临床合理用药系列讲座十讲.doc

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1、临床合理用药系列讲座1【编者按】为进一步推动军队各级各类医疗机构临床合理用药工作本刊特邀请解放军305医院主任药师贡联兵等专家开展临床合理用药系列讲座。这些讲座以临床用药指南和作者多年用药经验为依据针对临床用药中容易无视的问题、混淆的概念、发生的错误结合当前国内外药物研究与临床应用新进展深入浅出地予以介绍以飨读者。抗高血压药物临床合理应用100017北京解放军305医院贡联兵关键词:临床合理用药高血压病中国图书分类号:R97214高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合征。一旦发病一般须终生服药。因此根据高血压病患者的个体情况合理选择适宜的药物非常重要。1药物研究进展111利尿药是使用最早、最

2、常用的降压药物降压作用显著。对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病患者降压尤为适用但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病患者。与其他抗高血压药物合用能增加降压效果。按照其降压作用的强弱分为高效、中效和低效常用高效代表药为呋塞米中效为氢氯噻嗪低效为螺内酯和氨苯喋啶。噻嗪类利尿药长期应用易引起低血钾和高尿酸。112受体阻断药既能降低血压又能减慢心率应用很广泛。常用的受体阻断药有阿替洛尔氨酰心安、美托洛尔倍他乐克、美多心安、比索洛尔康忻、博苏。适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者对合并冠心病的高血压病患者尤为适合但对心率慢、心脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。113钙拮抗药其特点是在降压的同时不减少重要器

3、官的血液供给对血脂、血糖代谢没有影响适用于原发性轻中度高血压尤其是老年高血压病、合并冠心病、周围血管病等患者。按照其作用时间长短分为短效、中效、长效。短效的有硝苯地平心痛定中效有尼群地平长效有氨氯地平络活喜、拉西地平乐西平。通过工艺改良制成的缓释和控释片可使短效的药物具有长效作用如硝苯地平控释片拜新同。常见的不良反响有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿短效药的不良反响更为显著。114血管紧张素转换酶抑制药是一类平安有效的降压药种类最多适应证最广对血脂和血糖的代谢没有影响对肾脏有保护作用是高血压合并心力衰竭和糖尿病理想的首选药物。肾功能不全的患者也能应用只是应从小剂量开始但严重的肾衰竭和患有双侧肾动

4、脉狭窄的患者及孕妇禁用。常用的血管紧张素转换酶抑制药ACEI分为短效、中效和长效短效的有卡托普利开博通中效有马来酸依那普利悦宁定、依苏等长效有培哚普利雅施达、福辛普利钠蒙诺、盐酸贝那普利洛丁新、咪达普利达爽等。常见的不良反响为咽痒干咳发生率约10因而影响了该类药物的广泛应用。115肾上腺素受体阻断药这类药对妊娠、肾功能不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压病患者尤为适用。主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。常见的不良反响一是直立性低血压尤其老年人更易发生二是单独服用易致水钠潴留而降低疗效因此在临床上较少单独使用。116血管紧张素受体阻断药是在ACEI的根底上开发成功的一类最新的降压药

5、不会引起咽痒干咳的不良反响被认为是不良反响最少的降压药。作为血管紧张素受体阻断药ARB最早应用的是氯沙坦钾科素亚以后开发的有缬沙坦代文、依贝沙坦等。ARB适用于必须应用ACEI但不能耐受咳嗽的患者。其不良反响有血钾升高、血管性水肿。除了上述6类外近年刚刚问世或正在研制一些新的降压药物如咪唑啉受体冲动药、肾素抑制药、内皮素受体阻断药、T2型钙通道阻滞药、神经肽Y抑制药、52羟色胺受体阻断药、K通道开放药、心钠素、内酞?564?人民军医2021年第51卷第7期总第584期? 1994-2021 China Academic Journal Electronic Publishing House.

6、All rights reserved. :/酶抑制药、降钙素基因相关肽等。2临床合理应用211药物选择21111老年高血压病老年高血压病患者均可选用利尿药、钙拮抗药、受体阻断药、ACEI等抗高血压治疗比方硝苯地平或尼群地平这些药都有效且不昂贵。21112妊娠高血压应选择减少母亲危险和保证胎儿平安的有效药物。如阿替洛尔100mg每天1次但长期使用有引起胎儿生长缓慢的可能。伊拉地平215mg每天2次注意钙拮抗药不能与硫酸镁合用。ACEI和ARB可能引起胎儿生长缓慢羊水过少或新生儿肾衰竭亦可能引起胎儿畸形。利尿药可进一步减少血容量使胎儿缺氧加重除非孕妇存在少尿情况否那么不宜使用。21113高血压合

7、并心力衰竭长期的高血压特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者易发生心力衰竭。ACEI和受体阻断药能降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件发生率如果没有禁忌证都应该积极使用。受体阻断药可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。重度心功能不全服用ACEI的患者加用醛固酮拮抗药可进一步改善预后不能耐受ACEI的患者可换用ARB。钙拮抗药对心力衰竭患者无益如必须使用应选用长效制剂。21114高血压合并糖尿病首先考虑使用ACEI或ARB二者皆为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药物有效时可优先选用ACEI需要联合用药时也应以其中一种为根底。如果患者不能耐受二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用且对代谢

8、有益即便出现微量清蛋白尿也可应用ACEI或ARB。ACEI被证明能延缓1型糖尿病肾脏并发症的进展ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量清蛋白尿。合并大量清蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者应当定期检查血钾和肾功能。利尿药和受体阻断药能够延缓1型糖尿病患者的肾病进展故也可作为这类患者的治疗药物但一般不作为单药治疗首选。利尿药和受体阻断药宜小剂量使用比方氢氯噻嗪每天不超过12152510mg以防止对血脂和血糖的不利影响对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者慎用利尿药对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者慎用受体阻断药以免其掩盖低血糖病症除非血压控制不

9、佳或有前列腺肥大一般不使用受体阻断药。21115肾性高血压一般需用1种甚至3种药物方能使血压控制达标。首选ACEI或ARB常与钙拮抗药、小剂量利尿药、受体阻断药联合应用。当血肌酐gt17618mol/L时推荐用襻利尿药。应逐渐增加用药品种和剂量防止血压下降过快同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。21116高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是血压严重升高180/120mmHg以上并伴有进行性靶器官功能不全的表现须立即进行降压治疗。高血压亚急症是血压严重升高但不伴有靶器官损害。高血压急症患者应进入监护室持续监测血压和尽快静脉应用降压药1h内使平均动脉血压迅速下降但

10、不得超过25在以后26h血压降至160/100110mmHg。如果血压水平可耐受和临床情况稳定在以后2448h逐步将血压降到正常水平。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。急症常用降压药有硝普钠静脉用、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。212用药原那么21211从小剂量开始应用任何一种药物时均应从最低剂量开始以后根据疗效和患者耐受情况酌情增加剂量。如第1种药物无效血压未能到达目标联合用药优于大剂量单药故通常是加用小剂量的第2种抗高血压药而不是加大第1种药物的剂量。21212联合用药对于合并严重心血管糖尿病、肾病患者在单一药物

11、治疗难使血压达标情况下联合治疗应作为首选。目前联合用药最正确组合有利尿药和受体阻断药、利尿药和ACEI或ARB、钙拮抗药和受体阻断药、钙拮抗药和ACEI或ARB钙拮抗药和利尿药必要时也可用其他组合包括中枢作用药如2受体冲动药、咪唑啉受体冲动药以及ACEI与ARB。21213制剂选择1尽量选用每天服1次即可到达24h平稳降压的长效药以提高患者的依从性更平稳地控制血压、保护靶器官减少心血管病事件的危险如培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。2选择固定的复方药如以利舍平、硫酸双肼屈嗪、氢氯噻嗪为主要成分的复方利舍平氨苯喋啶片北京降压0号因其效果肯定、服用方便、价格低廉而得到广泛应用。还有氯

12、沙坦钾、氢氯噻嗪以及厄贝沙坦、氢氯噻嗪等固定复方制剂既有降压的协同作用又使不良反响最小化。编校:杨永岐收稿:2021202210?664?人民军医2021年第51卷第7期总第584期? 1994-2021 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. :/临床合理用药系列讲座2冠心病药物临床合理应用100017北京解放军305医院贡联兵武效宏关键词:冠心病临床合理用药中国图书分类号:R97214冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。不同类型冠心病用药也不相同。因此根据冠心病患者的个体情况临床选

13、择适宜的药物非常重要。1药物研究进展111硝酸酯类药主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。其作用机制是通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉从而降低心肌氧耗量增加侧支循环血流使心绞痛得到缓解。在心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油片或使用硝酸甘油气雾剂。长效硝酸酯用于减低心绞痛发作的频率和程度并能增加运动耐量但不适宜用于心绞痛急性发作和慢性冠心病的长期治疗。该类药物的不良反响主要有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。112抗血小板凝集药主要有阿司匹林、氯吡格雷等。1阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷TXA2的合成到达抗血小板聚集的作用。冠心病、心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒

14、中或心血管性死亡的风险其最正确剂量为75150mg/d。不良反响主要是刺激胃肠道。2氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷ADP受体而阻断ADP依赖激活的糖蛋白bGPIIb/a复合物有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于冠脉支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快顿服300mg后2h即能到达有效血药浓度主要不良反响是胃肠道刺激和皮疹。113受体阻滞药主要有美托洛尔倍他乐克、阿替洛尔氨酰心安、比索洛尔。这类药能减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力从而降低患者的氧耗量减轻病症性及无病症性心肌缺血的发作提高患者运动耐量。在无明显禁忌证时受体阻滞药是稳定型心绞痛患者的初始治疗

15、药物但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用有外周血管疾病及严重抑郁症的患者应当慎用。114钙通道阻滞药主要有维拉帕米、地尔硫、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。这类药物对外周血管及冠状动脉起直接作用因而降低心肌氧耗及增加冠脉血流。一般耐受好可用于稳定型心绞痛的治疗特别适用于受体阻滞药禁忌的患者如慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。常见的不良反响有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红、头痛、头晕、虚弱无力等低血压也有发生。115血管紧张素转换酶抑制药ACEI主要有卡托普利、马来酸依那普利和培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利和咪达普利等。此类药具有保护心血

16、管和减轻冠状动脉内皮损伤、抗感染、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用。常见的不良反响为干咳。116调脂药常用的调脂药有他汀类和贝特类两类。1他汀类药物:能有效降低血清总胆固醇TC和低密度脂蛋白胆固醇LDL2C还有延缓斑块进展和抗炎等作用。该类药物主要有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等。主要不良反响为肝损害和肌病应用时应严密监测转泵讣凹峒傅壬副瓴捎们炕抵瘟剖备狻?贝特类药物:主要有吉非贝齐、非诺贝特和苯扎贝特等。常见的不良反响为胃肠道不适偶见皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、脱发、头痛、失眠和性欲减退等长期服用贝特类时应该警惕药物引起的肝、肾功能损害。117抗凝药主要有肝素、低分子肝素、水蛭

17、素等。多用于不稳定型心绞痛及心肌梗死患者低分子肝素抗凝血酶的作用弱因而出血不良反响少血小板减少等并发症较普通肝素低。水蛭素在预防心肌梗死和顽固性心绞痛方面优于普通肝素但严重出血发生率明显增加。118溶栓药第1代溶栓药有链激酶、尿激酶但出血倾向较为严重。第2代溶栓药以纤溶酶原激活药为代表能选择性地与血栓外表的纤维蛋白结合从而溶解血栓。第3代溶栓药有瑞替普酶、替奈替普酶、重组葡激酶等。国产重组葡激酶具有溶栓速度快、不良反响小、本钱低等优点。2临床合理应用211药物选择21111慢性稳定型心绞痛1预防用药首选阿司匹?845?人民军医2021年8月第51卷第8期总第585期林如无胃肠道活动性出血和过敏

18、者每天口服75mg。不耐受者可用氯吡格雷每天口服替代常用维持剂量为每天口服75mg。2针对高TC血症和高LDL2C血症首选他汀类药物进行调脂治疗。为到达更好的降脂效果在应用该类药物治疗时可加用TC吸收抑制药依扎麦布每天10mg。高三酰甘油TG血症或低HDL2C血症的高危患者可考虑联合服用贝特类药物非诺贝特或烟酸。3慢性稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭、高血压病、心肌梗死后左心室功能不全的患者使用血管紧张素转换酶抑制药。如果出现明显干咳可用血管紧张素受体拮抗药如氯沙坦钾、缬沙坦、依贝沙坦等代替。4心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞药。剂量应根据患者个体情况从较小剂量开始逐级增加以心

19、率不低于50/min为宜。5控制心绞痛发作的常规一线用药是硝酸酯类药对白天、夜间、清晨均有发作的患者应采用硝酸异山梨酯每6h1次的用法其中9:00、15:00、21:00和3:00给药最正确。21112不稳定型心绞痛1发作时应进行抗血小板凝集治疗首选阿司匹林急性期150300mg/d3天后改为75150mg/d维持。2中危和高危险患者应进行溶栓治疗先静脉注射肝素5000U然后以1000U/h静脉滴注维持。静脉治疗25天为宜后可改为皮下注射7500U每12h1次治疗12天。3心绞痛发作时应口含硝酸甘油片初次以先含1片为宜假设无效可在35min之内追加1次连续含3或4次仍不能控制须应用强镇痛药以缓

20、解疼痛并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注硝酸甘油的剂量从5g/min开始以后每510min增加5g/min直至病症缓解或收缩压降低10mmHg最高剂量一般不超过80100g/min一旦患者出现头痛或血压降低应迅速减少剂量。硝酸甘油静脉滴注的维持剂量以1030g/min为宜持续2448h即可以免产生耐药性而降低疗效。对无心力衰竭者可加用受体阻滞药。21113急性心肌梗死1对于ST段抬高心肌梗死STEMI患者选用以下一种溶栓药:尿激酶。目前建议剂量150万U左右于30min内静脉滴注配合肝素皮下注射750010000U每12h1次。链激酶或重组链激酶。建议150万U于1h内静脉滴注配合肝素皮

21、下注射750010000U每12h1次。重组组织型纤溶酶原激活药。应用50mg其中8mg静脉注射42mg在90min内配合肝素静脉滴注。2有持续缺血病症、高血压、左心衰竭或肺水肿患者在连续3次服用硝酸甘油无效后应考虑静脉使用硝酸甘油发病48h后可继续静脉、口服或局部用硝酸酯类药物但不能影响受体阻滞药和ACEI的使用。3急性心肌梗死镇痛药可选择吗啡24mg缓慢静脉注射间隔515min后可增加28mg重复使用。4所有STEMI患者假设无禁忌证均应口服阿司匹林首量300g每天1次共3天以后改为75150mg每天1次长期维持。应尽早口服受体阻滞药也可先静脉给予后改为口服长期维持。前壁心肌梗死、肺淤血或

22、左心室射血分数LVEFlt0140者应在发病24h内加用ACEI并长期维持无上述情况者也可使用ACEI。5如使用受体阻滞药有禁忌证或无效可应用维拉帕米或地尔硫以缓解持续性缺血或控制心房颤抖、心房扑动不宜使用硝苯地平快速释放药。有左心室收缩功能不全、房室传导阻滞或充血性心力衰竭时不宜使用地尔硫和维拉帕米。6心肌梗死前使用利尿药有低镁血症出现QT间期延长的尖端扭转性室速时可行补镁治疗5min内静脉滴镁制剂12g。如无以上表现无论STEMI临床危险性如何均不应使用镁制剂。7住院期间及出院后维持治疗选用阿司匹林、受体阻滞药、ACEI、他汀类等药物可参见慢性稳定型心绞痛用药。212用药原那么21211慢

23、性稳定型心绞痛在选择治疗药物时应首先考虑预防心肌梗死应用阿司匹林和调脂药能有效减少病死率和非致死性心肌梗死的危险预防心脏意外事件的发生然后考虑使用减轻病症和缺血发作药物。21212不稳定型心绞痛在慢性稳定型心绞痛用药原那么根底上应增加抗血小板凝集药以预防血栓形成。心绞痛发生时应选择一线用药硝酸酯类药对白天、夜间、清晨均有发作的患者应采用硝酸异山梨酯6h1次不宜采用每4h1次。对夜间发作不频繁者可采用长短效药物相结合的方法白天服用硝酸异山梨酯每天3次晚间服长效制剂。如果患者仅有后半夜、凌晨发作除用硝酸异山梨酯每6h1次外还可采用睡前服长效制剂以选择前12h释放量较多的制剂为佳。劳力性心绞痛应集中

24、白天用药如硝酸异山梨酯可采用每天3次单硝酸异山梨醇酯可每天2次但不宜采用每12h1次或每8h1次。21213急性心肌梗死以救命为先应积极处理各种并发症最大限度抢救患者生命及时镇痛、镇静起病612h内的患者应积极进行溶栓治疗。21214抗心绞痛药物剂量抗心绞痛药物的剂量范围较宽应根据患者的个体差异确定剂量并从小剂量开始直至到达最正确疗效而又无明显不良反响为止。编校:杨永岐收稿:2021204218?945?人民军医2021年8月第51卷第8期总第585期临床合理用药系列讲座3抗心律失常药物临床合理应用100017北京解放军305医院贡联兵王小冬关键词:临床合理用药心律失常中国图书分类号:R972

25、14当前心律失常药物治疗的关键是针对不同的疾病或状态合理选用药物尽可能发挥其治疗效能降低不良反响。1药物研究进展111钠通道阻滞药类药临床应用最早也最广泛分为Ia、Ib和Ic三个亚类。1Ia类:包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。作用特点是阻滞钠通道延长心室复极期有明显延长心肌细胞有效不应期的作用。不良反响有金鸡纳反响早期表现消化系统病症长期使用有神经系统病症心血管方面造成传导阻滞、QT间期延长后尖端扭转型室性心动过速等。该类药近几年已很少应用。2Ib类:包括利多卡因、美西律等。作用特点是对Na内流抑制作用弱对K外流影响大对心肌复极不产生影响。利多卡因过快注射可出现瞌睡、谵妄和感觉异常恶心、呕吐

26、、心动过缓、低血压、震颤、头痛等不良反响。3Ic类:包括氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮等。对心肌自律性及传导性有较强的抑制作用明显延长有效不应期。但同时伴有明显致心律失常作用和对心肌收缩的抑制对有广泛心肌损害患者是诱发危及生命的室性心律失常重要因素。112受体阻滞药类药通过竞争性阻滞肾上腺素受体发挥抗心律失常作用可使心脏自律性降低但对安静时窦性心律影响不大只在交感神经明显兴奋使窦性心律升高时才呈抑制状态。常用药物包括普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反响有直立性低血压、心动过缓、传导阻滞等长期服用突然停用可引起“停撤反响可能诱发血压升高、心肌缺血冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。113延长

27、动作电位时程药类药根本为钾通道阻滞药延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期有效终止各种微折返因此能有效防颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、溴苄胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞长期服用角膜有棕黄色沉淀物但不影响视力停药后消失出现QT间期明显延长者应停药以免发生尖端扭转型室性心动过速与晕厥大量长期服用还可引起肺纤维化。114钙通道阻滞药类药抑制钙离子内流降低窦房结自律性减慢房室结传导性。临床主要用于快速室上性心律失常并对局部因触发活动产生的室性心律失常有效。常用药物包括维拉帕米异搏定及地尔硫。常见的不良反响有短暂性低血压、心动过缓、房室传导阻滞。115其他抗心律失常药主要有洋地黄和抗胆碱药物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室率的作用而抗胆碱药物可提高缓慢心律失常患者的心率。2临床合理应用211药物选择21111窦性心动过速窦速首选受体阻滞药假设需迅速控制心率可选用静脉给药。不能使用受体阻滞药时可选用维拉帕米或地尔硫。21112房性心动过速房速可选用毛花苷C、受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫静脉注射。对血流动力学不稳定患者可采用直流电复律。对反复发作的房速长期药物治疗的目的是减少发作或使发.