水泥厂安全管理教育培训体系- 中材水泥历年安全事故案例汇编.ppt

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1、中材水泥生产平安事故案例汇编2007年事故中材亨达7.12中材汉江8.08中材汉江11.82008年事故中材亨达5.13郁南分公司5.18中材亨达7.14中材天山8.06中材亨达12.192009年事故中材株洲2.12中材汉江4.26 历年安全事故目录 2007年7月12日上午，因篦冷机破碎锤头质量不过关，必须维修更换。烧成车间按方案要求停窑检修，黄月坤与罗金凯进行作业。在检修过程中，三次风管发生突发性瞬时塌料，整个篦冷机大量高温粉尘外冒，黄月坤从检修平台跳下，罗金凯全身衣服着火跑出来滚倒在地，事故发生后，伤者立即送往医院抢救。黄月坤左脚跟粉碎性骨折，罗金凯烧伤面积达96%，伤势过重，抢救无效

2、死亡。一、2007年事故案例库一中材亨达7.12事故1、事故经过一、2007年事故案例库一中材亨达7.12事故2、事故照片亨达利水泥公司亨达利水泥公司2500t/d2500t/d生产线三次风管图生产线三次风管图一、2007年事故案例库一中材亨达7.12事故2、事故照片亨达利水泥公司亨达利水泥公司2500t/d2500t/d生产线三次风管图生产线三次风管图一、2007年事故案例库一中材亨达7.12事故3、事故原因1 1直接原因直接原因存在设计缺陷存在设计缺陷回转窑烧成系统三次风管回转窑烧成系统三次风管=3.1m=3.1m设计角度过大：几何角度到达设计角度过大：几何角度到达2323度，因下端入回转

3、窑口距地面度，因下端入回转窑口距地面15m15m和上端入预燃炉口距地面和上端入预燃炉口距地面40m40m的高度落差较大，管长约的高度落差较大，管长约5050余米，无法对管内的煅烧积尘情况进行余米，无法对管内的煅烧积尘情况进行检查，且国内检查，且国内5000t/d5000t/d新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅新型干法水泥熟料生产线三次风管如此设计的仅中材亨达一家。中材亨达一家。广东省安准职业平安事务经平安评估工作后明确指出：该风管未设置防广东省安准职业平安事务经平安评估工作后明确指出：该风管未设置防止积尘的设施，不符合止积尘的设施，不符合?水泥工厂设计标准水泥工厂设计标准?GB5029

4、5-1999?GB50295-1999第条和第条和GB50019-2003GB50019-2003第条的规定，容易发生风管积尘塌料伤人的事故。本次第条的规定，容易发生风管积尘塌料伤人的事故。本次事故，也正是因为三次风管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷事故，也正是因为三次风管内突发性塌料时引起大量煅烧积尘冲入篦冷机，继而引发生产平安事故。机，继而引发生产平安事故。篦冷机锤头质量不过关，未到更换期限而破裂必须维修更换，以至于员篦冷机锤头质量不过关，未到更换期限而破裂必须维修更换，以至于员工进入篦冷机进行检修作业时，烧成系统三次风管内突发性塌料冲进篦工进入篦冷机进行检修作业时，烧成系统三次风管

5、内突发性塌料冲进篦冷机内引起生产平安事故。冷机内引起生产平安事故。一、2007年事故案例库一中材亨达7.12事故3、事故原因2 2间接原因间接原因由于生产时间紧任务重，造成检修时仓促作业，对检修过程中的突发重由于生产时间紧任务重，造成检修时仓促作业，对检修过程中的突发重大事故隐患没有足够的认识；缺乏系统严格的篦冷机检修平安技术操作大事故隐患没有足够的认识；缺乏系统严格的篦冷机检修平安技术操作规程。规程。相关岗位员工缺乏系统标准的平安技术操作培训。相关岗位员工缺乏系统标准的平安技术操作培训。检修现场的平安管理措施不到位。检修现场的平安管理措施不到位。3 3主要原因主要原因公司平安管理人员在组织抢

6、修时，平安方面考虑不周到，监管不到位。公司平安管理人员在组织抢修时，平安方面考虑不周到，监管不到位。没有全方位的考虑事故的诱发因素，而造成员工高温烧伤、摔伤。没有全方位的考虑事故的诱发因素，而造成员工高温烧伤、摔伤。作业人员平安生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我平安防护意识较差。作业人员平安生产意识淡薄，思想麻痹大意，自我平安防护意识较差。平安防护设施和高温防护用品缺乏、预见性不强。平安防护设施和高温防护用品缺乏、预见性不强。2007年8月7日13时33 分，生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴承突发故障，迫使系统紧急停车,系统止料止煤。为了消除因四通道喷煤枪火焰形状异常而引发的窑胴体一档轮带及

7、14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患，经相关方面协商汇报，本着节约时间考虑，将方案次日即8月8日进行的16小时定检工程提前进行。其中对窑四通道喷煤管更换工程一车间中班四班按照车间安排进度提前完成，8日夜班一班接班后，当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右，工作根本结束时，窑内突然发生爆燃，喷出的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工邵涛勇、吴建刚和班长李德兴一人重伤两人轻伤。一、2007年事故案例库二中材汉江8.08事故1、事故经过二、2007年事故案例库二中材汉江8.08事故2、事故损失直接经济损失：1、

8、煤粉爆燃造成窑头罩损坏，直接损失约8万余元。2、三人均住院治疗。共用医药费11万余元。间接经济损失：停窑6天。主要原因资料来源：中材汉江水泥事故调查报告资料来源：中材汉江水泥事故调查报告平安事故平安事故间接原因直接原因1、在校秤过程中，煤粉仓底部闸板至转子称之间 管道内的煤粉喷入分解炉中，由于达不到煤粉完全燃烧的条件，煤粉与氧气发生氧化反响，导致CO浓度急剧升高引起爆燃。2、由于当时是紧急停窑，停窑后窑系统采取了保温措施，窑头排风机和高温风机都在较短时间内停机。窑系统的保温措施造成了整个系统温度比较高，系统通风较差。窑尾煤转子秤的罗茨风机一直开机，给分解炉内带来了大量的氧气。8月8日夜班校秤时

9、，由于系统紧急止料停机，煤粉仓底部闸板至转子称之间管道内充满了煤粉，标称时煤粉被喷射到分解炉内大约400公斤。当时仪表显示分解炉温度为201。由于达不到煤粉完全燃烧所需要的温度400以上，煤粉与氧气发生氧化反响生成大量的CO。在分解炉下及烟室内，CO浓度在短时间内急剧升高，到达爆燃极限。受环境温度或内部堆积的发红物料的作用引起爆燃。气体在瞬间膨胀，沿着周边阻力较低的方向运动，夹杂着局部粉尘和熟料颗粒，冲到窑头罩最薄弱处，将窑头罩局部设施损坏。一、2007年事故案例库二中材汉江8.08事故3、事故原因资料来源：中材汉江水泥事故调查报告资料来源：中材汉江水泥事故调查报告主要原因1、由于窑系统一次风

10、机电机故障，迫使窑系统紧急停机进入检修，煤粉仓管道内煤粉因系统急停无法及时排空，为校秤留下隐患。2、原煤的挥发份高（33%），加大了煤粉易燃易爆的因素，造成煤粉本身存在较大的安全隐患。3、公司相关岗位操作人员缺乏系统规范的安全技术操作培训，对煤粉易燃易爆特性了解不足。4、标称过程现场管理、协调不够。2007.8.82007.8.8安全事故安全事故间接原因直接原因二中材汉江8.08事故3、事故原因一、2007年事故案例库主观原因资料来源：中材汉江水泥事故调查报告资料来源：中材汉江水泥事故调查报告平安事故平安事故间接原因直接原因1、平安意识不强，对煤粉存在的不平安因素缺乏应有知识及认识，存在一定的

11、麻痹大意思想。2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。3、技术管理不完善。1窑系统临停后，各级管理人员和现场人员尽管做了大量的抢修恢复工作，但对煤粉的平安危害缺乏足够的重视，未能采取切实有效的平安防护工作。2由于抢修时间紧，任务重，现场岗位人员及校秤操作人员也有麻痹大意思想，对潜在的危险未能充分的认识，只根据以往的经验校尾煤转子秤。3这充分说明过去对车间员工，特别是具有较大平安隐患岗位人员的平安意识、平安知识教育和平安防范教育工作存在较大差距。由于现场作业点多，工作任务紧，校秤工作开始时当班岗位工李强只和仪表工张晓强做了简单沟通，在未按要求向中控人员通报现场情况下允许仪表工开始现场校秤，使

12、有可能防止或损失尽可能减少的事故失去了进一步防范的可能。车间值班人员在协调好校秤人员来厂后未能进行有效的提示安排及跟踪，存在工作协调不到位。煤粉制备使用过程中的相应技术标准不够细化，标秤工作没有制定统一标准的平安技术操作标准，缺乏相应的操作使用作业指导书。这也是事故发生的一个重要原因。二中材汉江8.08事故3、事故原因一、2007年事故案例库 2007年11月8日，汉台区舒家营运输队系村办集团企业，具有企业法人营业执照，在中材汉江水泥股份公司铁专线卸水渣过程中，装卸人员谢光能、谢光英冒险进入作业区域，被配合作业的50型装载机在倒车过程中铲倒，造成一死一伤的平安事故。一、2007年事故案例库三中

13、材汉江11.8事故1、事故经过一、2007年事故案例库三中材汉江11.8事故2、事故原因直接原因直接原因间接原因间接原因谢光能、谢光英未经安全教育培训，安全意识淡薄，贸然进入装载机作业区域。装载机司机违反安全操作规范，边调整铲斗高度边高速行进，导致视野受阻，没有观察到进入作业区域的人。谢甲被铲车铲倒后，谢乙盲目冒险施救，扩大了事故严重程度。货场作业现场夜间照明不足。铁专线卸车作业管理混乱，对现场人员、机械配合作业无安全管理规定，对卸车人员作业行为未提出安全要求，对装载机作业缺乏现场监管。外包运输队未依法组织工人进行必要的安全教育培训，作业人员安全素质较低中材汉江安全生产管理制度不健全，存在漏洞

14、。二、2021年事故案例库 5月13日7:10分，中材亨达烧成车间值班班长黄月坤对现场巡检时发现熟料38号皮带跑偏，立即对皮带尾部进行检查，发现负责该部位的清理卫生的外协人员史忠山被传输皮带下部的返回托辊固定架卡住，黄月坤立即用对讲机要求中控操作员紧急停机，中材亨达相关人员组织了施救工作，因伤者伤势过重于7:41分120急救中心人员到达现场后经抢救及检查诊断确认已死亡。一中材亨达5.13事故1、事故经过这张照片中显示的托辊，即为的这张照片中显示的托辊，即为的38#38#皮带尾部地坑第二节托辊，史忠山当皮带尾部地坑第二节托辊，史忠山当时被夹在皮带中间头在内身体在外，头部和右手该托辊夹住，身体处于

15、皮时被夹在皮带中间头在内身体在外，头部和右手该托辊夹住，身体处于皮带中间位置，已经很明显的越过了平安作业距离，符合在运行的皮带下违带中间位置，已经很明显的越过了平安作业距离，符合在运行的皮带下违章钻爬穿越皮带的特征。章钻爬穿越皮带的特征。二、2021年事故案例库一中材亨达5.13事故2、事故照片这张照片显示上、下层运行皮带之间的跑偏现象，正下方即为事故地点。这张照片显示上、下层运行皮带之间的跑偏现象，正下方即为事故地点。二、2021年事故案例库一中材亨达5.13事故2、事故照片事故现场：事故现场：38#38#皮带尾部皮带地坑的作业通道，照片最下部皮带尾部皮带地坑的作业通道，照片最下部是事故现场

16、，收尘镏子后面是穿越皮带行走通道桥。是事故现场，收尘镏子后面是穿越皮带行走通道桥。二、2021年事故案例库一中材亨达5.13事故2、事故照片托辊中间明显的金属压痕，是史忠山携带的清理工具一同被卷托辊中间明显的金属压痕，是史忠山携带的清理工具一同被卷入托辊所致；皮带磨损痕迹是其头部和员工紧急施救时所致。入托辊所致；皮带磨损痕迹是其头部和员工紧急施救时所致。二、2021年事故案例库一中材亨达5.13事故2、事故照片 事故发生后，中材亨达与云安县安监局、劳动局等单位进行了沟通，因其与外包单位新密市东达耐火材料签定有外委?劳务合同书?合同中约定了事故责任，减了中材亨达负担的补偿，具体补偿金为13万元含

17、家属路费等，具体的协议补偿金为10.7万元。二、2021年事故案例库一中材亨达5.13事故3、事故损失 工亡员工严重违反安全操作规程，在跨越38号皮带的过程中，不但没有走安全通道，而是携带长柄工具在皮带下穿行，造成被运行皮带卡住无法挣脱导致死亡直接原因直接原因 工亡人员安全意识淡薄、中材亨达安全防护措施不足、安全监管环节薄弱间间接原因接原因分析分析二、2021年事故案例库一中材亨达5.13事故4、事故原因二、2021年事故案例库二郁南分公司5.18事故1、事故经过 2021年5月18日下午14：42，因预热器突然发生一级筒塌料事故，窑头篦冷机迅速窜出生料粉，正在进行清理熟料输送斜拉链机地坑的傅

18、荣标、刘楚文进行了紧急避险，其中傅荣标因自身避险及时、措施得当得以逃生，眼部收到轻伤，而刘楚文因躲避不及当场被高温气体灼烫死亡。事故发生后，中材亨达郁南分公司相关人员组织人员进行施救，迅速拨打110 要求公安消防部门派员到场施救、拨打120 ，南江口医院、德庆县人民医院 要求派出救护车及医护人员到场抢救。南江口医院及德庆人民医院救护人员先后到场，德庆县公安消防大队和郁南县公安消防大队也先后出动消防车到现场参与施救工作。一共组织了三次施救工作，其中，在第二次施救过程中，因防护和处理不当造成施救人员尹献枝下肢重度灼伤，在第三次施救过程中将刘楚文拉出地面，刘楚文经德庆县人民医院医生现场证实死亡。伤亡

19、情况：事故造成1人死亡，1人重伤，2人轻伤。死亡工人遇难处死亡工人遇难处二郁南分公司5.18事故2、事故照片二、2021年事故案例库逃生的工人先从此处逃生，后原路返回逃生的工人先从此处逃生，后原路返回,从斜拉链机尾部绕到斜拉链机右边通道逃生。从斜拉链机尾部绕到斜拉链机右边通道逃生。二、2021年事故案例库二郁南分公司5.18事故2、事故照片此处是斜拉链机右边通道此处是斜拉链机右边通道,逃生工人从此处逃往地坑右面出逃生工人从此处逃往地坑右面出口口(此处所说右边此处所说右边,是以面对死角是以面对死角,背对拉链机传输方向为准背对拉链机传输方向为准)二、2021年事故案例库二郁南分公司5.18事故2、

20、事故照片救援人员采取救援地点救援人员采取救援地点二、2021年事故案例库二郁南分公司5.18事故2、事故照片注：事故发生后，郁南分公司新安装的逃生通道，注：事故发生后，郁南分公司新安装的逃生通道，下部入口在斜拉链机尾部，上部出口在地坑检修口。下部入口在斜拉链机尾部，上部出口在地坑检修口。二、2021年事故案例库事故发生后，中材亨达郁南分公司在安监局的协调下，与死者家属签订了协议，补偿金额为28.5万元。重伤人员尹献之在广州红十字会医院进行了三次植皮手术。2021年9月2日，正式转入郁南县都城镇中医院继续住院治疗。郁南分公司停窑12天，影响熟料产量3万余吨。二、2021年事故案例库二郁南分公司5

21、.18事故3、事故损失间间接原因接原因资资料来源：中材亨达郁南分公司料来源：中材亨达郁南分公司5.18事故事故调查报调查报告告2008.5.18安全事故安全事故重要原因重要原因直接原因直接原因预热器1级筒发生塌料事故，造成高温灼热的生料粉自80米的高空直泄而下，冲出篦冷机，高温气体携带的热量将死亡员工灼烫死亡；而在第二次施救过程中的施救是失败的，没有按照“及时、有序、有效”的原则进行施救，对地坑的环境和被救人状态估计不足，不但使被救人没有得到救助，还使施救者受到重伤。二郁南分公司5.18事故4、事故原因二、2021年事故案例库间间接原因接原因资资料来源：中材亨达郁南分公司料来源：中材亨达郁南分

22、公司5.18事故事故调查报调查报告告2008.5.18安全事故安全事故重要原因重要原因直接原因直接原因地坑紧急躲避通道不畅或缺少、死亡人员对冲料的危险性估计不足、避险方式不当；救援人员对高温环境的危险性认识不足、防护措施不当。二、2021年事故案例库二郁南分公司5.18事故4、事故原因间间接原因接原因资资料来源：中材亨达郁南分公司料来源：中材亨达郁南分公司5.18事故事故调查报调查报告告2008.5.18安全事故安全事故重要原因重要原因直接原因直接原因郁南公司对员工的培训不足；生产管理环节出现漏洞，对工艺环节的掌控力度不够；各级管理人员对可能发生的塌料事故和施救过程中可能造成的伤害估计不足，风

23、险意识不到位；各级管理人员执行力存在缺陷。二郁南分公司5.18事故4、事故原因二、2021年事故案例库二、2021年事故案例库三中材亨达7.14事故 2021年7月14日上午11：00，中材亨达生产技术部烧成车间窑尾烟室在清理结皮时，因大块结皮塌落，造成局部灼热的生料粉从清料口喷涌而出，造成一名员工轻度灼烫。该起事故的直接原因：预热器系统装置清理、清堵时突发性塌料的不可预见性。间接原因：高温清理劳动防护面罩存在缺陷；新入职员工针对性的平安防范技能培训教育力度不够；对热工系统清理、清堵等作业危险性预见性不强二、2021年事故案例库四中材天山云浮8.06事故1、事故经过 2021年8月6日，为防止

24、防雨棚漏水把电机淋湿漏电放炮，中材天山制成车间石破工段组长刘炳星安排冯肇文、陈国灿、曾荣昆、赵虎良用彩条布将防雨棚上的吊装口盖好，同时通知他们先铺木板，并要求四人高空作业时要顺着梁在木板上行走，因赵虎良没有走在梁上，踩在中空的彩钢板上，彩钢板承受不了其重量，瞬间下沉，赵虎良随即从离地十二米高的彩钢板上向检修中的破碎机板锤头方向坠落，造成右脑大量出血。事故发生后，现场其他三人立即停止作业，对其进行紧急抢救，并通知车间领导。车间副主任李元喜立即联系厂车送到云安县人民医院紧急处理。紧急处理后，又送到云浮市人民医院抢救。虽经全力抢救，但赵虎良于8月10日凌晨6点病情加重，不幸去世。资料来源：中材天山云

25、浮事故调查报告资料来源：中材天山云浮事故调查报告间接原因间接原因2008.8.62008.8.6安全事故安全事故重要原因重要原因直接原因直接原因工亡人员赵虎良个人的不安全行为及安全意识薄弱四中材天山云浮8.06事故2、事故原因二、2021年事故案例库二、2021年事故案例库四中材天山云浮 8.06事故2、事故原因资料来源：中材天山云浮事故调查报告资料来源：中材天山云浮事故调查报告间接原因间接原因重要原因重要原因直接原因直接原因制成车间副主任李元喜、石破工段组长刘炳星未对台风期间高处作业存在的危险情况作出正确判断，在安全措施未真正完善的情况下，盲目安排人员上棚顶作业，未组织相关作业人员召开检修前

26、安全会，未在棚顶做足安全措施。2008.8.62008.8.6安全事故安全事故间接原因间接原因重要原因重要原因直接原因直接原因作业人员之间的联系协调、互相监督不到位，对死者的违章行为、不听劝告行为，未及时坚决制止。二、2021年事故案例库资料来源：中材天山云浮事故调查报告资料来源：中材天山云浮事故调查报告平安事故平安事故四中材天山云浮 8.06事故2、事故原因二、2021年事故案例库五中材亨达12.19事故1、事故经过 2021年12月19日上午8：50分左右，中材亨达生料车间安排副主任陈冲、值班长欧志明及职工何镜池、张宝太四人清理石灰石配料库内积料。值班长欧志明在做好各项防护措施后，进入库内

27、清料，另外三人在库顶进行监护。作业过程中，三人发现欧志明系着平安带的平安绳被解开，在要求其重新系上平安绳的过程中，突然发生塌料，致使欧志明被塌下的碎石覆盖。事故发生后，陈冲、何镜池马上请求相关人员和云安县消防局开展救援，并向公司领导汇报。经屡次营救后，9：30分将欧志明从库底链板机下料口救出，并紧急送到云安县人民医院抢救，但抢救无效，窒息死亡。石灰石配料库库顶的观察孔石灰石配料库库顶的观察孔二、2021年事故案例库五中材亨达12.19事故2、事故照片入石灰石配料库的入石灰石配料库的4#4#输送皮带头传动及下料口输送皮带头传动及下料口二、2021年事故案例库五中材亨达12.19事故2、事故照片库

28、底链板机下料口从这救出工亡员工欧志明库底链板机下料口从这救出工亡员工欧志明二、2021年事故案例库五中材亨达12.19事故2、事故照片库底链板机传动组及落料口库底链板机传动组及落料口五中材亨达12.19事故2、事故照片二、2021年事故案例库石灰石配料库底锥部的棒形下料闸阀石灰石配料库底锥部的棒形下料闸阀(装在链板机的顶部装在链板机的顶部)二、2021年事故案例库五中材亨达12.19事故2、事故照片二、2021年事故案例库五中材亨达12.19事故3、事故损失 该事故造成的直接经济损失为该事故造成的直接经济损失为2626万元。万元。资料来源：中材亨达事故调查报告资料来源：中材亨达事故调查报告间接

29、原因间接原因平安事故平安事故直接原因直接原因死者在石灰石配料库内作业时，违反由上至下清料的平安操作规程，从下面开始清料，造成库壁石料失稳，突然坍塌，致使死者被埋窒息死亡。死者违反平安操作规程，在清料作业时未将平安带系在平安绳上。五中材亨达12.19事故4、事故原因二、2021年事故案例库二、2021年事故案例库二中材亨达12.19事故4、事故原因间接原因间接原因直接原因直接原因清库作业未制定平安技术措施，且未制定并执行相关审批程序。中材亨达对清料作业的高风险性预料缺乏，没有将清料作业平安管理提升到公司的高度进行管理，因而清理作业的前方保障不够，生产技术、平安监管等职能部门未对车间清料作业能提供

30、有效的 技术及平安措施支持。生料车间对清料作业的平安技术交底不充分 高危作业现场没有生产部、技术部门、平安部门等人员进行监督。各级人员在清料前未观察料仓内的挂料情况，未对危险情况进行评估。清料作业平安规程不具体。平安教育培训有效性不够。资料来源：中材亨达事故调查报告资料来源：中材亨达事故调查报告平安事故平安事故 2021年2月12日13:30分冯海军、孙进利、涂佑专、钟飞云、腾军、凌珺六人到均化库顶检查提升机。14:00孙进利与凌珺检查库顶斜槽，冯海军与涂佑专、钟飞云、腾军在检查液力偶合器时，发现电机局部转动轻松，减速机一侧不动。冯海军让其它三人将减速机油放出局部后，拆开减速机逆止器端盖螺栓。

31、14:20分逆止器紧固螺栓松动到最后两条时，提升机突然倒转飞车，逆止器端盖、辅助传动电机风扇叶及防护罩碎裂飞出，造成行车司机滕军腰部擦伤；巡检工钟飞云肺部挫伤，肺部出血；巡检班长涂佑专右眼重伤，小腿胫骨骨折。三、2021年事故案例库一中材株洲2.12事故1、事故经过三、2021年事故案例库一中材株洲2.12事故2、事故照片一中材株洲2.12事故2、事故照片三、2021年事故案例库三、2021年事故案例库一中材株洲2.12事故2、事故照片 截止到目前为止，造成直接经济损失截止到目前为止，造成直接经济损失9.59.5万元。万元。三、2021年事故案例库一中材株洲2.12事故3、事故损失间接原因间接

32、原因资料来源：中材株洲资料来源：中材株洲2.122.12事故调查报告事故调查报告平安事故平安事故重要原因重要原因直接原因直接原因在提升机压料、慢动电机未开启的情况下，检修人员误认为逆止器外圈在减速机壳体内。错误的决定翻开逆止器端盖检查，且未采取固定、锁死提升机运动部件的平安措施，逆止器外圈失去固定后，逆止器失效，致使提升机在重力作用下倒转飞车，从而导致逆止器端盖、辅助传动电机风扇叶及防护罩碎裂飞出伤人事故的发生。一中材株洲2.12事故4、事故原因三、2021年事故案例库间接原因间接原因资料来源：中材株洲资料来源：中材株洲2.122.12事故调查报告事故调查报告平安事故平安事故重要原因重要原因直

33、接原因直接原因制成车间副主任冯海军违反相关规定，在对设备结构、性能不掌握且未采取任何平安措施的情况下，擅自指挥拆卸不在其管理范围内的设备；原料车间副主任孙进利在技术部门及天一公司指出逆止器没有问题的情况下，无端疑心逆止器故障并邀请冯海军一同进行检修，且未进行平安监管；参与检修的工人不是机修工，不具备相关技能。三、2021年事故案例库一中材株洲2.12事故4、事故原因间接原因间接原因资料来源：中材株洲资料来源：中材株洲2.122.12事故调查报告事故调查报告平安事故平安事故重要原因重要原因直接原因直接原因未完善与认真执行设备检修平安管理制度及平安操 作规程；未制定专门的平安技术措施；未制定及执行

34、检修作业审批制度与程序；作业现场无平安监管；检修作业协调不够，生产部门、技术部门控制不力，对车间检修的程序与技术要求不明确；未对作业人员进行有针对性的平安技术培训；作业人员平安意识、技能与经验缺乏，对机械的构造和性能不熟悉。一中材株洲2.12事故4、事故原因三、2021年事故案例库 2021年4月26日，中材汉江生产部二车间值班现场管理员赵元禄安排生产部二车间清库组苟长明、唐晓民、谢宝生、孟玉龙、张中林等人清理1#水泥库内积料，并临时指定苟长明负责。13点20分左右，当唐晓民、苟长明二人进入库内对脱落的气管进行连接时，结在库内壁上的水泥突然垮塌，唐晓民、苟长明二人被埋。事故发生后，现场作业人员

35、、车间主任及平安员等人立即卸下水泥库下料设备进行救援，13点40分左右，13点50分左右分别把苟长明、唐晓民从下料口救出，并采取清理口鼻的水泥及人工呼吸等急救措施后，立即送往汉中市中心医院抢救；但因被埋时间过长，唐晓民、苟长明二人经抢救无效死亡。三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故1、事故经过三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故2、事故照片发生事故的发生事故的1#1#水泥库水泥库三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故2、事故照片扶梯和小平台，是清库组人员从扶梯爬到小平头上。扶梯和小平台，是清库组人员从扶梯爬到小平头上。三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故2

36、、事故照片员工进入库内时所站的木板员工进入库内时所站的木板三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故2、事故照片救人时所拆掉的救人时所拆掉的1#1#库下下料设备的溜子库下下料设备的溜子三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故2、事故照片救人时所拆掉的救人时所拆掉的1#1#库下下料设备的卸闸板阀，两人从此处救出。库下下料设备的卸闸板阀，两人从此处救出。截止到目前为止，造成直接经济损失截止到目前为止，造成直接经济损失18.518.5万元。万元。三、2021年事故案例库二中材汉江4.26事故3、事故损失二中材汉江4.26事故3、事故原因三、2021年事故案例库1 1直接原因直接原因 死者在

37、水泥库清库作业时，违反由上至下清料的平安操作规程，在库底作业死者在水泥库清库作业时，违反由上至下清料的平安操作规程，在库底作业时，库壁水泥失稳坍塌，致使死者被埋，窒息死亡。时，库壁水泥失稳坍塌，致使死者被埋，窒息死亡。2 2间接原因间接原因中材汉江对清料作业的高风险性认识缺乏，未按照集团中材汉江对清料作业的高风险性认识缺乏，未按照集团?关于进一步加强平安技关于进一步加强平安技术措施、平安技术方案坚决杜绝重大事故的紧急通知术措施、平安技术方案坚决杜绝重大事故的紧急通知?文件的相关规定将清库列文件的相关规定将清库列为高危作业进行平安管理，因而未制定清库作业方案及可靠的平安技术措施，为高危作业进行平

38、安管理，因而未制定清库作业方案及可靠的平安技术措施，且未制定与执行相关审批程序。且未制定与执行相关审批程序。二中材汉江4.26事故3、事故原因三、2021年事故案例库2 2间接原因间接原因各级管理人员未对清库作业危险有害因素进行辨识和评估；各级管理人员未对清库作业危险有害因素进行辨识和评估；车间在布置清库工作时，未对平安工作进行具体布置并监管。车间在布置清库工作时，未对平安工作进行具体布置并监管。清库作业现场没有生产、技术、平安等部门人员进行现场监督。清库作业现场没有生产、技术、平安等部门人员进行现场监督。平安监管部门未切实监督相关方面贯彻执行集团平安监管部门未切实监督相关方面贯彻执行集团?关于进一步加强平安技术关于进一步加强平安技术措施、平安技术方案坚决杜绝重大事故的紧急通知措施、平安技术方案坚决杜绝重大事故的紧急通知?中材安环发中材安环发20211462021146号文件的相关要求。号文件的相关要求。对死者及其所在班组的平安教育培训有效性不够、针对性不强。对死者及其所在班组的平安教育培训有效性不够、针对性不强。一起平安事故，给一个人，一个家庭，一个企业所带来的损失和创伤是惨痛而无法弥补的。多一份责任心，多一份细心，多一份关注，也许，这些事故本可以得到防止，或者损失会降到最低。希望以上的案例能给大家起到警示教育的作用，让每一名员工真正体会到“珍惜生命，平安作业的深刻含义！