一种HBV隐匿性感染,何时感染无法查出.从患者既往2a来3次住院病历中发现,其中因血友病住院2次,其中第1次肝功能存在轻度损害,表现为转氨酶轻度升高(AL

5、T,AST分别为68,72IU/L),在本次住院时为表现为轻度黄疸(TBL35.3umol/1,DBL9.9umolfl,在本次住院前20d因皮下囊肿切除1次,术前化验肝功能表现为隐性黄疸(TBL32.3umol/1,DBL10.6umol/1),3次住院期间HbsAg均为阴性,未行其他血清学检查及HBVDNA阳性,说明已经存在隐匿性肝损害,只是临床病症不明显,血清HBsAg阴性,表现为隐性感染,此时病毒处于低水平复制状态,未引起临床医师的注意,未能进一步检查而及时诊断.本次血清HBsAg阴性,患者因血友病在使用血制品后,在感染后缺乏8周时出现HBsAg,抗一HBe,抗一HBc阳性,HBVDN

6、A阳性,造成了急性感染的假像,从而误诊断易输血后感染乙肝.而发生肝功能严重损害前5d前曾出现过呼吸道感染,正说明了患者感染后诱发乙肝病毒大量复制,激活免疫功能,导致超强变态反响,引起出现严重肝损害时,表现出急性重型肝炎的病症及体征,查出乙肝五项中HBsAg,抗一HBe,抗一HBc阳性,HBVDNA阳性.诊断为慢加急重型肝炎.参考文献:【1】高志良.病毒性肝炎.见:杨绍基,任红,主编传染病学【M.第7版.北京:人民卫生出版社,2021,2351.【2】陈常云,武坚锐,朱新宇,等.隐匿性乙型肝炎病毒感染【J.中华肝脏病杂志,2005,13(11).【3】杨之涛,张欣欣.隐匿性乙型肝炎病毒感染的临床

7、意义fJ1l国外医学(流行病学.传染病学分册),2003,30(5).4唐茁芯,陈建杰.隐匿性乙型肝炎病毒(HBV)感染fJ】胃肠病学和肝病学杂志,2004,13(2).编辑,贺丽全胃肠外静脉营养治疗重症急性胰腺炎的护理孟辉(山东省I1盏沭县南古镇卫生院,山东临沭276714)摘要:目的探讨重症急性胰腺炎实施全胃肠外营养支持的护理.方法对患者进行治疗观察及精?,hZ护理.结果患者度过危险期,取得较好效果.结论重症胰腺炎早期全胃肠外静脉营养护理方便平安.有助于患者治疗.关键词:全胃肠外静脉营养;重症急性胰腺炎;护理急性胰腺炎(severeacutepanereatitis,SAP)是急性全身性消

8、耗性危重病症,常常继发于胆道疾病及暴饮暴食后,引起Oddis括约肌痉挛,使胰液排出受阻和逆流,造成胰腺组织受损,常常伴有胃肠道功能紊乱及高分解代谢状态,是一种常见的伴有自身消化过程的极为凶险的急腹症全胃肠外静脉营养(totalparenteralnutrition,TPN),即经静脉输注氨基酸,脂肪乳和葡萄糖等营养素,被认为是近代外科的重大进展之一.消化道疾病或危重患者常存在营养不良和水,电解质紊乱,TPN能改善患者的营养状态,纠正水,电解质紊乱,改善危重患者的全身状况,缓解分解代谢,促进胃肠功能的恢复.对于重症急性胰腺炎患者作用在于胃肠衰竭和病情严重时能维持机体必需的营养,促使消化道及其腺体

9、处于休息状态,以阻断因胰腺外分泌增加而造成病情恶化的病理过程.1TPN支持方案收稿日期:2021-0411霸1.1TPN液组成医生根据患者的病情需要,算出患者每日所需的热量.在我院配置中心严格无菌操作下,将脂肪乳,氨基酸,各种维生素,微量元素,电解质,水等营养物质按一定的比例配成患者当13的营养液.1.2正确配置TPN液为获得相溶性稳定的TPN液,配制时应先将电解质,微量元素及水溶性维生素参加氨基酸中,磷酸盐参加另一瓶氨基酸中,胰岛素参加葡萄糖中,脂溶性维生素参加脂肪乳中,然后在3L袋中按顺序参加葡萄糖液,配制参加含有添加物的氨基酸,检查无沉淀,无变色,最后将脂肪乳剂缓缓混入3L袋中混合摇匀,

10、排尽袋内空气,再次查对后在3L袋上注明床号,姓名,日期,配方后备用.2护理体会2.1深静脉穿刺置管及导管护理全胃肠外营养支持的途径有周围静脉和外周静脉,由于此溶液浓度较高,周围静脉长期使用,会有静脉炎的危险.而中心静脉有管径粗,血流速度快,输入的液体很快被血液稀释,不受输入浓度与pH值的限制,不引起对血管壁的刺激等优点l.我们采用中心静脉输注,常选用颈外静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉作穿刺置管.每日消毒换敷料,保持导管人口处皮肤枯燥,观察局部有无红肿,渗出,贴胶布处有无皮疹.以安尔碘棉签由内向外环形消毒穿刺点及周围皮肤,消毒直径为8cm,并沿置管由近心端向远心端消毒,最后用透明敷贴以穿刺点

11、为中心,无张力固定置管,防止置管脱出.注意与皮肤严密相接,不留空隙.假设透明敷贴出现潮湿或卷边时应及时更换.肝素帽应23天更换一次,如肝素帽沾有血迹或污渍时,应及时更换.每次在输注营养液前,用生理盐水lOml脉冲式冲管,输注营养液后用生理盐水10ml正压式封管,并用u型固定延长管,肝素帽位置应高于穿刺点,延长管同血管走向平行.保持输液系统通畅,每小时巡回输液通畅情况,防止导管打折,扭曲,受压,滤过器阻塞,导管内径附着纤维蛋白膜,血栓等.输入不畅时,用无菌注射器回抽回血.假设回血可见,但用生理盐水试注入时有阻力,那么是血栓所致,不要勉强注入,防止血栓性静脉炎发生.对置管时间长,穿刺点周围皮肤发红

12、,有分泌物,或患者不明原因发热者,应警惕有感染的可能,护理人员应及时汇报医生.遵医嘱立即拔除导管,并将导管尖端剪下做细菌培养,以作为治疗护理参考依据.在患者输注营养液过程中,严禁在中心静脉置管处采血及输血.2.2心理护理全胃肠外营养多需从中心静脉输入,再加上SAP病情重,变化快,患者会感到紧张,焦虑,作为护理人员应做好患者的解释工作,让患者意识到全胃肠外营养对治疗疾病的重要性.最终使患者发挥主观能动性,配合治疗与护理.2_3输注营养液的观察护理全胃肠外营养液含葡萄糖较高,为防止血糖突然变化可能产生的反响,开始输注速度应缓慢,观察患者无不良反响再增加滴数.一般滴速控制在3040滴.在输注将要结束

13、时,应逐渐减慢滴速,缓慢停止输液,以防快速停止输液后血糖迅速降低,而血中胰岛素未明显下降造成低血糖,致患者出现头晕,脉速,皮肤湿冷等病症.输注脂肪乳剂虽然少见过敏反响,但偶可产生急性反响,如寒战,呼吸急促,心率增快,胸部压迫感,体温高达40C.2.4严密监测患者血,尿等生化指标,维持酸碱平衡由于SAP患者的胰腺细胞受损,导致糖代谢紊乱.在患者全胃肠外营养治疗过程中,常常会引起患者高血糖症,所以每天监测患者血糖12次,使血糖控制在5.68.4mmol/L,待患者适应后可改为每周监测2次.在全胃肠外营养治疗过程中,氮平衡的监测尤为重要,因为氮平衡可动态地反映蛋白质和能量的平衡21,故需准确无误留取

14、24h尿液,测定24h尿素氮值,通过对氮平衡的监测,计算出需配制全胃肠外营养液中的氨基酸含量,使机体尽可能到达正氮平衡.3总结SAP患者处于高分解代谢状态,假设无有效的营养支持,必将导致负氮平衡及低蛋白血症.早期有效的全胃肠外营养支持,可以使胰腺较长时间处于休息状态,抑制胰腺分泌,减轻对胰腺的刺激,从而减轻胰腺的负担,有利于胰腺的恢复,从而降低死亡率,使患者有效度过危险期.在全胃肠外静脉营养治疗过程中,无菌配置静脉营养液,正确管理深静脉导管,密切监测血糖,严格控制输液滴速,有效控制导管源性感染,可以促进患者早日康复.参考文献:1】杨雪华,戴亚克,朱燕英.经外周静脉至中心静脉置管的优势【J1.广

15、东医学,2005,26(1):132133.2黎介寿.临床肠外及肠内营养支持M.北京:人民军医出版社,2001:78.编辑,杨倩急性胰腺炎的病因分析牵葵荃(广西来宾市人民医院内一科,广西来宾546100)摘要:随着我国改革开放的深入开展,尤其是经济改革,人民的生活水平有了巨大的变化,急性胰腺(acutepancreatitis,AP)是常见的急腹症之一,系由于多种原因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反响,可伴有其他器官功能改变.在不同的病理阶段,可不同程度地涉及邻近组织和其他脏器系统关键词:急性胰腺炎:病因;分析1引言急性胰腺炎的病因很多,在我国多为胆道疾病所致,常见的病因有胆石症,酗酒

16、,高脂血症,特性.比拟罕见的有代谢性疾病;手术后;药物;乳头及周围疾病;自身免疫性疾病;感染和ERCP后,胰腺分裂,创伤,一抗胰蛋白酶缺乏症,遗传性胰腺炎,金属中毒,肾衰竭终末期,妊娠等.2简介急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化,水肿,出血甚至坏死的炎症反响.临床以急性上腹痛,恶心,呕吐,发热和血胰酶增高等为特点.病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎.少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染,腹膜炎和休克等多种并发症,病死率高,称为重症急性胰腺炎.由于急性胰腺炎对生理扰乱大,而且对各重要脏器损害明显,故死亡率甚高

17、.有时可引起骤然死亡.重型胰腺炎死亡率为20%,有并发症者可高达50%.3分类收稿日期:2021-0420临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种.这种分类法固然可以说明其病理状况,但胰腺炎的病情开展不是静止的,随着胰管的梗阻程度,以及胰腺间质血管(动,静脉及淋巴管)的改变,其病理变化是在动态开展着.因此,以急性轻型胰腺炎和重型胰腺炎分类的方法,较适合于临床的应用.重型胰腺炎(如出血坏死型)临床医生往往十分重视,但轻型胰腺炎(如水肿型)亦不能无视,它可以开展为重型胰腺炎.4病因状况4.1胆道疾病引起胆道疾病为我国最常见的病因,占50%80%.据统计约2/3的人群中胆总管和胰管共同集合于乏特壶腹,集合后进人十二指肠,胆管炎症,结石,寄生虫,水肿,痉挛等病变使壶腹部发生梗阻,加之胆囊收缩,胆管内压力升高,胆汁通过共同通道反流人胰管,激活胰酶原,导致胰腺自身消化而引起胰腺炎.此外胆石,胆道感染等疾病尚可造成oddi括约肌功能障碍,引起十二指肠液反流入胰管,激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎.4.2酒精酒精性胰腺炎可以是急性,但大多数为慢性.无病症的酒精性胰腺炎在欧洲多在长期饮酒后才会发生.急性胰腺炎的发生与