麻醉药品第一类精神药品门诊专用病历（2013.3）.doc

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1、 麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历本 2013-3-克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院二零一三年三月 克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院 麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历 病历编号 ：姓名： 性别： 族别： 年龄：身份证号：门诊号： 联系 ：工作单位： 家庭住址： 药物过敏史： 本病历由医疗机构保存麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 一、患者所拥有的权利：(一)有在医师、药师指导下

2、获得药品的权利；(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：克州卫生局医教科 ：4226256 二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能

3、导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。四、医疗机构告知患者：1、为了使您的治疗安全有效，请按医生的医嘱服用药物。不规范使用麻醉药品及第一类精神药品。将有导致精神依赖的风险。2、请每三个月复诊或随诊一次。3、您的专用病历由医疗机构保存。再次取药时请先拿取病历，然后去医师处就诊，待取药后再将该病历留存在医疗机构。4、医疗机构受理投诉部门：克州人民医院医教科 ：4223716 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构(章)： 患者(家属)签名：经办人签名： 年 月 日： 年 月 日 2005

4、-11-1- . . 1. :1) .2) .3) 4) . : . : 4226256 2. : 1) .2) .3) .4) . 3. :1) .2) . 4. :1) . . .2) .3) . 4) : . : 4223716 . () () : : - - - - - -患者身份证明复印件并签名复印件粘贴处代办人身份证明复印件并签名复印件粘贴处患者其它相关证明文件复印件1、二级以上医院开具的疾病诊断证明。2、患者和代办人户籍编号或街道办事处有效身份证明文件。3、患者代办人的委托证明文件（包括：患者身份证复印件、患者签名的委托授权证明）首诊记录请患者详细阅读知情同意书并签字确认患者姓名： 性别： 族别： 年龄： 患者门诊号： 就诊科室： 就诊日期： 患者身份证号：患者医保号： 病史： 体征： 诊断： 麻醉药品和第一类精神药品名称、用法用量及使用天数： 医师签名： 复诊记录患者姓名： 就诊科室： 患者门诊号： 就诊日期： 患者身份证号：代办者姓名： 代办者身份证号：代办者签名： 病史： 体征： 诊断： 麻醉药品和第一类精神药品名称、用法用量及使用天数： 医师签名：