临床科室综合目标医疗质量检查指标.doc

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1、*医院临床科室综合目标医疗质量检查指标（共190分）科室： 检查者： 检查日期：指标项目评价目标评价方法存在问题科室管理（20分）实行科主任负责制，科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进。科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况（20分）科室是否有医疗质量与安全管理计划并实施；（）科室质量与安全管理的各项记录本记录是否及时、内容是否符合规范要求；（1）科室是否有医疗质量与安全管理制度并落实；手术科室是否将手术并发症预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价的重点内容（）科室每月是否有定期自查、召开会议、收集

2、资料、（分）； 每月对质量自查情况是否有汇总分析和整改措施，体现质量持续改进（4分）；并上报医务部（1）；科主任参加每月科主任例会情况：科室主任缺会1次扣1分，他人替会1次扣5分；科室医师参加医院培训情况：各科室有一人无故不参加当月院内培训，扣1分，可以累积，扣完20分为止。查看业务学习记录本，是否有应急培训内容，考核（演示、提问）科室应急能力。（0.5） 科室是否有缩短平均住院日的措施，是否对住院超过30天患者作大查房重点，有评价分析记录。（0.5）科室质量考核是否与绩效挂钩。（）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况（10分）医疗制度知晓情况 (10分)每月检查，准备10道应知应会医

3、疗制度、或技术操作规范、诊疗指南题目，现场作答签名、出成绩。技术操作规范、诊疗指南落实情况(40分)会诊制度（2分） 检查会诊后医嘱落实情况（1分）； 检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现（1分）； 会诊记录中无签字可扣至2分。会诊医师医师资质不符合可扣至2分。急会诊未在10分钟内，科间会诊未在24小时内完成可扣至2分。疑难危重患者未组织院内大会诊（或多学科会诊）可扣至2分。年内未提交医务部院内多学科会诊申请可扣至2分。三级医师负责制（2分）随机抽查一份急危重病历，查看是否随时记录病情变化（0.5分）； 随机抽查一份病历，检查病历中是否有三级医师查房（0.5分）； 检查诊疗计划是否有上级医师审

4、核确认（0.5分）； 检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见（0.5分）； 主任（副）医师查房未结合本专业新进展分析病情、解决疑难问题可扣至2分。查房制度（2分） 检查上级医师查房是否做到1-2次/周（0.5分）； 检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排（0.5分）； 检查术前术后是否查看过病人记录，内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录（0.5分），未查房可扣分至2分； 检查上级医师查房医嘱，下级医师是否进行了落实（0.5分）； 无上级医师签名，可直接扣至2分。医嘱制度（2分）检查医嘱下达后是否及时签名（0.5分、每处不签名可直接扣分至2分） 检查病危、护理级别是否准确（0.

5、5分）检查贵重药品医嘱是否双签字（每处0.5分，可累计扣分至2分）检查医嘱是否在病程记录中有记录说明（每处0.5分，一处无说明可直接扣至2分） 疑难危重病例讨论制度（2分）疑难危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）是否进行了讨论（1分）；是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（主持人、记录人双签字）（0.5分），每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分；讨论是否记录每位发言人的具体意见，是否有主持人结论性意见（0.5分）。死亡病例讨论制度（2分） 是否患者死亡一周内组织讨论（）是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认（主持人、记录人双签字）（

6、0.5分），每项不足扣0.5分，累计扣分1分，无主持人签字可直接扣至2分；讨论是否记录每位发言人的具体意见，是否有主持人结论性意见（0.5分）。值班、交接班制度（2分） 对照上交医务部排班表，落实排班情况（有更改、无备案或三线人员不明确扣0.5分）； 询问值班人员是否知晓二线听班人员， 是否接通三线听班人员（0.5分）； 对照病历检查交接班记录，是否就重点病人、当日入院、手术病人进行了交接（未交接一个项目扣0.5分，累计结果扣至2分，值班、交接班未能落实可直接扣至2分）；检查值班人员是否符合资质（0.5分，不符合资质值班可直接扣至2分）。医疗技术临床应用管理制度及手术分级管理制度（2分） 检查

7、二类、三类技术是否按要求进行申报和审批（0.5分，发现1项，直接扣2分）； 检查医师是否在授权范围内进行高风险技术操作（0.5分，发现1项，直接扣至2分）；检查医师是否在授权范围内进行手术（0.5分，发现1人直接扣2分）； 检查科室手术前是否进行了术前小结或术前讨论（0.5分，发现1项，直接扣至2分）。新技术准入及临床应用管理制度（2分）检查新技术开展有无申报和审批（0.5分，无则可扣至2分）； 检查新技术开展有无效果评价及和原有老技术比较（1分）； 检查新技术开展有无授权开展（0.5分，无则可扣至2分）。关于尊重和维护患者合法权益的管理制度（2分） 检查入院记录是否有患者签名确认（0.5分，

8、无则直接扣至2分）； 检查病历中特殊检查、贵重药品知情同意（1分，每项0.5分）。 检查患者隐私保护情况（0.5分）。处方制度（2分）根据药学部每月处方（包括医嘱）点评情况予以赋分，每份不合格处方扣0.5分。患者病情评估制度及医患沟通制度（2分） 检查危重患者评估是否进行，无则直接扣至2分（0.5分）； 新入院患者是否在入院24小时内进行了评估，无则直接扣至2分（0.5分）。询问患者或家属是否知晓主管医师（0.5分）；询问患者或家属是否签署高值耗材知情同意书（0.5分）；临床输血管理办法（2分） 检查输血前、手术前是否进行了病毒系列检查（1分，无则扣至2分）； 输血科提供科室、医疗组用血评估情

9、况（1分，达不到医院规定，扣1分）。病历管理制度（4分）科室有无对本科室医师书写的病历进行评价分析、整改措施的记录；（2分）根据每月科室归档病历检查结果，患者出院后72小时病历未归档 乙级病历，每份扣4分；丙级病历，每份扣4分，加扣科室管理10分； 因非系统原因，申请电子病历解锁修改病历，每次1分，可累计扣至4分。电子病历书写规范质控点三基三严培训（2分）每月参加医务部三基三严培训出勤情况、考核情况（1分）；每年进行一次考核，科室参考人员平均考核成绩折算后计入（1分）。危重病人抢救制度（2分） 检查病危、病重医嘱下达是否及时、合适（0.5分）； 检查抢救是否有上级医师参加（1分）； 检查有无抢

10、救记录、记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕。（0.5分）。危重患者收治、转科制度（2分） 检查有无转出、转入记录（0.5分）； 检查有无告知患者、家属及签署意见（1分）； 检查转出前是否有相关科室会诊意见（0.5分）。危急值制度（2分）从医技科室抽取1例危急值，查看科室危急值登记报告本登记项目是否齐全，每漏填一项扣1分；相关病历是否有处置记录、效果观察及复查结果（1分）。医疗不良事件（纠纷预警）上报（2分）查看每月医疗不良事件上报数是否符合医院规定，低于标准扣2分。围手术期管理（40分）手术安全核查制度（2分）检查三方是否进行了核查并审核确认（1分）；检查核查是否在三个阶段进行（1分，少一阶

11、段扣至2分）。每少一处签字直接扣2分。手术分级管理制度（2分）查病历中手术医师级别是否符合资质（1分，不符合可直接扣分至2分）；检查科室医疗质量与安全记录是否有对医师手术资质能力的评定（1分）。重大手术审批报告制度（2分）检查重大手术是否进行了科内讨论（1分）；检查有无审批报告（1分，无则直接扣至2分）。非计划再次手术管理制度（4分）（包括介入手术）检查非计划再次手术有无科室讨论（0.5分）；检查非计划再次手术是否上报（2分，无上报则可直接扣至4分）；检查非计划再次手术是否有个案分析、阶段分析、整改措施（1.5分，每项0.5分）。手术风险评估制度（10分）及术前讨论制度检查有无对有创诊疗操作及

12、手术风险进行评估并审核确认；（1分）高风险患者，检查主刀医师查房是否对此有分析，并有明确应对措施；（1分）术前是否完成了病史、体格检查、影像及检验等资料综合评估，术前讨论是否在术前72小时完成；（各2分）术前讨论内容是否符合制度要求；（2分）手术知情同意书有无替代方案及替代方案风险说明（2分，每项1分）；术前谈话是否由手术医师进行，知情同意书是否由手术医师先签署（各1分，非手术医师先签署扣至10分）围手术期管理制度（10分）术前是否按要求进行了常规检查（4分）（包括入院五项、血生化、出凝血、血常规、血糖、肾功、胸片、心电图等，每项缺少扣0.5分）；手术医嘱是否是参与手术者下达；手术医师是否术后

13、24小时内完成手术记录；（2分）参加手术医师是否在术后及时完成术后首次病程记录；（2分）手术离体组织病理送检率100%（1分）；手术后并发症预防措施到位，对骨关节、脊柱等大型手术、高危手术患者是否进行了风险评估，是否有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施；（1分）急症手术管理规定落实（2分）检查急诊手术医师是否符合手术级别授权（1分）；检查急症手术是否按规定留取血样；（1分）器官移植管理制度（4分）检查供肾、受肾人员亲属相关资质证明是否齐全有效（2分，无则直接扣至4分）；检查是否按要求每例上报卫生厅审批（2分）。手术标示制度（4分）到手术室查看术前病人是否按要求进行了标示（2分，未按要求可

14、直接扣至4分）；询问患者及家属是否参与了标示（2分）。抗菌药物临床应用管理（40分）科室对抗菌药物使用管理情况（8）科室对抗菌药物使用管理情况是否有定期分析、评价整改。（4分）科室是否每月上报医务部抗菌药物使用分析评价整改报告；（未上报扣至8分）科室是否将抗菌药物管理纳入绩效考核；（4分）科室抗菌药物使用频率、使用强度按抗菌药物临床合理应用责任书中临床科室责任指标要求，考核指标由药学部提供清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率：（8分）每月由临床药师抽查各个临床科室30份当月病历，90% 8分； 71-89% 4分；51-70% 2分； 50% 0分。清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（8

15、分）合理率=（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%90% 8分； 71-89% 4分；51-70% 2分； 50% 0分。清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（一般不超过24小时）(8分)90% 8分； 71-89% 4分；51-70% 2分； 50% 0分。清洁手术预防使用抗菌药物联合用药情况(8分)无 8分； 有 0分。使用抗菌药物微生物样本送检率（8分）限制使用级抗菌药物微生物检验标本送检率 50%(4分)；特殊使用级抗菌药物微生物检验标本送检率 80%（4分）。单病种、临床路径管理（20分）单病种质量管理（10分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进

16、行管理）诊断质量指标：出入院诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率（CT、MRI、X线）（3分），一项达不到卫生部标准，可扣至5分；治疗质量指标：好转率、病死率（3分）（每项较前升高可扣至5分）；效率指标：平均住院日、术前平均住院日（2分）（每项较前升高，可直接扣至4分）；常用指标：平均住院费用、手术费用（2分）（每项较前升高，可直接扣至4分）。临床路径质量管理（10分）（无单病种科室选择科室第一位疾病进行管理）效率指标：平均住院日、平均住院费用（2分）（每项较前升高，可直接扣至4分）；符合进入临床路径的患者入组率50%（2分）；符合进入临床路径的患者完成率70%（4分）；临床路

17、径表单填写质量：当月一份漏填或错填的表单扣2分，可以累积，扣完10分为止。医疗质量指标落实情况（40分）全院指标（20分）药品使用比例（医院有各科室相应责任指标）；平均住院日（4分）；住院病患者死亡率-手术患者死亡率（4分）；病危重患者比例-外科手术比例（产科剖腹产率）（4分）；平均住院费用（4分）；大型设备检查阳性率（4分）。重点疾病指标（20分）（1）十八种重点疾病（5分）： 死亡率（1分）； 平均住院日（1分）； 平均住院花费费用（1分）； 好转率（2分）。（2）住院重点手术（十八类）（5分）： 术后死亡例数（2分，每发生1例扣2分，累计可扣至5分）； 非计划再次手术（2分，每发生1例扣1分，累计可扣至5分）； 平均住院日与平均住院费用（1分，1项指标不合格扣1分，累计可扣至5分）。（3）其他科室重点疾病指标（10分）检查重点选择病历a 疑难危重病例（2.5分）；b 科室最常见的2种疾病（2.5分）。检查指标a 死亡率（1分）；b 平均住院日（1分）；c 平均住院费用（1分）；d 好转率（2分）。