(精品)社会保障教程课件3 (2).ppt

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1、制度篇第六章 社会养老保险第七章 社会医疗保险第八章 社会失业保险第九章 社会工伤保险第十章 社会生育保险第十一章 社会救助第十二章 社会福利第十三章 其他社会保障第六章社会养老保险第一节 社会养老保险概述第二节 国外社会养老保险概况第三节 中国社会养老保险制度发展与改革第四节 现行城镇职工社会养老保险制度第五节 补充养老保险第六节 农村社会养老保险第一节 社会养老保险概述一、社会养老保险的概念与特征w社会养老保险制度是指国家和社会根据一定的法律和法规，为保证劳动者在达到国家规定的、解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力，退出劳动岗位后的基本生活需要而建立的一项社会保险制度。w社会养

2、老保险的特征：参与保险与享受待遇的一致性保障水平适度性享受待遇的长期性保障方式的多层次与家庭养老相联系，紧密配合。【案例案例1】内退职工还要缴纳养老保险费吗？内退职工还要缴纳养老保险费吗？w王某是长沙市某机械厂职工，1997年；王某年满55周岁。他听人说，像他这种情况，可以办理内退。王某和妻子一商量，觉得儿子大学已经毕业，家里也没有什么负担，本人年纪也大了，正好可以早点休息几年。便向单位领导申请办理了内退。2002年，王某达到退休年龄，但劳动保障行政部门却无法给王某办理退休手续。原来这几年，单位一直没有为王某缴纳养老保险费。王某找到单位领导，领导说，他是内退人员，早就已经退休了，还办什么养老保

3、险，对王某的要求不予理睬。王某无奈，找到市劳动监察支队，要求监察处理。w【案例评析案例评析】职工在企业内部退养，从实质上讲，职工在企业内部退养，从实质上讲，还是企业职工，企业不仅要为其发工资，还要缴纳还是企业职工，企业不仅要为其发工资，还要缴纳养老保险费。养老保险费。“内退”从一开始就是一种企业行为，而不是政府行为，从实质上讲，内退职工还是企业的职工，只是没有工作岗位，与在岗职工没有什么本质的区别。w国务院1993年第111号令国有企业富余职工安置规定第9条规定，职工距退休年龄不到5年的，经本人申请，企业领导批准，可以退出工作岗位休养。职工退出工作岗位休养期间，由企业发放生活费。已经实行社会保

4、险统筹的地方，企业和退出工作岗位休养的职工应当按照有关规定缴纳基本养老保险费。w此案中，王某在单位内退后，仍然是企业职工，企业应该依法为其缴纳养老保险费。国务院社会保险费征缴暂行条例第4条明确规定，缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。企业应该为王某补缴他内退几年的养老保险费。二、社会养老保险项目体系企业职工养老保险公务员和事业单位职工养老保险农民养老保险自由职业者养老保险三、社会养老保险的保障范围w养老保险的保障范围，从一般意义上说，是全体劳动者，即每个劳动者都有权获得他们年老时所需要的生活补偿。但权利实现的程度受到社会经济结构的制约。w养老保险的对象与范围，通常称之为养老保险的覆盖

5、面，是指在一定范围内，养老保险提供物质生活保障的劳动者量的界限。w“广覆盖”的目标是：（1）将基本养老保险的实施范围扩大到各类企业，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、华侨和台港澳投资企业、联营企业、股份制企业、私营企业；（2）将基本养老保险的实施范围扩大到城镇各类企业的全部劳动者，包括所有的固定工、合同工、合同临时工及各类企业的离退休人员；（3）将基本养老保险范围逐步扩大到城镇个体工商户及其帮工；（4）将基本养老保险范围逐步扩大到城镇私营企业主，有条件的地区还可扩大到自由职业者。四、养老社会保险的基本原则w保证基本生活（随物价上涨而调整）w公平与效率兼顾w权利与义务相对应w管理服务社会化w

6、分享社会经济发展成果权利与义务、资格条件相对应的原则1、享受养老保险的权利与劳动义务对等的原则（苏联、东欧、中国对劳动年龄设上下限。）2、享受养老保险的权利和投保期限（按保额）对等的原则（德、美、法、日对投保年龄的限制。）3、享受社会保险的权利与工作贡献相联系的原则（原工资标准与职位）4、享受养老保险的权利与国籍或居住年限相联系（瑞士、英国、新加坡、澳大利亚）五、社会养老保险制度构成w退休年龄与享受资格年龄、投保年限、工龄、居住条件w养老金的计算和给付计算方法：均一制、工资比例制养老金的给付：给付范围、给付项目w养老保险基金的筹集筹集形式分为：缴费式和缴税式养老保险基金的征收比率与筹资模式相关

7、六、养老保险制度的模式w传统型养老保险：收入关联型养老保险，保险对象为工薪劳动者，强调待遇与工资收入及缴费（税）相关联，待遇水平适中。美、德、法。w福利型养老保险：“福利型”或“普惠型”养老保险，覆盖全体国民，资金完全来源于政府税收，水平很低。英、澳、加、日。w混合型养老保险：传统型+福利型。w国家型养老保险：国家统包，用人单位缴费，待遇标准统一，保障水平较高。前苏联、东欧等计划经济国家。七、养老保险资金的管理模式w现收现付制：以当期社会养老保险缴费或纳税负担当期退休人员养老金支出，无需储备金。w完全积累制（个人帐户制）：参加养老金计划的社会成员在工作期间，缴纳一部分个人收入给一个集中的基金管

8、理机构，在其退休后得到该基金按照当初的承诺支付的投资回报。w部分积累制（混合式）：现收现付和完全积累的混合。第二节 国外社会养老保险概况一、养老保险制度的产生w养老保险是现代工业文明的产物w1889年德国颁布老年和伤残社会保险 法，标志现代养老保险制度产生w1935年美国通过社会保障法，建立起一套老年、遗属和病残人员的保险制度。二、养老保险制度改革的国际趋势w增收节支，缓解现收现付制度的财务危机w建立多支柱养老保险体系w在政府的严格监督下对养老保险基金逐步开展投资运营第三节 中国养老保险制度的发展与改革一、我国社会养老保险制度的历史沿革w创建时期（19511966）：建立城镇职工养老保险制度、

9、国家机关、事业单位工作人员养老保险制度、农业人口养老保险制度w遭受破坏时期（19661976）：管理机构被撤消，退休费用社会统筹被取消，社会保险倒退为企业保险。w恢复时期（19761992）：1984年开始恢复国有企业保险费用社会统筹；实行集体企业养老保险费用社会统筹；建立合同制工人养老保险制度，并对合同制个人实现个人缴纳部分养老保险费。w改革时期（1992-1997）：91年国务院发布关于企业职工养老保险制度改革的决定。93年关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中进一步明确提出了养老保险制度改革方向、目标、原则；95年3月，国务院又发布了关于进一步深化企业职工养老保险制度改革的通知。根

10、据两个决定，一个通知的精神，我国企业职工养老保险制度进入全面改革发展和完善时期。(一)扩大养老保险的社会覆盖面（一切劳动者）(二)扩大养老保险金的来源（三三制）(三)建立新的基金筹集方式（由传统的现收现付制转变为部分基金积累制）(四)建立养老基金增值的机制（银行信托管理）(五)建立社会统筹与个人账户相结合的制度（共济性积极性）(六)建立退休金与社会经济发展挂钩和退休人员分享经济发展成果的新机制（物价机制、工资机制）二、我国养老保险改革的主要内容80年代中期养老保险存在的问题w80年代中期，养老金是由企业自行负担的“企业保险”，适应不了企业改革和经济发展的要求。存在的问题主要有：w一是新老企业退

11、休费用负担畸轻畸重，老企业在竞争中处于不利地位；w二是养老保险覆盖面窄，大量新出现的非国有经济组织的职工没有被纳入进来；w三是随着劳动用工制度和工资制度的改革，原有的等级工资制度被打破，新建企业已经没有标准工资，按标准工资作为养老金计发基数的办法难以实行下去。w四是人口老龄化的要求。我国已经进入人口老龄化国家的行列，退休人员的人数增长快，绝对量大，养老保险金给付多。80-90年代的改革步骤w实行养老保险费用社会统筹w建立社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度w统一企业职工基本养老保险制度统一缴费比例：企业为20%，个人4%8%统一个人账户，按本人工资的11%记入统一基本养老金计发办法，基础养老

12、金为20%；个人账户养老金为储存额除以1201998-2000年的完善措施w确保企业离退休人员基本养老金按时足额发放w行业统筹移交地方管理w扩大养老保险覆盖面和加强基金征缴w基本实现企业离退休人员基本养老金社会化发放w落实转制事业单位的养老保险政策三、改革难点养老保险转制成本消化问题w转制成本的含义与规模w转制成本的负担方式w转制成本采取的消化方式第四节 现行城镇职工养老保险制度一、城镇企业职工基本养老保险制度 1997年7月16日，国务院颁布了关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定，决定明确规定，将企业和职工缴纳的养老社会保险费按规定计入社会统筹账户和个人账户两种不同类型的账户。200

13、5.12.31国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定（一）覆盖范围：城镇各类企业职工、个体工商户、灵活就业人员（二）基金筹集与管理坚持社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险制度，基本养老费由企业和职工共同负担。1关于统筹基金的筹集与管理 w企业缴费比例一般不得超过企业工资总额的20%。企业缴费部分不再划入个人账户，全部纳入统筹基金，并以省为单位进行调剂。w统筹基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，不能占用个人账户基金，严禁截留、挤占、挪用。w财政专户管理，具有如下特点：存入财政专户的基金不仅仅是节余，基金的收支都要通过财政专户拨付。社会保险基金财政专户是一个监督专户，是财政部门履行职责的

14、一种手段。社会保险基金财政专户是向社会保障预算过渡的一种必要手段。社会保险基金财政专户与一般的财政专户不同，不能混用。因为它事关社会成员的基本生活需要。2关于个人账户基金的筹集与管理w个人账户规模由本人缴费工资的11%调整为8%。个人账户基金只能用于职工养老，不得提前支取。w属地化管理。职工跨统筹范围流动时，个人账户随同转移。职工或退休人员死亡，个人账户可以继承。w个人账户基金由省级社会保险经办机构统一管理，按国家规定存入银行，全部用于购买国债，以实现保值增值，收益率要高于银行同期存款利率。（三）基本养老金领取条件w一是达到法定退休年龄，并已办理退休手续w二是所在单位和个人依法参加养老保险并履

15、行了养老保险缴费义务；w三是个人缴费至少满15年。1995年国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知(国发1995年6号)规定，企业和职工个人共同缴纳养老保险费的年限，称为缴费年限。实行个人缴费制度前，职工的连续工龄可视同缴费年限。已参加统筹的国有和县以上集体企业固定工，缴清了社会统筹基金的，1993年12月31日以前的实际连续工龄视为缴费年限。（四）基本养老保险待遇给付老人老办法、新人新办法、中人逐步过渡。老人：06.01.01前离退休的参保人员，按原规定发基本养老金。新人：97.07.16后参加工作，新人缴费年限累计满15年，发基本养老金（基础养老金+个人帐户养老金）基础养老金月标准以

16、当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满年发给。个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数，计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定。中人：97.07.16前参加工作、06.01.01后退休，缴费年限满15年，发基本养老金+过渡性养老金。不满15年，不发基础养老金，个人帐户储存额一次性支付。w基本养老保险基金支出范围离休费、退休费、退职生活费；各种补贴；丧葬费；抚恤金；遗属生活困难补助费；其他费用。w基本养老金水平的调整退休金标准进行调整的方式，主要有四种：（1）退休金随物价指数的上升而增加；（2）退休金随工资水平的提

17、高而增加；（3）退休金与物价、工资增长双挂钩；（4）在普通退休金之外加发与工资收入挂钩的退休金。案例：缴费年限怎么计算？案例：缴费年限怎么计算？w某女，1978年1月1日参加工作，先是在一企业工作，1988年1月1日调入当地政府机关工作，1995年1月1日进入一家企业任职，2000年1月1日开始缴纳养老金，2018年1月退休。w问缴费年限和视同缴费年限各为多少？w分析：1978年至于1993年期间的16年工龄可作为视同缴费年限，1995年至2000年期间5年应该缴而没有缴，因此应该扣除。2000年1月1日到2018年1月1日18年为缴费年限。视同缴费年限与缴费年限合计为34年。案例：个人账户领

18、取完了怎么办案例：个人账户领取完了怎么办【案例描述案例描述】朱先生今年刚刚退休，可以安安心心享几年清福了。但是朱先生最近心里有一件事老是放不下。退休时，单位管劳资的同志和他讲，单位为他在社保局建立了个人账户，以后社保局会按个人账户中的钱给他发退休金。可是朱先生一想，他的个人账户刚刚建立不久，以前查询过，账户中也没有多少钱，要是以后个人账户中的钱领取完了，那退休金待遇不就是要少了一部分，朱先生越想越觉得不对劲，便去社保局问了个究竞。【案例评析案例评析】w退休金由基础养若金和个人账户养老金两部分组成。退休金由基础养若金和个人账户养老金两部分组成。职工退休后，其个人账户缴费情况停止记录，个人账户在按

19、月支付个人账户养老金后的余额部分继续计息。按照有关规定，个人账户养老金是个人账户存储额除以120，按月计发。按这样计算，朱先生个人账户中金额不多，但也至少可以发放10年以上，受到影响的只是他个人账户养老金待遇水平。而且国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知(国发19956号)规定，职工离退休后，基本养老保险个人账户的存储额已经领取完毕时，由社会统筹基金按规定标准继续支付，直至其死亡。（五）建立多层次养老保险体系w有条件的企业可为职工建立企业年金（补充养老保险），并实现市场化运和管理。企业年金实行基金完全积累，采用个人账户进行管理，费用由企业和职工个人缴纳，企业缴费在工资总额4%以内的部分

20、可从成本中列支。同时鼓励开展个人储蓄性养老保险。二、改革机关事业单位职工养老保险办法w公务员（含事业单位工作人员）的现行养老保险制度仍维持不变。w由财政全部供款的事业单位，仍维持现行制度；已改制为企业的，执行城镇企业制度，并保持已退休人员的待遇不变；由财政部分供款的事业单位另定办法。w公务员调入企业的，执行企业的办法；企业职工调入机关的，执行机关事业单位的办法。w已经进行机关事业单位养老保险制度试点的地区，要继续完善制度。w主要特征：（1）经费主要来源于财政，每年根据实际需要列入预算支付；（2）待遇与工作年限挂钩，以退休时工资为基数，按一定比例计发（离休人员100%，退休人员75%-88%，退

21、职人员40%）；（3）退休干部由原单位管理；（4）退休法定年龄，男为60岁，女为55岁。第五节 补充养老保险 企业补充养老保险是指由企业根据自身经济实力,在国家规定的实施政策和实施条件下为本企业职工所建立的一种辅助性的养老保险。资金筹集方式有现收现付制、完全积累制和部分积累制。补充养老保险的模式包括企业年金、个人储蓄型养老保险、职工互助补充养老保险等。我国提出建立企业补充养老保险制度是在1991年国务院关于建立企业职工养老保险制度的决定。一、企业年金（一）企业年金的概念年金，是在一定年限内定期支付的一定数额的现金。企业年金，即由企业提供的养老金。（二）企业年金的类型u待遇确定型（DB模式）。养

22、老金替代水平较稳定，管理难度较大，职工流动时不易处理，投资风险由企业承担。u缴费确定型（DC模式）。采用个人帐户管理，管理难度较小，易于处理变动因素，替代率不稳定，投资风险由职工个人承担。（三）企业年金的实施条件（四）企业年金的资金来源（五）企业年金的管理二、个人储蓄型养老保险w个人储蓄养老保险，可以向社会保险经办机构投保，也可以向商业性保险公司投保。个人储蓄型养老保险费，国家给予税收优惠。w个人储蓄型养老保险，也可以和企业补充养老保险结合起来，即在企业办理补充养老保险时，采取企业和个人双方共同筹资的办法形成企业年金基金，计入个人账户，归职工个人所有。三、职工互助补充养老保险w职工互助补充养老

23、保险，是由工会组织举办的补充养老保险形式。是对企业年金和个人储蓄养老保险的补充。在资金筹集上，采取个人和工会共同负担方式，其资金来源可以是本单位拨付的专用资金，也可以是工会的创收。第六节 农村社会养老保险一、我国农村社会养老保险的历程w我国农村在50年代至60年代以传统的家庭养老为主w改革开放，家庭养老功能不断受到冲击和削弱，主要表现在：家庭联产承包责任制实行后，农村剩余劳动力大量出现；家庭规模缩小，核心小家庭迅速增加；农村人口跨地区或城乡迁移的速度和规模不断上升，伦理道德观念逐渐淡化；农民的土地收入增长缓慢，无法保障老年的基本生活需求。w1992年1月民政部制定了县级农村社会养老保险基本方案

24、，确定了以县为单位开展农村社会养老保险的原则。w1999年7月，国务院指出，目前我国农村尚不具备普遍实行社会养老保险的条件，决定对已有的业务进行清理整顿，停止接受新任务，有条件的地区应逐步向商业保险过渡。二、现行农村养老保险制度的内容w指导思想自我保障w性质与目的非营利性、维护社会安定w保障对象农村各类人员一体化w资金筹集“个人缴费为主、集体补助为辅、国家给予政策扶持”w保障水平及缴费标准“多档次”缴费方式w筹资模式“完全积累制”也称个人账户储蓄积累制w基金管理与保值增值县级统筹w管理体制三、完善农村社会养老保险制度w存在问题：农村社会养老保险的实施范围窄，覆盖面小；农村社会养老保险社会化程度

25、低，保障标准低；资金来源不合理，管理不规范；基金保值增值难度大，管理机构经费不足；农民收入增长缓慢，投保能力有限；集体补贴标准干群差距过大，影响了农民投保的积极性；多种形式的保险并存，形成各自为政的混乱局面。w完善措施：加强农村养老保险立法；加强各级政府对农村养老保险工作的组织领导和财政支持；扩大养老保险覆盖面，提高养老保险水平；发展县域经济，增加农民收入。【案例案例1】个体户如何参加社会养老保险？个体户如何参加社会养老保险？w秋某是长沙一家国有企业职工，2002年企业改制，单位和秋某有偿解除了劳动合同。秋某用这笔钱开了一个小商店，也还能赚不少钱。但是小商店不能开一辈子，现在糊口是可以，但是老

26、了，靠什么来养活自己呢?秋某希望能把以前的工龄续上，继续缴纳养老保险，但是又不知道可不可以办理，也不知道如何去办理。于是他拨打了劳动保障局的咨询电话。【案例评析案例评析】w秋某希望能继续参保，并把以前的连续工龄续上，是符合国家有关政策规定的。1997年国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定(国发199726号)明确规定，城镇个体劳动者也要逐步实行基本养老保险制度，其缴费比例和待遇水平由省、自治区、直辖市人民政府参照本决定精神确定。w按这个文件的规定，类似情况可以在当地社会保险经办机构办理养老保险的登记或者接续手续。其缴费的基数和比例按有关规定，应按照当地上年度职工月平均工资为基数，

27、按用人单位缴费比例与职工个人缴费比例之和缴费。案例案例2 出国定居，养老金如何领取？出国定居，养老金如何领取？【案例描述案例描述】方先生退休几年，老伴已经去世。儿子已经在新西兰定居。2002年，儿子与他商量，决定接他到国外去定居。方先生自从养老保险社会统筹以来，一直都按时缴纳了社会保险费，现在要出国了，方先生不知道能不能领取这笔钱。虽说钱不多，但总是对自己辛劳一生的一种肯定。方先生还是决定去社保局问个究竟。【案例评析案例评析】w养老金是对职工退休后不能再从事劳动的一种保障。养老金是对职工退休后不能再从事劳动的一种保障。只要单位和职工缴纳了养老保险费，职工退休后，只要还活着就应该领取养老金，而不

28、论其在什么地方。w1982年劳动人事部、国务院侨务办、中国银行、中华全国总工会联合发出的关于获准出国定居的退休、退职人员待遇问题的通知(劳人劳198242号)规定，出国定居的退休、退职人员的退休费、退职生活费与国内退休、退职人员享受同等待遇。如果原来享受因工残废补助费和由民政部门支付的残废金，出国定居后也照常发给。这些待遇可以由受委托的国内亲属代领。如果需要寄出国，可以到当地中国银行，按国家外汇管理局的规定兑换成外汇寄出。w在享受这些权利的同时，须每半年向支付待遇的单位提供由我国驻外使领馆或当地公证机构出具的生存证明书。退休待遇可以支付到退休人员死亡止。去世后，可以按国内标准领取葬丧费，有供养

29、直系亲属的，还可以领取供养直系亲属抚恤费或救济费。案例3.小王在某市一家外商投资企业工作，每月基本工资1000元，补贴7000元，企业只按1000元/月的标准为其代扣养老保险费，对此，当地社会保险经办机构认为这种做法是错误的。老板称：6000元是补贴，不必缴纳养老保险费，请问这种做法是否正确？为什么？参考答案：w(1)错误。缴费工资基数包括固定的津贴和补贴。(2)职工个人缴纳养老保险费的工资基数应按国家统计局关于工资收入的组成部分计算，即：计时或计件工资、以及奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。(3)照此计算本人工资低于当地企业职工平均工资60%时，应按60%计算，高于300

30、%时，只按300%计算。第六章考核要求识记：社会养老保险的概念、养老保险制度的模式、养老保险资金的管理模式、企业补充养老保险、企业年金领会：1、养老保险的基本特征。2、我国现行基本养老保险的制度、规定。3、我国农村养老保险制度的发展应用：分析我国养老保险制度改革的路径、存 在的问题及发展方向。第七章社会医疗保险第一节 社会医疗保险概述第二节 社会医疗保险制度比较第三节 中国城镇职工医疗保险制度第四节 中国农村合作医疗制度第一节 社会医疗保险概述一、社会医疗保险的含义与特点w社会医疗保险，是国家和社会通过立法，建立医疗保险基金，为劳动者提供疾病所需医疗服务或经济补偿的一种社会保险制度。w社会医疗

31、保险的特点具有普遍性、强制性、互济性 采用医疗服务的补偿形式涉及面广，更具有复杂性补偿短期性和经常性发生频率高，随机性强，且费用难以控制二、医疗保险的原则与目标w强制性原则w公平性原则w社会共同分担风险和责任的原则w医疗保险基金专款专用原则w医疗保险的筹资和保障水平适度原则三、医疗保险的范围w社会医疗保险的被保险人范围 这是衡量一个国家医疗保险水准的重要标志。当前，医疗保障覆盖面最为广泛的当属北欧、西欧各国，以及日本和加拿大。这些国家医疗保险适用范围已达100。而发展中国家的医疗保险范围很窄，差距比较大。w社会医疗保险的事故范围 医疗保险保障被保险人在自然生病自然生病时享受基本的医疗服务医疗服

32、务和疾病津贴疾病津贴。具体地讲，医疗保险的卫生服务项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、用药、住院等所需的医疗费用。疾病津贴则是被保险人因患病而暂时失去生活来源时,可从社保机构获得保障其基本生活的现金补偿。w以下情形发生的医疗费用不予支付：w（1）工伤（含职业病）、生育及其并发症；（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违反法律、法规规定的；（3）交通事故；（4）出国、出境期间；（5）各种不育（孕）症的诊疗项目；（6）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（7）医疗事故；（8）其他不符合基本医疗保险支付范围的。案例分析w小李是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险。小李最近

33、外出时遭遇了一次意外的交通事故而受伤，经有关部门鉴定小李负主要责任。小李在医院接受治疗，康复后隐瞒了交通事故的事实，医疗费用在社会医疗统筹基金报销。请问小李的这种做法对吗？为什么？w参考答案：(1)不对。(2)根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因交通事故所发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支付范围。（3）小李隐瞒发生交通事故事实的做法，违反了我国关于企业职工基本医疗支付范围的规定，是错误的。其由统筹医疗基金支出的费用应该予以追回。四、医疗保险基金的筹集与支付（一）医疗保险基金根据国家法律规定，由医疗保险机构通过各种渠道筹集的、用于支付投保对象全部或部分医疗费用的专项资金。（二）医疗保

34、险基金的筹集 资金来源多元化，包括雇员缴费、雇主缴费、国家财政补贴，以及各种收入。通常采取现收现付制。（二）社会医疗保险费用的支付 1、支付方式：按服务项目支付、按人头支付、按病种支付、按总额支付、按定额支付等。2、给付对象：支付投保人、支付医疗服务提供者 3、支付时间：预付制、后付制五、社会医疗保险的功能w保障劳动者身心健康，减轻其经济负担 w促进医疗卫生事业的发展 w促进社会生产力的发展 w提高全民健康意识 w有利于社会稳定第二节 社会医疗保险制度比较u社会医疗保险模式（投保资助型）u国家医疗保险模式（国家福利型）u储蓄医疗保险模式（自我保障型）u社会主义医疗保险模式（国家保障型）一、社会

35、医疗保险模式 社会医疗保险模式是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，政府酌情补贴，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。代表国家有德国、日本、法国、韩国等。该模式特点：资金统筹、互助共济、现收现付；强制为主、自愿为辅，基金主要来源于雇主和雇员，政府给予一定补贴；与经济发展密切相关；患者本人负担少量医疗费用。该模式弊端：对医疗服务的供需双方缺少足够制约，导致基金的收支循环上升。现收现付未考虑资金的纵向平衡，无法应对老龄化现象。二、国家医疗保险模式国家医疗保险又称政府医疗保险，指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基

36、金，采用国家预算拨款的形式将医疗社会保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。以西方福利国家为典型，如英国、瑞典、加拿大等。该模式特点：保险对象是全体公民，医疗服务福利化；基金主要源于税收；医疗服务垄断；卫生资源配置具有较高的计划性。该模式弊端：医疗费用过高、经费不足，财政压力大，制约经济发展；医疗机构运行缺乏活力，卫生医疗资源配置效率低下；基金筹集受财政影响。三、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险是依据法律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。这种模式源于新加坡，只有少数国家如智利采用这种模式。该模式特点：社会医疗保险费用全部由个人

37、支付，利于提高个人责任感；能更好地解决老龄化带来的医疗费用上涨问题；政府根据疾病等级实行差额补贴，负担较轻；政府补贴和其他保险计划相辅相成，保证每个公民都能得到基本医疗服务。该模式弊端：社会互济性差；储蓄帐户资金面临贬值风险。四、社会主义医疗保险模式是前苏联、朝鲜及一些社会主义国家实行的对居民全部实行免费医疗的模式。该模式特点：卫生经费主要源于国家财政拨款，全体国民无论收入高低均能享受免费医疗服务。该模式弊端：国家财政负担重、医疗卫生资源浪费现象严重、服务质量低。第三节 中国城镇职工医疗保险制度一、传统的城镇职工医疗保险制度的建立、发展及存在的问题我国传统的医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医

38、疗、农村合作医疗。公费医疗、劳保医疗主要面向城镇国有企业、一部分集体企业和国家机关和事业单位工作人员；农村合作医疗则是依靠农村集体经济组织为农民建立的比较初级的医疗保障形式。公费医疗制度公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。1、建立及发展 1952年，中央人民政府政务院正式颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实施公费医疗预防的指示，随后又批转了卫生部制定的国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了我国的公费医疗制度。从1954年到1965年，是公费医疗的巩固阶段。19

39、66年以后是公费医疗的维持阶段。2、享受对象：主要是国家机关及全民所有制事业单位（包括各级国家机关，民主党派、工会、青年团、妇联等人民团体，文化、教育、卫生、科研等事业单位）的工作人员和离退休人员。此外，还有二等乙级以上革命残废军人，国家正式核准设置的高等学校学生，派驻享受公费医疗单位的人民武装干部，在华工作的外籍专家及其随住家属。3、待遇水平：除挂号费、营养滋补药品及整容、矫形等少数项目由个人自付外，其他医药费全部或大部分由公费医疗经费开支。4、经费来源：由国家和各级政府通过财政预算拨款，一般是按人头划拨各单位包干使用。5、经费管理：1979年以前，公费医疗经费属于卫生事业费中一项，由于实际

40、开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，国家于1980年将公费医疗经费从卫生事业费中划出，单列一项。劳保医疗制度我国的劳保医疗制度是国家以法律形式对暂时或永久丧失劳动能力的劳动者给予物质帮助的制度。它保证劳动者在不能劳动时本人及其供养家属获得基本生活需要。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的一个组成部分。1、制度建立 1951年2月，政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，明确规定了为“50人以上规模的企业职工”提供劳动保险医疗保障，1953年再次对该条例进行修订，明确规定在全国范围内凡有工人职员100人以上的企业实行劳动保险医疗保障，确立了我国的劳保医疗制度。2、享受对象：包括全民所有制工厂、矿场

41、及其附属单位、铁路、航运、邮电、交通、基建、商业、水产、粮食、林业、供销、地质、外贸、民航、金融、石油、国营农牧场等产业和部门职工及其属。区、县以上的集体企业也按照或参照劳动保险条例执行。3、待遇水平：企业职工本人患病时享受免费医疗，企业职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊可享受半费医疗待遇。4、经费来源：直接来源是本企业的纯收入。国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比例在生产成本项下列支。5、经费管理：专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费发给个人支配，也不由个人自行购药等。传统城镇职工医疗保险制度存在的主要问题w城镇医疗费用增长过快，成为国家和企业日益沉

42、重的包袱。w医疗保险的供方（医院）、需方（患者及所在单位）、第三者（国家、企业）支付医疗费用之间缺乏相互制约的经济利益关系。w覆盖面窄，社会化程度低，难以形成社会合力来分散疾病风险。w对医疗服务缺乏有效管理和监督，漏洞百出。二、中国城镇职工医疗保险制度的改革（一）改革目标适应社会主义市场体系运行的要求，建立社会统筹医疗基金与个人账户相结合，医疗保险费用由国家、用人单位和职工三方合理负担，社会化程度较高，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者的医疗保险制度。（二）改革的基本原则“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”（1）在适应建立社会主义市场经济体制要求，逐步使城镇全体劳动者都能获得基本医疗保障（2）

43、基本医疗保障的水平和方式要与我国生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应（3）职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩（4）建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗（5）公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，费用筹集方式和基本结构要统一，经费使用可以分为两块，分别、分级独立核算（6）实行政事分开，政府主管部门制定政策、制度、标准，职工医疗保险资金的收付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，职工医疗保险基金纳入国家国家预算管理。（三）改革的基本内容w扩大城镇职工基本医疗保险制度的覆盖面。w建立新的筹资机制，医疗费用由企业和职工共同负担。w建

44、立社会统筹与个人账户相结合的管理模式。w明确划分统筹基金和个人账户的支付范围和支付办法。w基本医疗保险管理和服务社会化。w健全基金管理和监督机制。w建立多层次的医疗保险体系。w采取平稳的过渡政策。w社会统筹医疗帐户基金用人单位为职工缴纳的医疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统筹基金。w个人帐户包含：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费2、按规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；3、个人帐户存储额的利息；4、依法纳入个人帐户的其它基金。（四）配套改革措施 控制医疗费用的不合理增长是医患双方的共同行为。对医方要强化医疗服务管理，对患方

45、要逐步建立利益约束机制。w强化服务管理，积极发展社区卫生服务事业w职工就医时要自付一定比例的医疗费 三、医疗费用的控制问题 w医疗费用增长现状w控制医疗费用的必要性w控制措施 1从需求方也就是患方来看，要从制度上降低其非理性需求和道德风险。2从供给方即医方来看，要引入竞争机制从而达到控制医疗费用的目的。3从医疗费用构成来看，须分别进行药费和治疗费用的控制。四、建立多层次的医疗保障体系 我国正在建立多层次的医疗保障体系，由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。此外包括：w职工大额医疗费用补助 w国家公务员医疗补助 w商业医疗保险 w社会医疗救助 我国现行的城镇医疗保险制度

46、w适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。w基本医疗保险的享受资格1.在职职工在缴费的次月即可享受；2.退休人员有最低缴费年限的要求：各地不一样。南京：10年；宁波：15年。w支付范围统筹基金的支付范围包括参保人员住院和门诊大病的医疗费用；在职职工一般的门、急诊费用，由个人帐户支付。统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额（封顶线）：医疗费用在起付标准以下的，由个人账户或个人支付；起付标准以上、封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基金不予支付。起付标准就是准予进入统筹基金支付的门槛。国家规定为当地城镇职工上一年年收入的10%。最

47、高支付限额指的是统筹基金所能支付的最高限额。目前的标准为当地城镇上年度职工工资收入的4倍。w准允支付的项目种类（1）在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医或购药；（2）符合基本医疗保险药品目录范围；（3）符合基本医疗保险诊疗项目范围；（4）符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。w准予支付的药品类：只有纳入国家基本医疗药品目录的药品，才属于基本医疗保险支付范围。w不予支付的服务和医疗项目服务项目类：挂号费、病历工本费等；出诊费、点名手术附加费、优质优价费等特需医疗服务。非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的

48、诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；治疗项目类：近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助性治疗项目。其他类：各种不育（孕）症；就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费等等案例分析w某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其

49、中2000元为非药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？w1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用：30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：27200*90%24480元；5）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。案例分析某企业共有职工和退休人员1200人，其中在职职工1000人，退休人员200人。则该企业参加基本医疗保险的人数为1200人，缴费人数为1000人。你认为这种说法对吗？为什么？参考答案：（1）正确。（2）按照有关规定，企业在职职工

50、与退休人员均需参加基本医疗保险，因而该企业参加基本医疗保险的人数应该为1200人；（3）企业缴纳基本医疗保险费用的基数为在职职工的工资基数之和，因此无需承担退休人员的基本医疗保险费，故缴费人数应为1000人。第四节 中国农村合作医疗制度一、农村合作医疗制度的历史回顾农村合作医疗，是农民群众依靠社会主义集体经济的力量，在自愿互利、互助互济基础上组织起来的一种社会主义集体福利医疗制度。发展历程：20世纪50年代中期，我国农村中出现了由集体出资举办的集体医疗制度，即由农村生产合作社提留一定数量的公益金用以补助农民的医疗费。1958年，这种医疗制度得到进一步发展，1968年后，我国农村合作医疗制度蓬勃