转配送申请表及承诺书等 - 广东海虹药通电子商务有限公司.doc

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1、 配送企业根本情况配送企业采购序号： 配送企业名称： 配送企业所在地： 配送企业联系 ： 配送企业 ： 配送企业通信地址： 配送企业邮政编码： 配送企业 配送企业电子信箱： 配送企业开户名称： 配送企业开户银行： 配送企业开户账号： 配送企业所授权的代表人姓名： 代表人联系 : ： 配送企业负责人姓名： 企业负责人联系 : ： 注：为保证医疗机构相关业务联系渠道保持通畅，请认真填写以上内容。 2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购配送承诺书供给商自行配送的采购文号：MMHCCG-2021我单位 供给商名称是合法注册的 医用耗材或检验试剂生产/经营企业。现在此承诺：凡我单位参加

2、本次医用耗材及检验试剂集中采购所申报的产品承当配送工作。一旦成交，由我单位自行承当对本次集中采购采购人的配送和结算工作。我方保证成交后，严格按照?2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购文件?及采购人的要求，及时供货并提供全面、完善的效劳。本承诺书有效期限为：2021年2月1日至本次采购周期结束。成交确认合同规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。假设成交确认合同规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。特此承诺。供给商名称盖章： 联系 ： 法定代表人签字： 日期： 年 月 日 2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购配送承诺书供给商委托其它经营企

3、业配送的(采购文号：MMHCCG-2021)我单位 (配送企业名称)是合法注册的 医用耗材或检验试剂经营企业。现在此承诺对 (供给商名称)在本次集中采购所中选的目录大类产品名称 产品承当配送工作。我单位与该生产企业具体的产品配送事宜，由双方另行订立协议确定，与采购单位无关。我方保证成交后，严格按照?2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购文件?及采购人的要求，及时供货并提供全面、完善的效劳。本承诺书有效期限为：2021年2月1日至本次采购周期结束。成交确认合同规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。假设交易合同规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。特此承诺。供

4、给商名称盖章： 配送企业名称(盖章): 联系 ： 配送商法定代表人(签字): 日 期： 年 月 日2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购转配送企业申请表采购文号：MMHCCG-2021申请单位名称(盖章)指中标企业原配送企业名称盖章更换原因更换后配送企业名称盖章配送品种大类请按照成交品种类别转配送，例：“第十一大类：护理类耗材检验试剂、“第十九大类：消毒类产品的所有成交品种详见：转配送品种表。配送区域医疗机构注：本表一式三份，供给商、配送企业、招标代理机构各一份。填表人： 办公 ： ： 日期： 年 月 日2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购法定代表人授权委

5、托书本授权书声明： 注册于 公司地址的 公司公司名称 法定代表人姓名、职务代表本公司授权 被授权人的姓名、职务为本公司的合法代理人，负责在2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购活动中提交申报文件、领取申报登录密码、确认申报相关信息、参与竞价、签订医用耗材及检验试剂成交确认合同及执行和完成合同、售后效劳等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字盖章： 被授权人签字盖章： 被授权人 号码： 见证人签字盖章： 见证人职务： 见证人单位名称： 见证人地址： 被授权人

6、居民身份证复印件粘贴处 法定代表人授权人 居民身份证复印件粘贴处请在骑缝处加盖供给商公章2021年广东省茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购密码领取委托函尚无交易平台帐号密码的企业需递交采购文号：MMHCCG-2021致：广东海虹药通电子商务 我单位 生产/经营企业名称现委托本单位员工 被授权人的姓名、职务、身份证号码领取2021年茂名市医疗机构医用耗材及检验试剂集中采购网上操作的用户名与密码。鉴于密码的重要性，我单位承诺因密码泄漏、修改或操作失误造成的后果，我单位自愿负全部责任。本委托书于 年 月 日签字生效，特此声明。附：被授权领取人身份证复印件领取时需核对身份证原件被授权人居民身份证复印件粘贴处加盖单位骑缝公章供 应 商签章： 供 应 商 序 号： 被授权人签字： 联系 ： 手 机： 日期： 年 月 日