肿瘤护理案例分析.doc

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1、腫瘤護理案例分析 曾惠珍 講師情境一 許先生，58歲，高職畢業，已婚，育有二女一子，皆已獨立離家，目前與太太同住，為一開卡車30年的司機，口嚼檳榔達15年之久，目前一天約20顆。最近因間斷性劇烈頭痛而至家醫科就診，此種症狀已達二星期之久，剛開始至藥房買頭痛成藥吃，偶而有效，大局部無效，但在適度休息後，反而頭痛症狀會減輕，但因工作需要，無法控制休息狀況，因而至家醫科門診就診。假设你是主要評估之護理人員，將如何進行評估？課程應用概念：1. 健康史的評估2. 評估工具之應用3. 有關口腔癌相關知識的建構4. 有關頭痛相關知識的建構5. 健康、疾病概念之應用6. 環境概念之應用7. 壓力、因應之概念應

2、用情境二 許先生由許太太陪同來看診，護理人員予以測量血壓：168/86 mmHg，呼吸次數：20次/分，脈搏次數：78次/分，體重：86公斤，身高：168公分，體脂肪：32%，平時用餐不規則，食物較重口味，偏好肉類食物，排便也不是很規則，1-2天排一次，糞便較硬，尿量不是很多，因為開車不適合飲大量的水。根據上述的資料，請提出許先生的健康問題？並提出相關的衛教計畫？課程概念應用：1. 高血壓相關知識的建構2. 體適能之分析3. 排泄相關知識的建構4. 護理過程概念之應用護理學導論案例分析 曾惠珍 講師 蘇x 銘同學經過大學聯考，考上高雄醫學大學護理系成為護理系新生，進入以女生佔多數的學系。高中同

3、學不斷詢問他進入護理系就讀的感覺，他也說不上來，但也沒有完全排斥的想法，先入學就讀看看。阿銘家住北部，從未離過家，第一次南下唸書，單獨住宿在外面，生性害羞拘謹，很少開口講話，班上也沒有熟識的同學可以談心，開學一個半月，阿銘未參加任何社團活動，有吃不下飯，晚上不易入眠的情形，導致白天上課精神無法集中，老師所言無法入耳，二個星期後即將期中考，很多的功課感覺力不從心，尤其解剖學及生理學專業課程，更讓阿銘感到害怕，假设你是班上同學，如何應用關懷和適應的概念來協助阿銘度過新生的適應階段？ 案例進行步驟n 阿銘有那些不舒適的情形？n 歸納阿銘有那些問題？把問題作一分類n 提出關懷阿銘的方法？n 提出問題解

4、決的方法？產科案例分析撰寫：周汎澔副教授 葉錦雪 講師劉 女 士 家 庭第一幕劉芊奷女士目前懷孕37+4週，並有長期服用類固醇的情形。在家做家事時，自覺腹痛頻繁而由男友陪伴至產科門診作產前檢查。產前門診檢查後，醫師建議立即入院接受進一步處置。您是產科的護理人員，您要如何對劉女士提供照顧與支持？學習目標：1. 能了解入院護理及收集個案根本資料，例如：TPAL、GPA、LMP、EDC、孕前體重及產時的體重、身高、FHB、子宮頸變薄及擴張的情況、Station、是否破水？UC interval and during、過去病史及產科史、家庭結構及支持系統、經濟狀態。2. 能了解剖腹產的適應症及生產方式

5、的選擇VBAC。3. 能學習剖腹產前評估及護理。4. 能探究個案長期服用類固醇的原因及對孕期的影響。5. 討論SLE與懷孕。6. 能畫出Family tree並評估個案本身對疾病的認知程度。概念：HIGH RISK. 劉 女 士 家 庭第二幕劉芊奷女士於手術台上聽到新生兒微弱的哭聲，立即詢問寶貝是否健康，新生兒由手術室護理人員處理五分鐘後，才抱至劉女士的身邊。之後，新生兒的父親陪伴她從恢復室回到產後病房；新生兒被送入嬰兒室的保溫箱內。劉女士主訴感到非常疲倦及下腹部疼痛，所以選擇12小時母嬰同室，並表示不希望有訪客打擾。您是產科的護理人員，您要如何對劉女士提供照顧與支持？學習目標：1. 能了解剖

6、腹產的種類及麻醉方式。2. 了解新生兒評估及護理包括新生兒即刻護理。3. 能促進剖腹產後親子關係的建立手術台上即刻哺乳、eye-to-eye contact、skin-to-skin contact、early KC。4. 產後疼痛的處理。5. 能提供以家庭為中心之健康照護，父親陪產制的探討。劉 女 士 家 庭第三幕劉女士擔心餵奶期間服用類固醇對新生兒有不良的影響，欲採瓶奶哺餵，新生兒的父親對哺乳方式的選擇看法與劉女士一樣。因為寶寶喝很少，加上產後開始有乳房脹痛及腹痛情形，餵奶時候經常邊餵邊哭。配合健保制度，預計產後第五天出院後，返娘家坐月子。您是產科的護理人員，您要如何對劉女士提供照顧與支持

7、？學習目標：1. 能了解產後父母親的生理、心理調適Rubin theory。2. 能了解哺餵方式選擇之優缺點及成功地協助個案餵奶。3. 能了解母乳哺餵的禁忌症並尊重個案的選擇。4. 討論乳房護理5. 能提供合宜適當具整體性之出院衛教新生兒照護、家庭計畫、產後運動.等。6. 討論產後憂鬱。7. 討論健保制度。8. 能了解不同文化之坐月子習俗。劉女士家庭背景資料劉女士，27歲未婚同居，屏東縣人，信仰佛教，國語及閩南語皆可，國中畢業。身高154公分，孕前體重?公斤，生產前體重為?公斤。家庭主婦，經濟來源是同居的性伴侶即小孩的父親。個案排行老大，有小她2歲的弟弟職業軍人及小她4歲的妹妹失業，案父因意外

8、死亡，案母年51歲，經營小本生意的雜貨店。性伴侶年35歲，從事工地的工作，其父母健在皆從商，兩位兄長皆從工。七年前因右側乳房脂肪瘤曾手術切除， 91年11月曾因腎炎住院治療；曾患肺積膿及兩次因裝置子宮內避孕器I.U.D.感染發燒。罹患紅斑性狼瘡SLE約10年，長期服用類固，此胎孕前服用7.5mg的Prednisolone控制病情，孕中劑量改為15mg且個案主訴並未按時服用藥物。於民國91年12月22日入院，T1P2A1L2，G4P2SA1，LMP：91/04/01，EDC：92/01/08，此次生產的過程因頻繁的宮縮及子宮頸開4公分，且37+4週而且前胎剖腹產，故入院接受剖腹生產，產下重?公克

9、男嬰，採12小時母嬰同室及母乳哺餵，出院後返娘家坐月子。兒科案例分析 李淑莉講師 支氣管炎的凱凱情境一1歲11個月的男童凱凱，意識清楚，在家流鼻水、咳嗽、發燒已五天，曾去診所求診，未改善，故由急診入院。情境二住院後第二天，當您主護護士去病房做晨間護理時，凱凱看見穿制服的您即大聲哭泣，一直喊不要、不要-，且不斷咳嗽，臉色潮紅，媽媽一邊安撫他，一邊說：我們已經住院第二天了，還是發燒，咳嗽也越來越厲害，我也完全遵照您們指示做蒸氣吸入、拍痰，可是也沒覺得有改善，怎麼會這這樣？情境三住院第6天後，凱凱準備出院，母親問您有關的出院照護問題。情境一1. 診斷：急性支氣管炎2. 住院日期：94年8月9日3.

10、居住地：高雄市4. 過去病史：除了小感冒外，均很健康。5. 過敏史：無6. 體溫：39.5oC7. 身高：86.5cm，體重：11.4kg，頭圍：44.5cm，胸圍：45.5cm8. 身體評估：兩側肺下葉呼吸音呈moist rales，兩側肺上葉呈crackles，呼吸淺快40-46次/分，餘均正常9. 家庭評估：主要照顧者為母親，於家中即很黏媽媽，與兩位姊姊感情很好，會一起玩。住院後，一看不到媽媽如媽媽上廁所就哭泣。父親會在午餐及晚餐時間送飯給母親及病童吃，兩位姊姊暫由奶奶代為照顧。10.11. 抽血檢查項目WBCRBCHbHctMCVMCHPLTSegLymCRPRSV檢驗值9.14.69

11、13.439.383.928.524011855.4+12. CXR: increase infiltration13. 鼻咽處分泌物培養：呼吸道融合病毒14. 治療：Taita No1:40gtt/min Berotec 1.25cc+0.9% N/S 2cc qid蒸氣吸入 口服藥：Prophyllin 100mg qd, mucosolvan 30mg qid 退燒藥：如果體溫38.5oC則Voren 1/2# susp. 衛教：1胸腔物理治療相關注意事項 2發燒護理含水分的攝取 3藥物使用與餵食註：於急診時，體溫為38.8oC給予Voren 1/2# susp.，至病房時體溫為37.2

12、oC情境二1. 身體評估：兩側肺下葉呼吸音呈moist rales，兩側肺上葉呈crackles，呼吸淺快40-46次/分，餘均正常2. 治療：Taita No1:40gtt/min Berotec 1.25cc+0.9% N/S 2cc qid蒸氣吸入 口服藥：Prophyllin 100mg qd, mucosolvan 30mg qid 退燒藥：如果體溫38.5oC則Voren 1/2# susp.3. 體溫變化：時間8:008:309:3012:00體溫39.2oC38oC37.2oC38.9oC治療Voren 1/2# susp.觀察觀察Voren 1/2# susp.時間12:30

13、16:3017:30體溫37.8oC38oC37.2oC治療觀察冰枕使用去除冰枕並觀察3. 母親相當配合醫院的治療活動，但在執行蒸氣吸入、叩擊時小孩會為一直哭，所以就未做姿位引流。4. 母親反應：來醫院治療反而比家裡更嚴重，醫生也沒有隨時來看，那我們住院要幹什麼？而且小孩一整夜一直咳嗽都沒怎麼睡？看見你們就哭。我現在又擔心、又累，我都不知道該怎麼辦？5. 個案反應：但凡穿白制服的人靠近個案，即會緊緊抱住媽媽大哭，當醫護人員碰觸他時，即會掙扎、亂踢並大喊不要6. DDST:正常7. 氣質評估情境三：1. 身體評估：兩側肺下葉呼吸音清晰，右側肺上葉有輕微coarses，呼吸平穩28-34次/分，餘

14、正常。 2. 體溫：36.8oCat8:003. 治療：口服藥：Prophyllin 100mg qd, mucosolvan 30mg qid4. 母親能正確執行胸腔物理治療5. 母親反應：看見他比較好了，我也比較放心，我先生家代代都單傳，我壓力很大，萬一回家又感染怎麼辦？6. 家庭系普：父親：45歲母親：38歲大姊：5歲二姐：3歲7. 家庭評估：家中經濟小康，母親是家庭主婦，居住在大廈的16樓，出入人口簡單，環境乾淨。平常在家中回帶孩子至附近的公園與其他小朋友玩。概念一、Biological1. physiological maturation2. microbiology3. patho

15、physiology of bronchiolotis二、Psychological1. growth and development2. separation anxiety3. coping4. situration crisis三、Social1. famil development theory2. determinants of health3. day care environment四、Nursing Role1. assessment2. health teaching3. referral4. advocacy護理倫理案例分析 柯薰貴 講師案例一：恩寶寶 母親懷孕足月後於10

16、/10因胎動加強至婦產科診所檢查，由 fetal monitor記錄到一次fetal bradycardia，但隨即恢復。10/11 患者經由vaginal delivery, 為cephalic presentation，娩出時發現cord around neck, thick meconium stain立刻給予suction ，雖Apgar Score 記錄為7(I min) 7 (5 min) 但因活力差，隨即轉送至教學醫院。轉院後住進NICU時發現baby無法自行呼吸，四肢不會動，即予intubation ，並懷疑病人有meconium aspiration syndrome ，並且

17、住院十多天一直無法自行呼吸須仰賴呼吸器。由於預料將須長期仰賴呼吸器，故醫師於11月中建議做tracheostomy，但是家屬拒絕。住院至十二月，因考慮到長期照護與慢性呼吸治療之費用問題，遂於12/26 轉院至另一所教學醫院。病人資料與教師指引本案例引用自成大醫學院小兒學科，醫學人文與醫學倫理教學，醫學倫理教材，小兒倫理個案，Patient: 恩寶寶 Sex: female Date of Birth : Oct 11,2001 ；GA:39weeksBirth Weight:2800gm Date of admission in NCKUH: Oct 22, 2001Chief Complai

18、nt: hypotonia since birthFamily History: 患者為第一胎; 父30歲 大專畢業 母25歲高中畢業; 無特殊家族病史Prenatal and perinal history: 母親於台南市二家婦產科診所接受規則產檢，懷孕過程順利。Physical Examination : (僅提及neurological findings)Floppy, flaccid paralysis of upper and lower extremities; poor muscle tone and deep tendon reflex; sucking power week

19、with little facial expression住院過程:神經學檢查發現異常 經超音波與MRI檢查有以下異常發現: hematoma in left side of medulla oblongata; lower cervical (C3-7) and upper thoracic (T1-5) spinal cord atrophy 患者持續使用呼吸器 由於預料將須長期仰賴呼吸器 故醫師於11月中建議做tracheostomy但是家屬拒絕 住院至十二月 因考慮到長期照護與慢性呼吸治療之費用問題 遂於12/26 轉院。 教師於學生討論中應注意是否有討論到以下的重點(此部份是給帶領討

20、論之任課老師參考使用，不需印給同學)本個案有那些倫理問題可以提出來討論?一、假设是依照醫學倫理學四大原則中之行善原則(doing good; best interest) 本案首先應考慮什麼是對孩子最好的處理方式 What is the best interest for this child?二、Autonomy 的問題 對於無能力作決定的人incompetent in decision making : 小兒、智力缺乏等人) 是 誰來決定? ？家屬 (父母?; 公公婆婆?)或醫師 (as the advocate for the patient)？ 如果家屬堅持不救可以嗎? 能否告他們棄養

21、或child abuse?三、社會醫療資源分配的問題 依照醫學倫理學四大原則中之公正公平原則：justice or fairness in the distribution of allocation of medical resources)討論目前的健保制度如何考慮這類仰賴長期照護的病患，如何依照公平正義原則來思辨此個案？四、生命的意義：這樣活著有意義嗎?好死 vs 歹活； 重視每一個生命，無論多麼殘缺 vs quality of life； 生命重要的是生活品質，如果是你，你願意這樣活著嗎？但是你不是他(病人) 你怎知道？Killing和 letting die有何不同？ 五、現代高科技

22、所帶來的問題這樣的病人假设非有新的醫療科技 (例如: 呼吸器) 早就 自然淘汰，恩寶寶所涉及的社會、醫療、法律、文化、經濟問題有哪些？ 案例二：王曉民 民國52年9月17日，一位北二女學生王曉民上學途中，被後方疾駛而來的計程車撞成重傷，隨後被判定為植物人，從此纏綿病榻未曾醒過來。成為植物人之後的曉民，照顧上完全依賴他人，包括每15分鐘抽一次痰、翻身、餵食、按摩、清潔等，但在家人悉心的照料下，皮膚細嫩完整，臥床數十年間，曉民曾屡次因突發狀況緊急送高雄長庚與榮總，醫護人員都為王曉民長期臥床卻不長褥瘡、皮膚像嬰兒般細嫩感到訝異。但漫長照顧過程，家人所忍受的辛酸，局外人很難體會。曉民的妹妹王曉嘉就說，

23、外界每每以植物人形容姊姊，但王曉民有喜怒哀樂，在外顯的行為上，會出現磨牙、顫抖、呻吟；或不安、高興等情緒反應，因此曉民一家人都認為她不是植物人我們全家人都不認為姊姊是植物人。在民國71年至74年間，王母因擔心愛女在兩老身後乏人照顧，屡次四處陳情讓曉民安樂死，但王雲雷先生認為，曉民會笑，臉部不是沒表情，而寧願照顧女兒到自己倒下，因而作罷。民國85年6月時，王母(當時75歲)因胃癌末期併發肺衰竭，臨終前拒絕氣管內插管等急救措施，自然死亡。民國88年，王父(81歲)因膀胱癌合併肺炎病逝之前，曾對之前參與診治曉民的醫師說我沒有後悔的權利當初我不該反對她媽媽帶她走。直至今年，曉民已有59歲，臥床42年，

24、由妹妹安置於養護中心，由二位看護全天專責照顧。躺在病床上的王曉民，身形略趨瘦小，肌肉漸漸萎縮，只有靠醫護人員不停按摩，延緩機能退化速度。個案資料與教師指引 王曉民車禍發生當時擔任北二女現為中山女高儀隊指揮，年僅十七歲。當時王家家中尚有45歲的父親與42歲的母親，下有3個妹妹，一家六口都是虔誠天主教家庭。王雲雷、趙錫念夫婦十分疼愛王曉民，對愛女照顧得無微不至，除了攜女赴美就醫，還舉家遷回對曉民氣管較好的高雄。長期為王家燒飯的婦人黃月回憶說，王家原先雇用三名菲傭，後來改為兩名台傭、兩名菲傭，廿四小時輪班照顧。成為植物人之後的曉民，照顧上完全依賴他人，包括每15分鐘抽一次痰、翻身、餵食、按摩、清潔等

25、，但在家人悉心的照料下，皮膚細嫩完整。黃月回憶，王雲雷也常為愛女按摩及翻身，天氣晴朗時，會要菲傭把曉民連同病床推到院子讓她曬太陽；趙錫念身體不好，雖臥病在床，但掛念女兒病況，特地裝設監視器，監看照顧曉民的情況。對曉民而言，誤過一次抽痰，可能就會致命。父母與三個妹妹無盡的愛，是王曉民照顧相當好的關鍵。臥床數十年間，曉民曾屡次因突發狀況緊急送高雄長庚與榮總，醫護人員都為王曉民長期臥床卻不長褥瘡、皮膚像嬰兒般細嫩感到訝異。 儘管對愛女照顧無微不至，趙錫念因為割捨不下愛女，生前曾與丈夫王雲雷為了王曉民安樂死問題意見相左，在民國71年至74年間，王母因擔心愛女在兩老身後乏人照顧，屡次四處陳情讓曉民安樂死

26、，但王雲雷先生認為，曉民會笑，會用顫抖與磨牙方式來表達不舒服，曉民不是植物人，她就像個七八個月的小嬰兒。因王爸爸寧願照顧女兒到自己倒下，因而作罷。 在民國85年6月時，王母(當時75歲)因胃癌末期併發肺衰竭，臨終前拒絕氣管內插管等急救措施，自然死亡，但王父說只要曉民還有一口氣在，我就不會放棄她，就算我走了，她妹妹還是會繼續照顧她。在民國88年，王父(81歲)因膀胱癌合併肺炎病逝。直至今年，曉民已有59歲，臥床42年，由妹妹安置於養護中心，由二位看護全天專責照顧，她們曾說大姊臥床四十二年，活得很辛苦，也很殘酷。 照顧王曉民長達十五年的林秋蓮說，多年看護王曉民，她發現曉民真的有喜怒哀樂，旁人講話時

27、，她的眼睛會隨著人轉，有時還會笑。黃月也說，曉民怕吵，只要人一多，她就感覺出來不對勁。為照顧王曉民，王家在高雄縣大樹鄉三棟房屋已賣掉一棟，王曉民之前所躺病床牆壁，仍掛滿她車禍前一家六口和樂融融的全家福，以及她任北二女現北市立中山女高儀隊指揮的照片，病榻旁還有各界捎來的紙鶴。目前在護理之家安養的王曉民，狀況穩定；但因已五十九歲，身體機能退化，需要更細心照料。躺在病床上的王曉民，身形略趨瘦小，肌肉漸漸萎縮，只有靠醫護人員不停按摩，延緩機能退化速度。倫理問題的討論一、 依照倫理原則中的自主原則讓學生討論植物人的生死問題二、 依照倫理原則中的不傷害原則與行善原則討論植物人的照顧問題三、 依照倫理原則中

28、的公平正義原則討論社會資源長期照顧植物人的資源分配問題四、 討論安樂死立法的合理性五、 討論自然死的合法性六、 生命的意義：好死 VS 歹活七、 討論中國文化因素對此個案的影響社區案例分析 吳淑如 講師 第一幕陳先生，近日因突然意識改變，經家屬送至醫院急診，醫師診斷為復發性腦中風疾病，安排住院治療。假设妳是病房的護理人員，將如何進行評估與擬定護理計畫？第二幕入院時，經由護理人員進行出院準備服務高危險群篩選後，將其轉給個案管理師收案管理。假设妳是病房的個案管理師，將如何進行評估與擬定護理計畫？第三幕陳先生出院返家後，家訪時，發現個案家中環境顯得凌亂，彩光與通風差。訪視過程中，個案不時有哭泣的行為

29、，頻問：我這樣會好嗎？，表示：死了算了！，此時媽媽哭著說：要死，我應該比你更要去死！，媽媽也表示個案在家時常出現自殘的行為，需要隨時盯著他。假设妳是家訪的護理人員，如何進行評估與護理計畫？討論情境概念特定議題/問題/護理診斷情境一疾病之評估與治療1.腦血管疾病入院評估及護理2.腦血管疾病、糖尿病、高血壓相關症狀及治療原則3.腦血管疾病、糖尿病、高血壓患者的照護重點情境二出院準備服務適應1.腦血管病患出院準備服務，包括個案篩選、需求評估、計畫擬定、轉介。2.個案與家屬面臨再次中風之衝擊與調適情境三Orem self-care theory疾病照護平安家庭健康評估社區資源照顧者1. Orem se

30、lf-care theory2.慢性病個案居家照護重點，包括身、心、社會、靈各層面3.意外事故、自殺之預防4.家庭健康評估，包括家庭環境、結構、功能、支持系統5.社區資源轉介與運用6.主要照顧者負荷個案評估個案簡介陳先生，男，52歲，高中畢業，信佛教，國台語溝通，市場賣柿餅，收入不穩定，目前貸款兩百多萬元。陳太太，53歲，高中畢業，擔任大廈清潔工，月薪18000元。兒子21歲，當兵退伍後待業中，自己租屋在外未與家人同住，偶而會回家一趟。現在病史陳先生93年12月2日因突然意識改變，經家屬送至醫院急診，醫師診斷為復發性腦中風疾病，立即安排住院治療。因吞嚥困難而留置鼻胃管，痰液多且不易咳，留置氣切

31、套管，於93年12月22日出院。過去病史乾癬20年，高血壓及糖尿病10年，未規則服藥，5年前曾因腦血管疾病住院過，右側肢體輕度偏癱，不必使用助行器，可自行走路。家族史案母罹患高血壓與心臟疾病已12年。入院前健康狀況個案平日在家未監測血壓、血糖，自覺無不適症狀，第一次中風前每日至少抽一包煙，中風後已戒掉，無喝酒習慣。三餐由太太準備，以外食為主，個案進食時間常不定時不定量，也不太愛喝水。日常生活可以自我執行。個案平日主要的活動是賣柿餅，少與朋友聯繫，無運動習慣。偶會有便秘情形，會自行至藥房買藥服用。有失眠之習慣，晚睡且不易入睡，但未服用安眠藥物，白天常感精神不好。住院期間健康狀況 住院期間血壓為1

32、30-158/96-116mmHg。飯前血糖 100-118mg/dl，飯後144-156 mg/dl，HbA1c為7.1。生化檢查：Hb12.5g/dl，Alb3.1g/dl，Na136meq/L，K4.2 meq/L 。GCS為 E4M6VT，意識清楚，能以手勢或點頭表示。體溫正常，呼吸每分鐘16-20次，脈搏每分鐘76次，脈跳規律。住院初期痰多，常無法自咳，不定時抽痰，痰液黃稠量中。出院前痰液量少，有時一天都不必抽痰。個案身高158公分，體重54公斤。皮膚外觀無破皮，有紅色斑塊狀皮疹，頭皮有白色的屑片。採鼻胃管灌食，由營養部提供管灌食物，1800大卡熱量，由家人給予灌食。因感覺不舒服，會

33、自拔鼻胃管。住院初期屡次因三天未解便給於甘油灌腸。軟便劑口服藥服用。小便使用尿套，尿量1500-2000ml/日，黃色、無沈澱物。目前右側肢體3-4分，左側肢體4-5分，右側肢體手指頭關節有點僵硬。巴氏量表20分。住院期間幾乎完全臥床，不喜歡與隔壁床病友互動。日常生活活動幾乎完全依賴母親或太太。由於不易入睡，睡前有服用鎮靜安眠藥物。個案平日並不是很重視自己的健康狀況，認為生死有命。覺得自己只是拖累人，雖會擔心無法再工作，且不知以後生活該怎麼辦？但並不想學習如何自我照顧。住院期間有照會精神科醫師，有給予藥物服用。醫師或護理人員與其討論後需照顧問題，個案與家屬還不知道該如何安排後續之照顧，一直拖延

34、出院日期。出院後家庭評估個案住舊式獨棟自宅二樓，環境簡陋狹小，通風與採光均不佳，室內擺設凌亂，走道是一個人可走的寬度範圍，可活動的空間有限；個案睡在舖在地面上的床墊上。弟弟一家四口住在三樓，常會下樓探視個案，但弟弟目前無固定工作，僅是打零工，雖經濟狀況也不好，但偶會提供個案經濟接濟。案子偶會回家探視個案，但家人對其未能找到固定的工作感到莫可奈何。80歲的案母是主要照顧者，表示自己的身體不好，常要上醫院看病，不知還能撐多久，看個案這樣心理很難過，感嘆家運不彰。個案相當依賴太太，案妻每天忙著照顧個案與工作，又要面對個案無理取鬧，表示知道個案心理不好過，但自己真的好累，實在不知該怎麼辦。個案健康狀況

35、回家後血壓為134/78mmHg。飯後2小時血糖112mg/dl，家中無血壓與血糖機，需由居家護理師家訪時測量。體重51公斤。返家後母親或太太會按時拿藥給個案服用。GCS為E4M6VT，意識清楚，能以手勢或點頭表示，將氣切管遮住可發出聲音，但不太願意說話。體溫正常，呼吸每分鐘14-20次，痰液量少，偶可自咳，不必抽痰，氣切套管由太太負責更換。個案皮膚外觀紅色斑塊狀皮疹比住院期間還嚴重，表示癢得睡不著，身上有多處抓痕，案母會協助擦藥膏。太太早上出門前會準備一日所有的餐飲，將飯、魚或肉、青菜等食物熬成粥，再打成汁，由案母給予灌食，一日灌食量約2000cc.，其中水分約700cc.，由於消化差且個案

36、偶會因脾氣而拒絕灌食，曾出現過冒冷汗、頭暈等低血糖症狀。家人想由口訓練吞嚥，偶而會有嗆到之情形，且個案也不想吃。平日有服用軟便劑，仍偶而會3-4天才解一次硬便。小便使用尿套，每天尿量約1200cc.。目前右側肢體3-4分，左側肢體4-5分，右側肢體手指頭關節有點僵硬。出院後巴氏量表40分。回家後也是幾乎幾乎完全臥床，不願意起床活動，主訴有時起床時頭暈不適，堅持不願下樓散步。由於睡在地上，要起床與站立經常需家人用力攙扶，且無扶手可以協助站立。仍是不易入睡，精神顯得疲倦，但不想服用安眠藥。回家後個案沒有從事任何活動，與母親也交談沒幾句話。對自己目前的狀況不想讓鄰居與朋友知道，故回家後均未與親友聯絡

37、。身體清潔需完全依賴母親與太太協助完成，採擦澡方式。個案心情相當低落，表示無法接受自己的病情，常自己一個人流眼淚，也會出現自殘的行為，例如用頭撞牆、拿鈍物刺腹部等。案母說：他以房子向銀行貸款借錢做生意，負債兩、三百萬，日子實在不知怎麼過下去！。經常對母親與太太發脾氣，有時也會拒絕吃飯。個案返家後接受居家護理服務，由居家護理師每兩週至家中更換一次留置管路，每次家屬需負擔約300元。精神科案例分析 蘇以青 講師第一幕小薇是大二學生，學校期中考前一週，因為睡不著，心情煩躁，唸不下書，打電話到醫院的情緒諮詢專線求助，護理人員在評估過程中發現小薇有自殺意念，而且在高中時就曾割腕，你是電話那頭的護理人員，

38、要怎麼做？學習目標：1. 社區民眾的求助行為？民眾面臨心理困擾時會如何求助，有那些心理衛生資源可用？2. 護理人員對自殺危機及危險行為的敏感度和自我覺察和程度。護理人員對自殺議題的評估與處理。3. 電話諮詢的功能與技巧。第二幕護理人員建議小薇隔天到精神科門診就醫，醫師建議住院，診斷是重度憂鬱症，你是病房被指派照顧小薇的主護護士，如何進行你的照顧？學習目標：1. 精神科急性病房主護護士的功能與角色。2. 初次住院病人的護理過程，包括評估與計劃。3. 重度憂鬱症的診斷準則、病因、臨床特徵與治療。4. 重度憂鬱症患者的護理照顧：包括護理計畫，對病人及家屬的疾病相關衛教，治療效果的監測，及藥物治療肌體

39、治療的照顧。第三幕小薇住院第三週，這期間小薇的室友和同學紛紛來探視，小薇的情緒也持續穩定進步，父母親打算週末帶她回家住二天，醫師同意，並計畫第四週安排出院，主護護士應如何協助病人及家屬。學習目標：1. 憂鬱症病人恢復期的行為特徵及照顧注意事項。2. 增進病人壓力管理的能力，發展因應行為，建立社會支持系統，協助主要照顧者或家屬參與病人復健計畫。3. 重鬱症病人的個案管理及臨床路徑。4. 出院前的護理計畫及衛教，出院後的追蹤與照顧。個案根本資料小薇，女，19歲，家住新竹，身高159cm，體重52kg，因為唸書租屋在學校附近，是單人套房。個案是足月產出生的小孩，在家排行老大，從小文靜乖巧，功課又好，

40、經常名列前矛，很得父母疼愛。在同學眼中是模範生，但是因為多數的時間在唸書、補習，且經常考第一，所以較少參加同學的活動，朋友不多。高中時認識一位男生，還談得來，卻被同學說是搶別人的男朋友，紛紛傳簡訊來數落，加上考大學壓力大，因此曾割腕，因為這樣老師經常要求小薇要到輔導室和輔導老師談談，小薇覺得要準備功課沒時間，而且這是自己的事，去輔導室只是惹來更多的耳語和異樣的眼光，因此並未接受完整的輔導。這次是因為大二的功課比大一重很多，專業的科目壓得她喘不過氣來，而且有一位大一認識的男友，兩人不同校，最近好似有點不理會小薇，手機關機，留言未回，讓小薇很煩惱。家庭狀況父親 是卡車司機，最近景氣不好，收入比以前

41、少很多，兩個孩子都還在念書，而且都是私立學校，經濟負擔很大。沒有工作時就和朋友去喝酒，回到家就會發脾氣，但是最疼小薇。母親 以前專心照料家庭，但小薇唸大學後因為孩子大了，而且家庭開銷大，先生一個人賺錢有限，因此晚上會去夜市擺地攤，個性較強勢，嫁過來之後就和婆婆處得不好，第一胎生下小薇，卻被婆婆嫌棄，沒有生男丁。弟弟 和小薇差3歲，出生後受到奶奶和母親的寵愛，但是從小各方面的表現都不如姊姊，青春期之後和爸爸常吵架，和姊姊也沒話聊，現在唸新竹的高職，很想和姊姊一樣到外面住。奶奶 寡居多年，觀念守舊，重男輕女，對待小薇和弟弟的眼神語氣都不同，即使弟弟闖禍也怪小薇沒有做好榜樣，小薇考上大學，奶奶還說念

42、私立大學浪費錢。整體評估評估時間：住院當天生理：外觀清瘦，入院當天身高159cm，體重45 Kg，Vital sign 36.8 , 90次/分鐘，24次/分鐘，96/60mmHg，食慾不好，因為租屋在外，用餐不定時，睡眠因為考試開夜車，所以有時整夜沒睡，有時即使很累，也睡不著，上課沒精神，常翹課。排泄很不規律，有時拉肚子，有時便祕。心理：很容易感傷，掉眼淚，覺得自己沒用，怕功課落後，怕男友不喜歡她是不是背著她劈腿，雖然熬夜唸書，其實一個字也唸不下去，煩躁時就會鑽牛角尖，每天起床都很怕這一天不知道怎麼過，而且也沒人幫得上忙，心情跌到谷底。個性是有話不說，表達感受更難，凡事要求完美，要受到大家喜

43、歡。社會：大學的同學各忙各的，本來就疏離，男朋友又不能常常陪在旁邊。雖然爸爸很疼個案，但是個案討厭喝酒，和母親比較有話講，但是打電話回去，常不在家。有時個案在宿舍睡一整天，也沒人知道。租屋處隔房的室友是同班同學，白天上學去，讓個案更覺得自己像是班上的怪人。靈性：奶奶是傳統宗教的信徒，很迷信。但個案覺得那很假。大學時曾接觸過教會的學長姐，但不敢參加他們的定期聚會，怕他們要她受洗。醫師診斷：Axis ：Major Depressive DisorderAxis ：Defense mechanism introjectionAxis ：No DiagnosisAxis ：ModerateAxis ：GAF 5041藥物治療Prozac (20mg) 1# Am/qdXanax (0.25mg) 0.5# TIDStilnox (10mg)1# Hs/qd