3-神经源性膀胱诊断治疗指南-2010年全文版.doc

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1、中华医学会泌尿外科学分会神经源性膀胱诊断治疗指南主编廖利民 中国康复研究中心北京博爱医院宋 波 第三军医大学第一附属医院副主编付 光 中国康复研究中心北京博爱医院编委季惠翔 第三军医大学第一附属医院张鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院果宏峰 北京大学第一医院陈忠 华中科技大学同济医学院附属同济医院李明磊 首都医科大学附属北京儿童医院审查委员会杨 勇 首都医科大学附属北京朝阳医院李龙坤 第三军医大学第一附属医院杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院沈 宏 四川大学华西医院吴士良 北京大学泌尿外科研究所卫中庆 南京鼓楼医院谢克基 广州市第一人民医院冷 静 上海仁济医院郑少斌 南方医科大学南方医院

2、赵耀瑞 天津医科大学第二医院陈 敏 华中科技大学同济医学院附属协和医院杨金瑞 中南大学湘雅二医院方祖军 复旦大学华山医院许传亮 第二军医大学长海医院宋希双 大连医科大学第一医院王 平 中国医科大学第四医院李振华 中国医科大学第一医院文建国 郑州大学附属第一医院周辉良 福建医科大学第一医院关志忱 北京大学深圳医院徐 刚 浙江医科大学第二医院黎 玮 河北医科大学第二医院邱建宏 石家庄白求恩国际和平医院刘润明 西安交通大学第一医院崔 喆 天津医科大学总医院何舜发 澳门仁伯爵医院中英文词汇对照表英 文 缩 写 中 文Alzheimers disease AD 阿尔茨海默氏病Abdominal leak

3、 point pressure ALPP 腹压漏尿点压Bethanechol supersensitivity test BST 氯贝胆碱超敏实验Bulbocavernosus reflex BCR 球海绵体反射Botulinum toxin A BTX-A A型肉毒毒素Clean intermittent catheterization CIC 清洁间歇导尿Diabetic neurogenic bladder DNB 糖尿病神经源性膀胱Detrusor sphincter dyssynergia DSD 逼尿肌-括约肌协同失调Detrusor hyperreflexia DH 逼尿肌反射亢

4、进Detrusor instability DI 逼尿肌不稳定Detrusor overactivity DO 逼尿肌过度活动Detrusor leak point pressure DLPP 逼尿肌漏尿点压Detrusor bladder neck dyssynergia DBND 逼尿肌-膀胱颈协同失调Detrusor external sphincter dyssynergia DESD 逼尿肌-尿道外括约肌协同失调European association of urology EAU 欧洲泌尿外科学会Electromyography EMG 肌电图Guillain-Barr Syndr

5、ome GBS 格林-巴利综合征International consultation on incontinence ICI 国际尿失禁咨询委员会International continence socity ICS 国际尿控协会Idiopathic detrusor overactivity IDO 特发性逼尿肌过度活动Intrinsic sphincter deficiency ISD 尿道固有括约肌功能缺陷Ice water test IWT 冰水实验Intermittent catheterization IC 间歇导尿Intravesical electrical stimulati

6、on IVS 膀胱腔内电刺激Multiple sclerosis MS 多发性硬化症Neurogenic bladder NB 神经源性膀胱Neurogenic detrusor overactivity NDO 神经源性逼尿肌过度活动Overactive bladder OAB 膀胱过度活动症Phasic detrusor overactivity PDO 期相性逼尿肌过度活动Parkinsons disease PD 帕金森病Sacral anterior root stimulation SARS 骶神经前根刺激术Sacral deafferentation SDAF 骶神经去传入术Sa

7、cral nerve stimulation SNS 骶神经刺激术Sacral neuromodulation SNM 骶神经调节Terminal detrusor overactivity TDO 终末期逼尿肌过度活动Urethral pressure profile UPP 尿道压力描记一制定指南的目的、意义与方法一神经源性膀胱的定义神经源性膀胱Neurogenic bladder, NB是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍即储尿和或排尿功能障碍，进而产生一系列下尿路病症及并发症的疾病总称12。目前国际上关于神经源性膀胱的英文名词尚未统一，文献上应用的名词有Neurogenic

8、bladder、Neuropathic bladder、Neurogenic lower urinary tract dysfunction、Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract等。本指南所阐述的神经源性膀胱概念涵盖了上述英文名词所包含的内容。二指南制定的背景、目的与意义目前我国对于神经源性膀胱尚无统一的诊治指南与标准，不同医院之间在选择诊治方案时存在较大差距。为逐步标准神经源性膀胱的临床诊疗行为，受中华医学会泌尿外科学分会委托，在第3届尿控学组的组织领导和“国家十一五科技支撑方案的支持下编写了本指南，以期为我国不同医疗条件下

9、的泌尿外科医师在神经源性膀胱的诊断方法和治疗手段的选择方面提供参考。三指南制定的程序与方法目前国际尿控协会(ICS)、欧洲泌尿外科学会(EAU)已制定了关于神经源性下尿路功能障碍的名词标准和相关指南。欧洲泌尿外科学会先后于2006年和2021年发布了第一版和第二版神经源性下尿路功能障碍诊治指南12。国际尿失禁咨询委员会 (ICI)先后于1998年、2002年、2004年及2021年召开了四次专家会议，并正式出版了咨询报告，其中对神经源性尿失禁的诊治指南也做了专门阐述34。2006年美国截瘫退伍军人协会发表了成人脊髓损伤患者膀胱管理指南5。由于神经源性膀胱涵盖因中枢和或周围神经系统病变导致的各种

10、类型膀胱和或尿道功能障碍，有鉴于此，我们遵循循证医学的原那么和方法，参照Oxford循证医学系统确定文献证据水平及推荐等级标准，将本指南推荐等级确定为高度推荐、推荐、可选、不推荐四个级别。利用Pubmed和Cnki检索近10年的文献，在此根底上参考EAU神经源性下尿路功能障碍诊治指南、美国脊髓损伤患者膀胱管理指南、ICI指南中关于神经源性尿失禁的局部内容，结合我国实际情况编写本指南，所应用名词术语遵循ICS出版的名词标准67。鉴于神经源性膀胱的复杂性，随着对其根底研究与诊断治疗的不断深入，本指南将在已发表文献的根底上不断进行更新。参考文献1. European Association of U

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14、ndardization subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn,2002,21:167-178二神经源性膀胱的病因、病理生理及分类一病因所有可能累及储尿和或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和或尿道功能1。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。1糖尿病 糖尿病神经源性膀胱(DNB)是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有约25%的发病率2。DNB具体机理尚不清楚，一般认为DNB是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即

15、逼尿肌功能损害等因素所致3-4。2盆腔手术 继发于经腹会阴直肠癌根治术、根治性子宫切除术、经腹直肠癌根治术和直肠结肠切除术的神经源性膀胱发生率分别为20%68%、16%80%、20%25%和10%20%5，多与盆丛神经纤维被切断、结扎以及疤痕牵扯、粘连等有关，盆腔的放疗可能加重这种病变6-9。3感染性疾病 神经系统的感染性疾病，如带状疱疹、HIV感染等。带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水泡外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，后者的发生率大约为4%5%，但此症导致的排尿异常多为暂时性的10-14。急性感染性多发性神经根炎，又称格林-巴利综合征GBS

16、，是由于病毒或接种疫苗引起的自发、多发性的神经根疾病，大约6%40%的GBS患者有排尿异常病症。一般神经系统病症较为严重，而排尿异常病症相对较轻15。获得性免疫缺陷综合症引起神经系统病变的发生率很高，感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和或周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。依受累神经部位不同，排尿异常的表现亦有所不同16。2.神经脱髓鞘病变多发性硬化症多发性硬化症MS系自身免疫作用累及中枢神经系统的神经髓鞘，形成少突胶质细胞，导致受累的神经发生脱髓鞘变性，这种脱髓鞘病变最常累及颈髓的后柱和侧柱，但也常累及腰髓、

17、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。MS多发于2040岁年龄组，顶峰年龄在35岁，男、女比例大约是1:310，女性患者妊娠时疾病活动性下降17。其临床病症随病变累及的神经部位而异。大约超过90%的患者整个病程的某一阶段可能出现下尿路病症，其临床表现多样，尿频和尿急是最常见的病症，约占31%85%，而尿失禁约占37%72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻约占2%52%。有10%的患者排尿病症是疾病早期的唯一表现18，19。MS患者的排尿病症并非一成不变，常随累及神经部位的变化和病程的演变而发生相应的变化，而这种排尿障碍变化很少向改善方向开展20-21。痴呆与尿失禁关系密切，两者常来源于同一根底疾病，且尿

18、失禁又常继发于痴呆。尿失禁的病因常是多因素的，如认知障碍、步态紊乱以及膀胱过度活动等。阿尔茨海默氏病AD是引起老年痴呆的最常见原因，超过一半的老年痴呆由该病引起，病理特征包括老年斑和神经纤维紊乱。阿尔茨海默氏病患者尿失禁的发病率较高，痴呆门诊患者中约11%15%的阿尔茨海默氏病患者合并有尿失禁22。多发脑堵塞是引起老年痴呆的第二大原因，大约50%84%的多发脑堵塞门诊患者合并尿失禁，并且出现尿失禁的时间要早于阿尔茨海默氏病，但是这些患者并不总是伴有痴呆，而且在出现尿失禁之前常表现有尿频、尿急23。这提示多发脑堵塞患者与阿尔茨海默氏病患者的尿失禁发病机制有所不同。基底节是一组解剖结构关系紧密的皮

19、质下核团的总称，具有广泛、复杂的功能，包括运动、认知以及情感等。帕金森病是最常见的基底节病变,帕金森病患者大约37%71%有排尿异常 24，可能和与调节排尿功能相关的基底神经节、迷走神经背核受累有关，这种病症可以和震颤同时出现，但排尿异常病症大多出现在疾病的进展期25。尿急、尿频和排尿不畅是常见的病症，其中5%10%的男性患者出现尿失禁，这是由于逼尿肌过度活动和或外括约肌功能障碍所致26,27。排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，发生率一般在3758之间28。脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括29：年龄75岁、女性患者

20、、糖尿病史、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。24%的大脑上、中额叶脑肿瘤可能引起膀胱尿道功能障碍，可能与其占位效应有关。其病症与累及程度及范围有关，尿动力学多表现为逼尿肌过度活动，出现尿频、尿急、尿失禁等病症。多种病理性因素可以导致脊髓损伤，如外伤、血管性疾病、先天性疾病和医源性损伤等。几乎所有脊髓损伤性病变都可以影响膀胱尿道功能。不同节段、不同程度的脊髓损伤会导致不同类型的膀胱尿道功能障碍，在损伤后的不同时间段临床表现也有所不同30-33。多数腰椎间盘突出症为L4L5、L5S1水平的椎间盘向后外侧突出造成的，然而向后

21、的中心型突出马尾综合征那么可能影响支配膀胱、会阴部和阴茎海绵体部的神经。据报道，1%15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最终常见的病症为尿潴留，并且即使实施了椎间盘手术，术后排尿功能的异常也不能完全恢复34-36。假设手术操作损伤了与膀胱尿道功能相关的神经，亦会产生相应的排尿异常。很多脊柱外科手术，如颈椎或腰椎的椎板减压术、椎间盘切除术、椎管肿瘤摘除术等，手术牵拉、压迫或切割等对神经的刺激，术后可能产生不同类型和程度的排尿异常，其中脊柱外科手术后出现排尿困难者可高达38%60%37-38。一些盆腔的手术，如子宫颈癌根治术、直肠癌根治术等，假设损伤盆神经或阴部神经，也会导致排尿异常5。

22、这些医源性损伤导致的神经源性膀胱可以是一过性的，但经常也有难以恢复的情况。二病理生理神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化39，40。人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动DO、逼尿肌-括约肌协同失调DSD等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经通路受到损害如老年性痴呆、脑血管意外等，尽管下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意

23、控制排尿，往往出现尿失禁病症；逼尿肌括约肌协同性通常正常，很少发生DSD，因此对上尿路的损害通常较小。脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，也是将膀胱尿道的感觉冲动传导至高级排尿中枢的上行神经纤维和将高级排尿中枢的冲动传导至脊髓初级排尿中枢的下行神经纤维的共同通路。脊髓的排尿中枢主要位于3个局部，即交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道。不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应。同一水平的脊髓损伤、不同的患者或同一患者在不同的病程，其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异41-43。3.外周神

24、经病变 外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。三分类理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容： 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的根底； 分类应反映临床病症； 分类应反映相应的神经系统病变。目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。ICS将下尿路功能障碍分为储尿期和排尿期两局部描述，并基于尿动力学结果针对患者储尿期和排尿期的功能提出一个分类系统见表1，该分类可以较好反映膀胱尿道的功能及临床病症，但需要补充相应的神经系统病变的诊

25、断4045-47。2002年ICS名词标准化报告建议使用神经源性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌反射亢进、使用特发性逼尿肌过度活动取代旧名词逼尿肌不稳定，因此表1中局部名词遵照2002年ICS的新标准进行了相应调整48。表 1.ICS下尿路功能障碍分类储尿期排尿期膀胱功能逼尿肌活动性(Detrusor activity) 正常或稳定(Normal detrusor function)过度活动(Detrusor overactivity) 特发性(Idiopathic) 神经源性(Neurogenic)膀胱感觉(Bladder sensation)正常(Normal)增强或过度敏感(Increas

26、ed or hypersensitive) 减弱或感觉低下(Reduced or hyposensitive) 缺失(Absent) 非特异性(Non-specific)膀胱容量 正常(Normal) 高(High) 低(Low)顺应性 正常(Normal) 高(High) 低(High)尿道功能 正常(Normal) 不全(Incompetent)膀胱功能 逼尿肌收缩性 正常(Normal) 低下(Underactive) 无收缩(Acontractile)尿道功能 正常(Normal) 梗阻(Obstruction) 过度活动(Urethral overactivity) 机械梗阻(Mec

27、hanical obstruction) ：需要重点了解膀胱功能，包括膀胱的感觉、容量、稳定性、顺应性。1膀胱稳定性：有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现以下情况，即可诊断为逼尿肌过度活动DO：逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验如咳嗽、蹬腿等后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要15cmH2O，只要有期相性即有压力上升支和下降支压力波动即可。从尿动力学角度，ICS将DO分为两种模式： 终末型DO: 在膀胱测压过程中发生的单次不可抑制的不自主性逼尿肌收缩，伴有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱； 期相型DO

28、: 可见逼尿肌收缩所致特征性的压力波动波形，伴或不伴有尿失禁。从病因学角度，ICS将DO分为两大类：特发性DO：是指膀胱充盈过程中出现自发或诱发的逼尿肌收缩，无明确的病因；神经源性DO：是指由于神经控制机制异常所导致的DO，在诊断时必须具备神经系统病变的客观证据，常见于中枢神经系统的多发性硬化症、脑血管疾病、脑脊膜肿瘤和脊髓损伤等病变。2膀胱感觉：在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或者减退乃至缺失。膀胱感觉增强指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就提前出现的首次排尿感、和/或提前出现的强烈排尿感，且持续存在。膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失指膀胱充盈测压过程中延迟出现

29、的首次排尿感或无排尿感觉出现，常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。3膀胱容量：神经源性膀胱随病因的不同，膀胱容量可有较大差异，并常伴随膀胱感觉的异常而变化。4膀胱顺应性：膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比拟低的压力，通常在2040ml/H2O之间；假设因神经源性病变导致膀胱壁的顺应性降低，膀胱内压力可以随着膀胱内尿液增多而过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，持续的膀胱高压将造成上尿路损害，后者为神经源性膀胱最严

30、重并发症之一。逼尿肌漏尿点压DLPP是评价这种损伤威胁程度的重要指标。DLPP为在无逼尿肌收缩及腹压增高的前提下，膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，一般认为DLPP40cmH2O为造成上尿路损害的危险因素44，其异常多见于高位脊髓损伤、脊髓栓系综合症等神经源性疾病导致膀胱壁顺应性减低的患者。而在尿动力学检查时，在无逼尿肌收缩及腹压改变、无膀胱输尿管返流的前提下，逼尿肌压到达40cmH2O时的膀胱容量为相对平安膀胱容量；假设返流出现在逼尿肌压力到达40cmH2O之前，那么相对平安膀胱容量为开始出现返流时的膀胱容量。DLPP相对应的膀胱容量称为漏尿点压时的膀胱容量。假设DLPP大于40cm

31、H2O，那么漏尿点压膀胱容量与相对平安膀胱容量之差越大，意味着膀胱内压高于40cmH2O的时间越长、病变的隐蔽性亦越大，从而发生上尿路损害的危险性越大49。5尿道功能：正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全那么指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿，产生的原因可能是尿道过度移动、尿道固有括约肌功能缺陷等。：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。1膀胱功能：神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收

32、缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。神经源性疾病导致逼尿肌收缩力减弱者多见于骶髓下脊髓损伤，或糖尿病、盆腔脏器手术等外周神经损伤性疾病。2尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调DSD指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱颈协同失调DBND和逼尿肌-尿道外括约肌协同失调DESD。DSD多见于骶上和脑干之间的脊髓损伤，如颈胸段脊髓损伤、多发性硬化症等。DSD可以导致功能性尿道梗阻、尿流率减低、排尿困难、剩余尿量增加，甚至丧失自主排尿能力，乃至尿潴留。推荐意见1. 神经源性膀胱并非单

33、病种疾病，所有可能影响有关储尿和或排尿神经调节过程的神经源性病变包括中枢性、外周性，都有可能影响膀胱和或尿道功能。病因隐匿者，应尽力寻找神经病变的病因。高度推荐2. 神经源性膀胱临床病症及严重程度的差异，并不总是与神经系统病变的严重程度相一致，因此不能单纯根据神经系统原发病变的类型和程度来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。神经源性膀胱的分类方法采用基于尿动力学检查结果的ICS下尿路功能障碍分类系统。高度推荐3. 尿动力学检查作为神经源性膀胱的分类根底，能够说明下尿路病理生理的变化，为制定和调整治疗方案、随访治疗结果提供客观依据。高度推荐参考文献1. Sthrer M,Goepel M,Kondo A

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