10外科护理案例分析报告(上)).doc

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1、深圳职业技术学院?外科护理?案例分析报告专业 _护理_ 班级_10口腔护理_姓名 _陈诗韵_ 学号_10131040_?外科护理?案例分析须知一、?外科护理?案例分析目的外科护理是一门实践性很强的理论课程。外科护理理论知识来自临床实践，来自对患者的客观观察和经验积累。这些理论知识也必须要用于实践，如1临床病情观察：对病情的定位-护理诊断；预测病情的开展-护理评估；预见观察的内容并实施观察-护理方案、护理实施。如2治疗配合：不仅知道做什么、怎么做，还需要解释为什么要做这些和为什么这么做，而解释那么需要理论知识的应用。外科护理案例分析的目的，即通过案例模拟临床患者的现实情景，同学们通过对案例的分析

2、，把获得的外科护理的理论知识，得以验证和稳固，进而学会发现病人问题和解决病人问题的思维模式。在分析过程中培养大家临床观察的思维习惯和独立思考的能力，并逐步培养大家对护理临床实践的严肃态度和实事求是的作风。二、?外科护理?案例分析及表格填写要求1.仔细阅读案例，结合案例，复习有关理论，做到对案例的充分理解。2.独立完成表格填写。 3. 表格填写时文字简练、通顺、整洁、同学间可相互讨论和争辩。4. 按时交教师评阅。案例分析一 案例 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹

3、部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：T37.6，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛、反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，急诊室医生诊断为：胃穿孔、急性腹膜炎收入院 要求一 该案例中有哪些记号/ 缩写词/术语/临床表现是你不明白的？请通过讨论或询问老师弄明白并填写入表格一中。表1记号/ 缩写词/术语 /临床表现之涵义/定义T37.6因为胃穿孔、急性腹膜炎，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。【观察其变化对判断预后有重要意义】P104次/分脉率偏高，因为发热所以心动过速。R24次/分因为发热所以呼吸过速【是临床诊断中

4、的一项重要的诊断依据】 要求二 请描述腹膜炎的疾病过程；根据腹膜炎的疾病过程和病例中的资料，对该病人现有的病情进行定位。表2疾病过程腹膜炎的疾病：一、细菌等刺激腹膜、肠壁、腹腔神经出现毒素吸收周围血管先收缩后舒张休克炎性渗出纤维蛋白增多细胞外液减少1ADH增加尿量减少代谢性酸中毒2尿量减少代谢性酸中毒3心排量减少1.休克 2. 组织缺氧代谢性酸中毒肠麻痹肠内积液、呕吐1细胞外液减少【同上123】2呼吸功能下降组织缺氧代谢性酸中毒二、晚期：肠壁破坏炎症愈合肠粘连粘连性肠梗阻该病人现有的病情定位：定位：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)明码与暗码：腹痛特点由局部转移为全腹痛弥漫性，腹膜神经受刺激伴

5、恶心、呕吐胃内容物数次肠道神经反射性/肠道内容物堆积 要求三 请预测该病人进一步可能会发生的病情变化？相应的临床表现是什么？表3可能出现的病情变化及相应临床表现可能出现的病情变化：由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少。此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者会有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已涉及膈肌。相应临床表现：休克血压降低少尿或无尿口渴腹胀 要求四 按照你所判断出该病人现存的病情，应该给予哪些

6、护理措施？表4护理措施非手术治疗1体位：无休克半卧位 减轻疼痛/促进回流2饮食：嘱禁食、营养支持-肠外途径补、加强口腔卫生 3胃肠减压的处理4补液：建立静脉通路，接换瓶、补液原那么、补液观察5诊断明确可进行镇静、止痛、吸氧综合评价： 教师的附加反应：案例分析二 脾破裂病人的护理 案例 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6,P110次/分，Bp

7、90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音()，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90109/L。急诊医生初诊为：1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折。收入病房。 要求一 该案例中有哪些记号/ 缩写词/术语/临床表现是你不明白的？请通过讨论或询问老师弄明白并填写入表格一中。表1记号/ 缩写词/术语 /临床表现之涵义/定义T37.6因为脾破裂，所以导致机体体温正常调节机能发生障碍而发生变化，低热。【观察其变化对判断预后有重要意义】P110次/分脉率偏高，因为发热所以

8、心动过速。WBC 90109/L白细胞计数增多。Hb 82g/L血红蛋白减少，提示有内出血。 要求二 请描述脾破裂的疾病过程；根据脾破裂的疾病过程和病例中的资料，对该病人现有的病情进行定位。表2疾病过程脾破裂导致：有效循环血量锐减微循环障碍1肺功能障碍、肾功能障碍组织缺氧【H+】1酸中毒 2微循环障碍21.肺功能障碍、肾功能障碍 2. 脑功能障碍 3. 凝血功能障碍该病人现有的病情定位：定位：1.脾破裂，腹腔内出血2.肋骨骨折诊断依据 1.左季肋部外伤史2.胸片证实肋骨骨折3.腹痛普及全腹，伴有失血病症4.腹腔内出血之体征 要求三 请预测该病人进一步可能会发生的病情变化？相应的临床表现是什么？

9、表3可能出现的病情变化及相应临床表现可能出现的病情变化：不完全破裂一旦转为完全性破裂。急性病症将迅速出现。病情也将迅速恶化。 完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激病症。出血缓慢而量亦不多者。腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者。可引起弥漫性腹痛。但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见。特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌。可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛。且常于深呼吸时加重。称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血病症。 体检：时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直。以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚。还可发现有移动

10、性浊音;但因脾周围常有凝血块存在。故患者左侧卧时右腰部可呈空音。右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音。称Ballance征。临床表现：如口渴。心慌。心悸。耳鸣。四肢无力。呼吸急促。血压下降。神志不清等;严重者可于短期内因出血过多，环衰竭而死亡。 要求四 按照你所判断出该病人现存的病情，应该给予哪些护理措施？表4护理措施1.抗休克护理：迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的根本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路。2、处理有效循环血量下降的问题-输血、补液制动-绝对卧床、减少搬动；保暖；稳定病人情绪嘱禁食、给予吸氧配血、输血、补液 采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-203. 密切观察病情变化1病人在入院后应绝对卧床，防止随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。2定时观察生命体征的变化，一般每1530min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后比照，及时发现病情变化。4. 心理护理准备导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，为了使病人处于接受治疗的最正确状态，必须做好心理护理。首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人，耐心向病人及亲属解释病情，说明手术的必要性，鼓励他们正确对待手术治疗。综合评价： 教师的附加反应：