2015急性心肌梗塞指南(精品).ppt

《2015急性心肌梗塞指南(精品).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015急性心肌梗塞指南(精品).ppt（92页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、急性急性STST段抬高型心肌梗死诊断段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南和治疗指南20152015衡阳市中心医院心血管中心衡阳市中心医院心血管中心蒋路平15873459727 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6心肌梗死分型n1型 自发性心肌梗死n2型继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死n3型心脏性猝死n4a型经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死n4b支架血栓形成引起的心肌梗死n5型外科冠状动脉旁路移植相关心肌梗死l冠

2、脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈

3、合 病理演变病理演变血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致

4、 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现临床表现 体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期

5、数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波急性心肌梗死心电图急性心肌梗死心电图T T波改变波改变1 1、超急性期的、超

6、急性期的T T波改变波改变 出现的时间出现的时间：心肌严：心肌严重、持续缺血和胸痛发重、持续缺血和胸痛发作的作的同时，或其后几分同时，或其后几分钟到几小时钟到几小时心电图特征心电图特征n典型者：典型者：nT T波增高波增高变尖变尖n呈帐顶状或呈帐顶状或尖峰状尖峰状n电压振幅可达电压振幅可达2mV2mVn不典型者：不典型者：nT T波仅有微细的外型变化波仅有微细的外型变化n振幅相对增高而无高尖振幅相对增高而无高尖T T波出现波出现 急性心肌梗死心电图急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）急性心肌梗死心电图2 2、STST段的改变段的改变 STST段抬高出现的时间：段抬高出现的时间：STST段抬高出

7、现在段抬高出现在超急性期超急性期T T波改变出现后波改变出现后，坏死性坏死性Q Q波出波出 现前现前，损伤型，损伤型STST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，心心电电图图显显著著的的STST段段抬抬高高是是急急性性心心梗梗最最具具有有临临床床意意义义的的心心电电图图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。ST段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他导联0.1mv（2

8、）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回STST、aVFaVF弓背抬高，弓背抬高，STST、aVLaVL下移下移急性前间壁、前壁心肌梗死急急性性前前间间壁壁心心肌肌梗梗死死心电图表现心电图表现nST段抬高 急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图心电图表现Q波 急性心肌梗死后614h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之一。传统观念认为病理性Q波

9、的出现意味着心肌已经坏死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原因有两种：组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波；心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。心电图表现心电图表现n病理性Q波传统标准n时限40msn振幅同导联的1/4R波n病理性Q波新标准n时限30msn振幅1mm病理性病理性Q波波n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6

10、前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查其他检查心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的AM

11、I诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断 STEMI的急救流程STEMI的急救流程n早期、快速和完全早期、快速和完全地开通梗

12、死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。n注意要点:n1缩短自发病至首次医疗接触（FMC）的时间。媒体、健康教育。n2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间n建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。n有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。n确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（，A），n对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应

13、将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（，B）。n也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（b，B）。n应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。入院后一般处理入院后一般处理 n吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C）。）。n剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。n保持患者大便通畅 再灌注治疗再灌注治疗-溶栓治疗溶栓治疗n适应证：1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌

14、证（，A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）；（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。溶栓治疗溶栓治疗n绝对禁忌证绝对禁忌证包括：n（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；n（2）已知脑血管结构异常；n（3）颅内恶性肿瘤；n（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）

15、；n（5）可疑主动脉夹层；n（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；n（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；n（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；n（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。溶栓治疗溶栓治疗n相对禁忌证相对禁忌证包括：n（1）年龄75岁；n（2）3个月前有缺血性卒中；n（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；n（4）3周内接受过大手术；n（5）4周内有内脏出血；n（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；n（7）妊娠；n（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；n（9）活动性消化性溃疡；n（10）正在

16、使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。溶栓剂选择溶栓治疗溶栓治疗n剂量和用法n阿替普酶阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（最大剂量不超过35 mg）。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。n替奈普酶替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（如体质量60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50

17、mg）。n尿激酶尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。n重组人尿激酶原重组人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完。溶栓治疗溶栓治疗n血管再通的间接判定指标血管再通的间接判定指标包括：n（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。n（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。n（3）2 h内胸痛症状明显缓解。n（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律

18、、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。溶栓治疗溶栓治疗n冠状动脉造影判断标准冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。溶栓后处理n对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；出血并发症及其处理n溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立

19、即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。介入治疗介入治疗-直接PCI n类推荐类推荐n（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；n（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；n（3）常规支架置入（证据水平A）；n（4）一般患者优先选择经

20、桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。介入治疗介入治疗-直接PCIna类推荐类推荐n（1）发病1224 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；n（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；n（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；n（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。介入治疗介入治疗-直接PCIn类推荐类推荐n（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；n（2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者

21、不宜行直接PCI（证据水平C）；n（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；n（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。介入治疗介入治疗-溶栓后PCIn溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院。n溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）。n溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。n溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。）。介入治疗介入治疗-转运PCIn若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；n如预计F

22、MC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。n根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）。介入治疗介入治疗n未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24 h）n病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（，B）。n左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（a，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（a，C）。n对无自发或诱发心肌缺血

23、证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（b，C）。n对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（，B）。介入治疗介入治疗n无复流的防治：n应用血栓抽吸导管（a，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（b，B）有助于预防或减轻无复流。CABGn当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板n阿司匹林n所有无禁忌证的STEMI患者

24、均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长期维持（，A）。抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板nP2Y12受体抑制剂：nSTEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（，B）；n或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（，A）。抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板nSTEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12

25、个月（，A）。n挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。n未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（，B）。n正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少24 h（，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h（，B）。nSTEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（a，B）。抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板抗血小板n

26、血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受受体拮抗剂：体拮抗剂：n在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（b，B）。n高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（a，B）。n直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（b，B）。抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n抗凝治疗抗凝治疗n1直接PCI患者n静脉推注普通肝素（70100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250300 s。联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（5

27、070 U/kg），维持ACT 200250 s（，B）。n或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mgkg1h1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（a，A），并维持至PCI后34 h，以减低急性支架血栓形成的风险。n出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂（a，B）。n磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（，C）。抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n静脉溶栓患者n应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建），A）。n建议：n（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT

28、 1.52.0倍（约5070 s）（，C）；n（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（，A）；年龄75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。n（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（，B）。如果CrCl30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n溶栓后PCI患者n可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是

29、否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量（，C）。n对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在812 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（，B）。抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n发病12 h内未行再灌注治疗或发病12 h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（，B）。抗栓治疗抗栓治疗-抗凝抗凝n预防血栓栓塞nCHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（，C）。n合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理

30、的（a，C）。nDES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5（b，C）。n出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（a，B）。抗心肌缺血抗心肌缺血n受体阻滞剂：无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。n下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：n（1）心力衰竭或低心排血量；n（2）心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min）；n（3）其他相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。抗心肌缺血抗心肌缺血n硝酸酯类n静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压

31、或减轻肺水肿（，B）。n如患者收缩压90 mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（，C）。抗心肌缺血抗心肌缺血n钙拮抗剂n不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（a，C）。nSTEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（a，C）。nSTEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（

32、ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。ACEI和ARB n所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（，A）。n不能耐受ACEI者用ARB替代（，B）。n ACEI的禁忌证包括：STEMI急性期收缩压90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐265 mol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。醛固酮受体拮抗剂n通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女

33、性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（，A）。他汀类药物n除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（，A）。右心室梗死右心室梗死 n预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液5001 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。n右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。并发症及处理并发症及处理-心力衰竭心力衰竭 n轻度心力衰竭（Killip级）时，利尿剂治

34、疗常有迅速反应（，C）。如呋塞米2040 mg缓慢静脉注射，必要时14 h重复1次。n合并肾功能衰竭或长期应用利尿剂者可能需加大剂量。n无低血压患者可静脉应用硝酸酯类药物（，C）。n无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭的患者应在24 h内开始应用ACEI（，A），不能耐受时可改用ARB（，B）。并发症及处理并发症及处理-心力衰竭心力衰竭n严重心力衰竭（Killip级）或急性肺水肿患者应尽早使用机械辅助通气（，C）。n适量应用利尿剂（，C）。n无低血压者应给予静脉滴注硝酸酯类。n急性肺水肿合并高血压者适宜硝普钠静脉滴注，常从小剂量（10 g/min）开始，并根据血压逐渐增加至合适剂量。n当血压明显

35、降低时，可静脉滴注多巴胺（515 gkg1min1）（b，C）和（或）多巴酚丁胺（a，B）。n如存在肾灌注不良时，可使用小剂量多巴胺（3 gkg1min1）。nSTEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（，C）。并发症及处理并发症及处理-心力衰竭心力衰竭nSTEMI发病24 h内不主张使用洋地黄制剂，以免增加室性心律失常危险。合并快速房颤时可选用胺碘酮治疗。并发症及处理并发症及处理-心原性休克心原性休克 n除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。多巴胺3 gkg1min1可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为515 gkg1

36、min1，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（310 gkg1min1）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素28 g/min。并发症及处理并发症及处理-心原性休克心原性休克n急诊血运重建治疗（包括直接PCI或急诊CABG）可改善STEMI合并心原性休克患者的远期预后（，B），直接PCI时可行多支血管介入干预3,68。STEMI合并机械性并发症时，CABG和相应心脏手术可降低死亡率。不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高。血运重建治疗术前置入IABP有助于稳定血液动力学状态，但对远期死亡率的作用尚有争论（b，B）。并发症及处理并发症及

37、处理-机械性并发症机械性并发症 n左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表现为循环崩溃伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口）患者常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液（出血），宜立即手术治疗。并发症及处理并发症及处理-机械性并发症机械性并发症n室间隔穿孔n表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流的严重程度。并发症及处理并发症及处理-机械性并发症机械性并发症n乳头肌功能不全或断裂n常导致急性二尖瓣反流，表现为

38、突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重（左心房压急剧增高也可使杂音较轻）；n尽早外科手术治疗。并发症及处理并发症及处理-心律失常心律失常n室性心律失常：n持续性和（或）伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。心室颤动（室颤）或持续多形性室速-非同步直流电除颤。n单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，-同步直流电复律。n室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合受体阻滞剂治疗。n对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。并发症及处理并发症及处理-心律失常心律失常n房颤n快控制心室率或恢复窦

39、性心律。但禁用C类抗心律失常药物转复房颤。房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗。并发症及处理并发症及处理-心律失常心律失常nAVB nSTEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术。nSTEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（b，B）。出院前评估出院前评估n冠状动脉

40、造影 n超声心动图检查 n运动心电图（踏车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查等。-心肌存活性测定 n动态心电图监测和心脏电生理检查 二级预防与康复二级预防与康复 nSTEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。二级预防与康复二级预防与康复n非药物干预：永久戒烟、合理膳食、增加运动降低体质量，精神心理问题治疗二级预防与康复二级预防与康复n药物治疗n长期服用阿司匹林、ACEI和受体阻滞n控制血压140/90 mmHgn使用他汀类药物，（LDL-C）2.07 mmol/L（80 mg/dl）。n血糖控制 二级预防与康复二级预防与康复n康复治疗康复治疗 n建议病情稳定的患者出院后每日进行3060 min中等强度有氧运动（如快步行走等），每周至少5 d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。