器官移植(精品).ppt

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1、器器 官官 移移 植植 大连医科大学第二临床学院大连医科大学第二临床学院 外科外科 黎玉国黎玉国第一节第一节 概概 述述 人体器官发生病变或功能障碍后，能否象机器零件坏了更换零件一样，更换一个器官？这是人类自古以来的一种梦想，最早的传说是我国春秋战国时期的名医扁鹊给两个阴盛和阳盛的病人互换了心脏，恢复了阴阳平衡。直到20世纪50年代美国科学家Murray第一个在同卵孪生子之间进行肾移植获得成功，并使之长期存活，才使人类的这一梦想变成了现实。为表彰他划时代的杰出贡献，他获得了1990年诺贝尔医学奖。今天，器官移植已获得了长足发展，各种器官移植，如肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植、胰腺移植、骨髓移

2、植等，已成为治疗相应器官严重功能障碍及终末期病变的重要手段。一、定义一、定义移植术移植术（transplantation）：将一个体的细胞、组织或器官，用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位。移植的细胞、组织或器官称为移植物移植物。提供移植物的个体称为供体供体或供者，接受移植物的个体称为受体受体、受者或宿主。二、分类二、分类按供体和受体是否为同一个体，分为自体移植和异体移植。按供、受体的遗传学关系，分为同质移植、同种异体移植和异种移植。同质移植或同基因移植同质移植或同基因移植：两者的基因完全相同，如同卵双生间的异体移植。移植后不会发生排斥反应。同种异体移植同种异体移植：种属相同，但基因

3、不同，如人与人之间的移植。移植后会发生排斥反应。异种移植异种移植：不同种属之间的移植，如人与狒狒之间的移植。移植后会引起强烈的排斥反应。按移植物类型，分为细胞移植、组织移植和器官移植。细胞移植细胞移植：是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、白血病等。组织移植组织移植：是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复某种组织的缺损。器官移植器官移植：是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受体原有

4、器官的致命性疾病。第二节第二节 器官移植的基本问题器官移植的基本问题 要使移植的同种器官长期存活，必须具备三个先决条件：血管吻合技术、移植器官保持着活性以及排斥反应的控制。一、一、血管吻合技术血管吻合技术现代外科已经解决了血管吻合技术，这方面不存在困难。一般先吻合静脉，再吻合动脉。用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合，闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内，排除血块和空气。吻合毕，先开放静脉，再开放动脉。两定点吻合法 三定点吻合法二、器官保存二、器官保存器官移植要求移植一个活的器官。但是，手术切取的、已没有血液供应的器官

5、，在35-37的常温下(称为热缺血)短期内即趋向失去活力，肾脏的热缺血时间只有30-60分钟，肝脏的热缺血时间只有15-20分钟。因此，为了延长移植器官的存活时间，器官的保存必须遵循低温的原则，低温可以减少细胞对氧的需要，延长对缺血的耐受性，从37降至0可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/12。UW液（主要的器官保存液）：主要成分：乳糖酸，棉糖，羟乙基淀粉，腺苷。可保存胰腺，肾脏72小时，肝脏20-24小时，但多数外科医师将器官保存时间限定为5小时。肾40-50h，胰10-20h，肝612h.三、三、移植免疫移植免疫两个主要特点：1.供者异质抗原表达的主要组织相容性复合物（MHC:major h

6、istocompatibility complaex)仅有被T细胞识别的异质蛋白。2.组织和器官移植的受体内存在的免疫系统：抗原提呈细胞（APC：antigen-presenting cells)移植抗原MHC抗原：是移植中最强的抗原，在人类染色体6的短臂上。其分子基因产物为HLA（human leucocyte antigen system）。mH 抗原：由等位基因的细胞蛋白肽构成，引起细胞介导的微弱移植物排斥反应。血型抗原：是糖蛋白呈现在红细胞和其他类型细胞表面的糖类决定簇。是在血管内皮上表达的唯一抗原。(1)人类白细胞抗原系统（human leucocyte antigen system

7、,HLA系统）人的血型比较简单，仅4个型：O型、A型、B型和AB型。器官移植时血型必须相同，否则，会发生强烈的超急性排斥反应。而人类白细胞抗原是迄今为止人类最复杂的一个遗传多态性系统。HLA存在于人的有核细胞膜上，控制它的一组基因位于人的第六号染色体短臂部分，现知有7个座位（或称位点），相互紧靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序排列，称为连锁座位，每个座位上有一个基因，在一条染色体上组合成单型，遗传时一起传递（连锁遗传）。每个人各有一条分别来自父亲和母亲的半型，因此，共有两条半型。两条半型的相对座位上的基因称为等位基因。按照遗传规律，子代和亲代之间总有一条单型是相同的，同胞之间H

8、LA有1/2机会半型相同，1/4机会完全相同，1/4机会完全不相同。T细胞：CD4+T细胞：对异基因MHC类抗原反应；CD8+T细胞：对异基因MHC类抗原反应。-直接溶解供者细胞，引发迟发型超敏反应。B细胞：直接对抗供者血型抗原或供者MHC抗原。抗体-IgM,IgG.引发超急排斥反应（抗体在移植前存在）；快速血管排斥反应（移植中存在）；慢性排斥反应（移植后数周数月产生）移植免疫中的免疫反应激活(1)超急性排斥反应（超急性排斥反应（hyperacute rejection)由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者ABO血型抗原、HLA抗原及血管内皮细胞和单核细胞上VEC抗原的抗体，就

9、会引起超急性排斥反应。可能发生于受者供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。排斥反应的类型加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection)或体液排斥反应（humoral rejection):罕见，通常发生在移植手术后1周之内，特点是小动脉纤维蛋白样坏死，伴明显的血管内血栓形成；细胞浸润较少；由新一代抗供者抗体引起交叉配型阳性。(3)急性排斥反应急性排斥反应(acute rejection)主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在移植后4天至两周左右出现，80-90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后一年内多次重复出现。主要组织学表

10、现是弥漫性间质性水肿和圆细胞浸润。主要症状有：突然发生寒战、高烧，移植物肿大引起局部肿痛，一般情况变差，移植器官功能减退，如肾移植时出现尿量减少，血肌肝和尿素氨升高，肝移植时有明显的黄疸加深，血清转氨酶和胆红质迅速上升。(4)慢性排斥反应慢性排斥反应(chronic rejection)是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后数月至数年。对慢性排斥的病因尚有争论，可能急性排斥的反复发作、药物毒性、反复感染、慢性梗阻、移植时供体器官的缺血损伤等都起一定作用。主要免疫损伤是血管慢性排斥和非免疫损伤所致的组织器官退行性变。临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。3.排斥反应

11、的防治一般选择几种免疫抑制药物联合应用。硫唑嘌呤(azathioprine)环磷酰胺(cyclophosphamide)皮质激素类(corticosteroids)环孢素A(cyclosporine A)霉酚酸酯(MMF,骁悉)他克莫司(FK506)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)莫罗莫那-CD3(OKT3),雷帕霉素（Rapamycin)第三节第三节 移植前准备移植前准备一、血型检查血型检查血型必须相同，或至少符合输血原则。二、二、HLA配型配型国际标准是测定供者与受者类抗原HLA-A、B和C及类抗原HLA-DR、DP和DQ共6个位点的相容程度。实际上，器官移植的配型主要涉及HLA-A、B和DR，

12、其它位点的相容程度对移植器官的存活并不具备重要的意义。三、淋巴细胞毒试验三、淋巴细胞毒试验指受者的血清与供者的淋巴细胞之间的配合，是临床上必须做的。一般说来，淋巴细胞毒试验必须阴性或10%，才能实施器官移植，否则，会发生超急性排斥反应。四、混合淋巴细胞培养四、混合淋巴细胞培养将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是目前的组织配型试验中较可靠的一种。淋巴细胞转化率如超过20%30%，说明供、受者的淋巴抗原不同，即应放弃作器官移植。第四节第四节 几种常见的器官移植几种常见的器官移植一、肾移植一、肾移植(renal transplantation)适应症：各种肾病导致的慢性肾衰终末阶段，

13、经一般治疗无效者。二、肝移植二、肝移植(liver transplantation)适应症：终末期肝病伴有曲张静脉出血，难治性腹水，难治性脑病，自发性细菌性腹膜炎和肝合成功能低下等，缺乏其他有效治疗方法者。三、胰腺移植三、胰腺移植(pancreas transplanlation)适应症：型糖尿病，型糖尿病合并终末期肾衰，全胰切除术后。四、心脏移植四、心脏移植(cadiac transplantation)适应症：终末期心脏病，没有药物或其他手术方法治疗能够奏效者。五、肺移植五、肺移植(lung transplantation)适应症：终末期肺病，不适于药物或其他手术治疗或终了失败者。小肠移植（intestinal transplantation)适应症：短肠综合症