胸腰段脊柱骨折.ppt

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1、胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折内固定范围的选择内固定范围的选择杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 王雪鹏王雪鹏杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折胸腰段是脊柱损伤最常见部位胸腰段是脊柱损伤最常见部位大部分胸腰椎损伤发生在大部分胸腰椎损伤发生在T11-L1T11-L1（L2L2）（52%52%）其次为其次为L1-L5L1-L5（32%32%）和）和T1-T10T1-T10（16%16%）杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科解剖要点解剖要点Denis三柱理论三

2、柱理论前柱前柱椎体的前椎体的前2/32/3纤维环的前半部分纤维环的前半部分前纵韧带前纵韧带杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科解剖要点解剖要点中柱中柱椎体的后椎体的后2/32/3纤维环的后半部分纤维环的后半部分后纵韧带后纵韧带杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科解剖要点解剖要点后柱后柱后关节囊、黄韧带后关节囊、黄韧带脊椎的附件脊椎的附件关节突与棘上、棘间韧带关节突与棘上、棘间韧带杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州

3、市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科损伤机制损伤机制 轴向压缩轴向压缩 屈曲屈曲/牵拉牵拉 过伸过伸 旋转旋转 剪切剪切Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类（McAfee分型）分型）单纯性楔形压缩性骨折单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折不稳定性爆破型骨折 ChanceChance骨折骨折 屈曲屈曲-牵拉型

4、损伤牵拉型损伤 脊柱骨折脊柱骨折-脱位脱位杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类McAfee分型分型Denis分型分型AO/Magerl分型分型Ferguson&Allen分型分型Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score(TLICS)Load-sharing Classification Aebi M.Classification of thoracolumbar fractures and dislocations.Eur Spine J 2010

5、;19 Suppl 1:S2-7.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科Denis分型分型轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折部和关节面骨折严重损伤：严重损伤：1 1、压缩型骨折、压缩型骨折2 2、爆裂型骨折、爆裂型骨折3 3、屈曲、屈曲/牵张型骨折牵张型骨折4 4、骨折脱位、骨折脱位杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科Denis分型分型1 1、压缩型骨折、压缩型骨折A A型：累及双终板型：累及双终板型：累及双终板型：累及双终板B B型：仅累及上终板型

6、：仅累及上终板型：仅累及上终板型：仅累及上终板C C型：仅累及下终板型：仅累及下终板型：仅累及下终板型：仅累及下终板D D型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，终板未受损终板未受损终板未受损终板未受损雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科Denis分型分型2 2、爆裂型骨折、爆裂型骨折A A型：累及双终板型：累及双终板型：累及双终板型：累及双终板B B型：上终板骨折型：上终板骨折型：上终板骨折型：上

7、终板骨折C C型：下终板骨折型：下终板骨折型：下终板骨折型：下终板骨折D D型：合并旋转型：合并旋转型：合并旋转型：合并旋转E E型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科Denis分型分型3 3、屈曲、屈曲/牵张型骨折牵张型骨折A A型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面B B型：贯穿一个韧带和间型

8、：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间盘平面盘平面盘平面盘平面C C型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤的两个平面损伤的两个平面损伤的两个平面损伤D D型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科

9、Denis分型分型4 4、骨折脱位、骨折脱位A A型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面B B型：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间盘平面盘平面盘平面盘平面C C型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市

10、第一人民医院骨科AO分型分型杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科AO分型分型Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科AO分型分型杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科AO分型分型杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民

11、医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries.Eur Spine J.1994;3:184201.AO分型分型杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科临床表现与诊断临床表现与诊断 严重外伤史严重外伤史 局部疼痛、站立及翻身困难局部疼痛、站立及翻身困难 须详细询问病史须详细询问病史 注意多发伤注意多发伤杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭

12、州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科临床表现与诊断临床表现与诊断 临床查体必须仔细与全面临床查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍）（感觉与运动障碍）影像学检查影像学检查 X线摄片线摄片 CT MRI杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科急救搬运急救搬运 担架、木板、门板担架、木板、门板 搬运方式搬运方式杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科治疗原则治疗原则 严重多发伤应积极抢救严重多发伤应积极抢救 非手术治疗非手术治疗 卧硬板床休息卧硬板床休息 石膏或支具外固定石膏或支具外固定 药物治疗药物

13、治疗杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科治疗原则治疗原则 手术治疗手术治疗椎管探查及减压椎管探查及减压植骨融合植骨融合内固定内固定杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科脊髓损

14、伤脊髓损伤 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭与呼吸道感染 气管切开指征气管切开指征 上颈椎损伤上颈椎损伤 出现呼吸衰竭出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易咳出者呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者已有窒息者杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症 泌尿生殖道的感染和结石泌尿生殖道的感染和结石 伤后伤后2-32-3周导尿管定期开放，其余时周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩间关闭，避免膀胱肌挛缩 教会患

15、者自行定时插导尿管教会患者自行定时插导尿管 永久性耻骨上膀胱造瘘术永久性耻骨上膀胱造瘘术 人工体神经人工体神经-内脏神经反射弧内脏神经反射弧杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症褥疮褥疮 1 1度度 皮肤发红，周围水肿皮肤发红，周围水肿 2 2度度 皮肤出现水疱，色泽紫黑，有皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死浅层皮肤坏死 3 3度度 皮肤全层坏死皮肤全层坏死 4 4度度 坏死范围深达韧带与骨骼坏死范围深达韧带与骨骼杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科脊髓损伤并发

16、症脊髓损伤并发症 体温失调体温失调 将患者安置在空调房内将患者安置在空调房内 物理降温物理降温 药物疗法，输液和冬眠药物药物疗法，输液和冬眠药物杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科甲强龙的使用问题甲强龙的使用问题损伤时间损伤时间损伤时间损伤时间(h)(h)(h)(h)剂量剂量剂量剂量mg/(kg*h)mg/(kg*h)mg/(kg*h)mg/(kg*h)持续时间持续时间持续时间持续时间(h)(h)(h)(h)3 3 3 35.45.45.45.4242424243-83-83-83-85.45.45.45.4484848488 8 8 8不处

17、理不处理不处理不处理不处理不处理不处理不处理雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科急性脊髓损伤的最佳手术时机急性脊髓损伤的最佳手术时机急诊手术的最佳时机尚不明确急诊手术的最佳时机尚不明确早期早期72h（“72h时间窗时间窗”）减压手术不一）减压手术不一定会明显地促进神经功能恢复定会明显地促进神经功能恢复更早更早12h减压手术也是安全可靠的减压手术也是安全可靠的 La RosaLa RosaLa RosaLa Rosa等进行一

18、项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入1687168716871687病例，分为早病例，分为早病例，分为早病例，分为早期减压组（期减压组（期减压组（期减压组（24 h 24 h 24 h 24 h）、延迟减压组（）、延迟减压组（）、延迟减压组（）、延迟减压组（24 h24 h24 h24 h ）和保守治）和保守治）和保守治）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不

19、均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。La Rosa G,Conti A,Cardali S,et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients?Appraisal of the literature using a meta-analytical approach.Spinal Cord 2004;42:50312.雷伟，孙宏

20、慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科手术指证手术指证绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（30303030），以），以），以），以韧带损伤为主；韧带损伤为主；韧带损伤为主；韧带损

21、伤为主；相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便截瘫患者护理。截瘫患者护理。截瘫患者护理。截瘫患者护理。Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verl

22、ag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 经前路固定经前路固定 OROR 经后路固定经后路固定？节段性固定节段性固定 OROR 非节段性固定非节段性固定？长节段性固定长节段性固定 OROR 短节段性固定短节段性固定？单节段固定是否可靠单节段固定是否可靠？融合融合 OROR 非融合非融合？内固定方法的选择？内固定方法的选择？杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 跨长节段勾棒系统内固定跨长节段勾棒系统内固定增加脊柱强直和关节退变，易增加脊柱强直和关

23、节退变，易脱钩，内固定取出后易发生椎脱钩，内固定取出后易发生椎体再次塌陷和进行性脊柱后凸。体再次塌陷和进行性脊柱后凸。杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科手术方法手术方法后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术后路复位螺钉内固定术经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定经皮穿刺短节段椎弓根钉内固定后路单节段椎弓根钉内固定后路单节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定各种前路手术各种前路手术联合前后路手术联合前后路手术叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨

24、科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路长节段固定：非融合优于融合后路长节段固定：非融合优于融合杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科入选患者手术指证：矢面指数15，椎体前缘压缩50%根据Denis法分类：33例B型，8例A型，1例C型杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科内固定方法：受累椎体上相邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下相邻第1、2节段：椎弓根螺钉 双棒无横梁 自体骨：髂骨、椎板、棘突杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科

25、杭州市第一人民医院骨科平均随访时间：34.6 months(range 2434.6 months(range 2460)60)杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科结论：长节段内固定失败率：4.7%长节段内固定融合与否对于影像学和临床症状的改善没有差异长节段内固定非融合的优势在于可减少手术时间和术中出血杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路长节段融合优于短节段融合后路长节段融合优于短节段融合杭州市第一人

26、民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科入选患者及手术指证：T12L2 无神经损伤 矢面指数15，椎体前缘压缩 50%皆为Denis分类法B型（上终板损伤，最多见）随访时间：29.6 months(range 2340 years)内固定失败：以随访终点时矫形丢失10为准杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科分组及治疗方法：短节段组（SS）：相邻伤椎上、下两个椎体后路椎弓根螺钉固定+自体植骨融合+双棒长节段组（LS）：受累椎体上邻第1、2节段：勾+爪联合 受累椎体下邻第1、2节段：椎弓根螺钉 自体植骨融合+双

27、棒杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科结结 果果杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 其中，在经后路短节段固定组，其中，在经后路短节段固定组，5名患者矫正丢名患者矫正丢失超过失超过10，内固定失败率达，内固定失败率达55%；而长节段固定；而长节段固定组在随访期间未出现内固定失败病例。组在随访期间未出现内固定失败病例。杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科结结 论论从影像学角度讲，后路长节段固定的矢面指数和椎体前缘压缩量更低从临床症状改善角度讲

28、，后路长节段固定和短节段固定没有差异经后路短节段椎弓根螺钉内固定术的失败率更高杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科下腰椎骨折更适于采用后路短节段固定，因可避免由术后腰椎前凸丢失而导致的平背畸形若联合前柱重建，则短节段后路固定会更加有效，此时不必进行长节段的后路椎弓根螺钉内固定作者其他观点作者其他观点杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路长节段椎弓根钉内固定后路长节段椎弓根钉内固定适应症适应症极不稳定的胸腰段骨折脱位（如AO/Magerl分型Type C)胸椎骨折复合胸廓创伤或多发伤Norb

29、ert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路短节段椎弓根螺钉内固定术（Short Segment Pedicle Instrumentation,SSPI）是目前治疗胸腰段骨折脱位是目前治疗胸腰段骨折脱位最常用的手术方式最常用的手术方式杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医

30、院骨科杭州市第一人民医院骨科后路短节段椎弓根螺钉内固定术后路短节段椎弓根螺钉内固定术复位原理：复位原理：韧带轴向整复（韧带轴向整复（ligamentotaxis）优点：优点：切口小、切口小、创伤创伤小、操作小、操作简单简单；运；运动节动节段段损损失减少；患者可早期离床活失减少；患者可早期离床活动动，减少，减少术术后并后并发发症等。症等。缺点：缺点：较较之之长节长节段内固定，段内固定，术术后易后易矫矫正正丢丢失失和内固定折和内固定折损损，需取，需取髂髂骨植骨，仍多骨植骨，仍多丢丢失一失一个运个运动节动节段。段。叶晓健，袁文主编脊柱外科聚焦北京：人民军医出版社，2007杭州市第一人民医院骨科杭州市

31、第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路短节段固定的手术适应症后路短节段固定的手术适应症McCormackMcCormack等制定了等制定了等制定了等制定了“载荷分配系统分类法（载荷分配系统分类法（载荷分配系统分类法（载荷分配系统分类法（load-load-sharing classification)sharing classification)”该法根据椎体粉碎程度、骨块该法根据椎体粉碎程度、骨块该法根据椎体粉碎程度、骨块该法根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，进入椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，进入椎管范围以及后凸畸形程度等三

32、个方面进行，进入椎管范围以及后凸畸形程度等三个方面进行，每项各打每项各打每项各打每项各打3 3分，最低为分，最低为分，最低为分，最低为3 3分，最高为分，最高为分，最高为分，最高为9 9分。分。分。分。(1)(1)(1)(1)在矢状面在矢状面在矢状面在矢状面CTCTCTCT片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度片上了解椎体粉碎程度，粉碎程度 30%30%30%30%为为为为1 1 1 1分，分，分，分，30%-60%30%-60%30%-60%30%-60%为为为为2 2 2 2分，分，分，分，60%60%60%60%为为为为3 3 3 3分

33、；分；分；分；(2)(2)(2)(2)在轴向在轴向在轴向在轴向CTCTCTCT片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为片上了解骨块进入椎管情况，椎管未受累为1 1 1 1分，分，分，分，骨块移位最少骨块移位最少骨块移位最少骨块移位最少2mm2mm2mm2mm且椎管受累且椎管受累且椎管受累且椎管受累50%50%50%50%为为为为2 2 2 2分，椎管受累分，椎管受累分，椎管受累分，椎管受累50%50%50%50%为为为为3 3 3 3分；分；分；分；(3)(3)(3)(3)侧位平片观察后凸畸形程度：畸形侧位平片观察后凸畸

34、形程度：畸形侧位平片观察后凸畸形程度：畸形侧位平片观察后凸畸形程度：畸形 3 3 3 3 为为为为1 1 1 1 分，分，分，分，4 4 4 4 -9 -9 -9 -9 为为为为2 2 2 2分，分，分，分，10 10 10 10 为为为为3 3 3 3分。分。分。分。McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures.Spine 1994;19:1741-4.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科Parker 等认为应用此评

35、分方法可以预等认为应用此评分方法可以预测测SSPI术后内固定失败和畸形的发生，术后内固定失败和畸形的发生，作为是否可选择作为是否可选择SSPI的依据。的依据。一般认为，一般认为，3-6分可单独行后路分可单独行后路SSPI，若若7分应选择前路操作或后路长节段分应选择前路操作或后路长节段固定。固定。后路短节段固定的手术适应症后路短节段固定的手术适应症 Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,Gaines RW.Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractur

36、es:a consecutive 4 1/2-year series.Spine 2000;25:1157-70.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路短节段固定的手术适应症后路短节段固定的手术适应症6363名胸腰椎爆裂性骨折患者，名胸腰椎爆裂性骨折患者，名胸腰椎爆裂性骨折患者，名胸腰椎爆裂性骨折患者，T12-L2T12-L2，AO/MagerlAO/Magerl分型分型分型分型A A型，回顾性病例对照研究型，回顾性病例对照研究型，回顾性病例对照研究型，回顾性病例对照研究Group Group：32 patients treated by

37、four screws(one level above and below the fracture)32 patients treated by four screws(one level above and below the fracture)Group Group：31 patients treated by eight screws(two levels above and below the fracture)31 patients treated by eight screws(two levels above and below the fracture)杭州市第一人民医院骨科

38、杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路短节段固定的手术适应症后路短节段固定的手术适应症短节段后路固定：短节段后路固定：短节段后路固定：短节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分在无严重神经损伤下，载荷均分评分在

39、无严重神经损伤下，载荷均分评分在无严重神经损伤下，载荷均分评分小于小于小于小于7 7的的的的A31A31和和和和A32A32，或载荷均分评分小于，或载荷均分评分小于，或载荷均分评分小于，或载荷均分评分小于6 6的的的的A33A33长节段后路固定：长节段后路固定：长节段后路固定：长节段后路固定：在无严重神经损伤下，载荷均分评分在无严重神经损伤下，载荷均分评分在无严重神经损伤下，载荷均分评分在无严重神经损伤下，载荷均分评分超过超过超过超过7 7的的的的A33A33，或，或，或，或8-98-9分的分的分的分的A31A31和和和和A32A32杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医

40、院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科术中未恢复前柱稳术中未恢复前柱稳定性，导致前柱稳定性，导致前柱稳定性不足，前柱定性不足，前柱/后后柱之间载荷不均，柱之间载荷不均，造成椎弓根钉所受造成椎弓根钉所受预压力过大预压力过大 McLain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoraco-lumbar fractures.A preliminary report.J Bone Joint S

41、urg Am.1993;75(2):162-7.McLain RF,Burkus JK,Benson DR.Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures:prospective analysis of construct survival and five-year follow-up.Spine J.2001;1(5):310-23.后路短节段内固定失败原因后路短节段内固定失败原因若无前路重建，需行后外侧融合若无前路重建，需行后外侧融合目前一致认为，后路短节段内固定目前一致认为，后路短节段内固定联合经椎弓

42、根植骨重建联合经椎弓根植骨重建（trans-pedicular bone grafting,TBG）对预）对预防内固定失败无效防内固定失败无效后路短节段内固定失败原因后路短节段内固定失败原因 Knop C,Fabian HF,Bastian L,et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting.Spine 2001;26:8899.Alanay A,Acaroglu E,Yazici M,et al.Short-segmen

43、t pedicle instrumentation of thoraco-lumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure?Spine 2001;26:2137杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科后路单节段椎弓根内固定后路单节段椎弓根内固定（Monosegmental Pedicle Instrumentation,MSPIMonosegmental Pedicle Instrumentation,MSPI）杭州市第

44、一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 MSPI是否优于是否优于SSPI？杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科主要入选标准及手术指证主要入选标准及手术指证单节段爆裂骨折，单节段爆裂骨折，T11-L2，无明显神经压，无明显神经压迫（迫（AO-ASIF 分型分型 A3型型;完全爆裂性骨折完全爆裂性骨折A3.3 被排除被排除)此外，双侧椎弓根需完整，没有皮质破裂；此外，双侧椎弓根需完整，没有皮质破裂；至少一侧终板完整或接近完整至少一侧终板完整或接近完整手术指证：矢面指数（手术指证：矢面指数（Sagittal

45、 index,SI）超过超过15，椎体前缘高度压缩超过，椎体前缘高度压缩超过50%杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科分分 组组The average follow-up was 27.87.0 months(range,1952 months).杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科手术方法手术方法MSPI：一对椎弓根螺钉固定于骨折椎体，：一对椎弓根螺钉固定于骨折椎体，另一对固定在另一对固定在终板不完整侧的邻近椎体终板不完整侧的邻近椎体SSPI：两对椎弓根螺钉分别固定于骨折椎：两对椎弓根螺钉

46、分别固定于骨折椎体相邻的上、下椎体体相邻的上、下椎体双棒双棒+自体骨融合自体骨融合M8 system(Medtronic Sofamor Danek,Memphis,TN)or AO internal fixator device(Synthes Corp.,Bochum,Germany)screws(length 50 mm，thickness 5.0 mm)杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科L1术术 前前术后术后1414月月术后术后2222月月杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市

47、第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科下终板受累下终板受累杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科上终板受累上终板受累杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科手术时间及出血量手术时间及出血量手术时间：MSPISPPI 出血量：MSPISPPI杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科矫形丢失及内固定失败率矫形丢失及内固定失败率杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨

48、科影像学测量影像学测量临床症状量化临床症状量化杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科结结 论论 MSPI和和SSPI对于选定的胸腰段椎体骨折对于选定的胸腰段椎体骨折（selected thoracolumbar burst fractures）皆可靠、有效）皆可靠、有效 MSPI手术时间更短、出血量更少，符合手术时间更短、出血量更少，符合微创外科理念微创外科理念 尚需继续随访而明确尚需继续随访而明确MSPI术后的即刻稳术后的即刻稳定是否能长期维持矫正角度和椎体高度定是否能长期维持矫正角度和椎体高度杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科杭州

49、市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科作者其他观点作者其他观点前路内固定手术更有利于矫正创伤后脊柱畸形，前路内固定手术更有利于矫正创伤后脊柱畸形，前路内固定手术更有利于矫正创伤后脊柱畸形，前路内固定手术更有利于矫正创伤后脊柱畸形，但需要更高的手术技巧、更长的手术时间及更多但需要更高的手术技巧、更长的手术时间及更多但需要更高的手术技巧、更长的手术时间及更多但需要更高的手术技巧、更长的手术时间及更多的并发症的并发症的并发症的并发症骨折椎体椎弓根仍能可提供足够稳定的力学支持骨折椎体椎弓根仍能可提供足够稳定的力学支持骨折椎体椎弓根仍能可提供足够稳定的力学支持骨折椎体椎弓根仍能可提供足够稳定的力学支持

50、作者列出的其他支持作者列出的其他支持作者列出的其他支持作者列出的其他支持MSPIMSPI文献文献文献文献 Steel TR,Rust TM,Fairhall JM,et al.Monosegmental pedicle screw Steel TR,Rust TM,Fairhall JM,et al.Monosegmental pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture.fixation for thoracolumbar burst fracture.J Bone Joint Surg Br J Bone Joint Sur