心脏、血管检查.ppt

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1、 心脏、血管检查心脏、血管检查 1 心心 脏脏 检检 查查 23心脏检查的意义心脏检查的意义全身体检的重要部分全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不可少望、触、叩、听必不可少 （尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多）按顺序进行检查按顺序进行检查注意心血管疾病在全身的注意心血管疾病在全身的 表现，全身疾病对心血管表现，全身疾病对心血管 的影响。的影响。4 心脏检查的意义心脏检查的意义 有无疾病有无疾病有无疾病有无疾病 心脏心脏心脏心脏 初步印象初步印象初步印象初步印象 何种疾病何种疾病何种疾病何种疾病 进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定

2、必要特殊检查的选择 特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策 （农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况）并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马并非特殊器械检查可发现：心音改变、奔马 律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。律、心脏杂音等。5 检查注意事项检查注意事项 患者充分袒露检查胸部，不隔衣检查患者充分袒露检查胸部，不隔衣检查 环境安静环境安静 利于听诊利于听诊 光线适当光线

3、适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊 病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位、坐位前倾等）6 检查注意事项检查注意事项 听诊器选择：听诊器选择：*适耳适耳*钟型钟型/膜型胸件膜型胸件 钟型：钟型：低调声音低调声音 （二尖瓣反流）（二尖瓣反流）膜型：膜型：滤过部分低音滤过部分低音 调声音，适于听高音调声音，适于听高音 调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）7检查注意事项检查注意事项n n注意视、触、叩、听依次进行，全面了解注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。心脏情况。n n确定某一体征时，可

4、同时交替应用两种以确定某一体征时，可同时交替应用两种以上检查方法加以判断。上检查方法加以判断。8 视诊视诊 (Inspection)(Inspection)n n一般应包括一般应包括视、触、叩、听视、触、叩、听四个部分。四个部分。9一、心脏视诊一、心脏视诊vv检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察vv视诊内容：视诊内容：心前区（胸廓）心前区（胸廓）心前

5、区（胸廓）心前区（胸廓）心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动心前区异常搏动101112 心脏视诊心脏视诊（一）心前区外形（一）心前区外形 心前区隆起心前区隆起心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间肋间肋间肋间/胸骨下段胸骨下段胸骨下段胸骨下段 儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天/后天的心脏增大后天的心脏增大后天的心脏增大后天的心脏增大 （尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓 胸骨右缘第二

6、肋间或其附近隆起胸骨右缘第二肋间或其附近隆起胸骨右缘第二肋间或其附近隆起胸骨右缘第二肋间或其附近隆起主动脉弓动主动脉弓动主动脉弓动主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤脉瘤或升主动脉瘤脉瘤或升主动脉瘤脉瘤或升主动脉瘤 心前区饱满心前区饱满心前区饱满心前区饱满 大量心包积液大量心包积液大量心包积液大量心包积液 心前区外形改变心前区外形改变心前区外形改变心前区外形改变-鸡胸鸡胸鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形13心脏视诊心脏视诊 （二）心尖搏动（二）心尖搏动 心尖搏动的产生：心尖搏动的产生：左室收缩期左室收缩期 心尖向前冲击心前区左下方心尖向前冲击心前区左下方胸壁胸壁 肋间

7、软组织向外搏动肋间软组织向外搏动 14心脏视诊心脏视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 1.1.正常心尖搏动正常心尖搏动位置：左位置：左侧侧第第5 5肋间，锁骨中线内肋间，锁骨中线内侧侧0.5-0.5-1.0cm1.0cm范围：范围：2.0-2.5cm2.0-2.5cm“掩盖掩盖”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/肺气肿肺气肿/女性乳房女性乳房观察注意其位置、强弱、范围、节律和频率观察注意其位置、强弱、范围、节律和频率15心脏视诊心脏视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动2.2.心尖搏动移位：心尖搏动移位：影响因素：生理性影响因素：生理性/病理性病理性 横膈位置高低横膈位置高低 纵隔是否居中纵隔是否居中 心脏移

8、位心脏移位/增大增大 体位改变体位改变16心脏视诊心脏视诊(二）心尖搏动二）心尖搏动2.2.心尖搏动移位心尖搏动移位生理性因素生理性因素 体位；仰位（略上移）、左侧位（左移体位；仰位（略上移）、左侧位（左移23cm）、）、右侧位（右移右侧位（右移12.5cm）；）；肥胖、小儿、妊娠肥胖、小儿、妊娠横隔位置高横隔位置高向向 上外移，可在第上外移，可在第4肋间左锁骨中线外；肋间左锁骨中线外；瘦长体型、瘦长体型、向内下移，可达第向内下移，可达第6肋间。肋间。17心脏视诊心脏视诊(二）心尖搏动二）心尖搏动n n2.2.心尖搏动移位心尖搏动移位病理性因素病理性因素n n（1）心脏因素：）心脏因素：t t

9、 左室增大左室增大向左下移位；向左下移位；t t 右室增大右室增大向左方移位；向左方移位；t t 左、右室增大左、右室增大向左下移位，伴向左下移位，伴心界向两侧扩大；心界向两侧扩大；t t 右位心右位心位于右侧相应位置。位于右侧相应位置。18心脏视诊心脏视诊(二）心尖搏动二）心尖搏动2.2.心尖搏动移位心尖搏动移位病理性因素病理性因素（2 2）心脏以外因素）心脏以外因素）心脏以外因素）心脏以外因素 纵隔移位：纵隔移位：纵隔移位：纵隔移位：纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏心脏心脏心

10、脏 /心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏心脏心脏心脏 /心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧 横隔移位：横隔移位：横隔移位：横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等大量腹水、腹腔巨大肿瘤等左外侧移；左外侧移；左外侧移；左外侧移；严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位严重肺气肿、心脏垂位 内下内下内下内下移。移。移。移。19心脏视诊心脏

11、视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 3.3.心尖搏动强度心尖搏动强度 /范围改变范围改变 （1 1）增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽 剧烈运动剧烈运动 /情绪激动情绪激动 病理病理 高热、贫血、甲亢、左室肥大高热、贫血、甲亢、左室肥大203.3.心尖搏动强度心尖搏动强度 /范围改变范围改变（2）减弱减弱 范围小范围小 uu 生理生理生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄uu 病理病理病理病理 扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病 AMI AMI（心肌收缩力（心肌收缩力（心肌收缩力

12、（心肌收缩力 ）心包积液心包积液心包积液心包积液 /缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前缩窄性心包炎（心脏与前 胸壁距离胸壁距离胸壁距离胸壁距离）肺气肿）肺气肿）肺气肿）肺气肿 左气胸左气胸左气胸左气胸 /胸水胸水胸水胸水心脏视诊心脏视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动21 心脏视诊心脏视诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 （3 3）负性心尖搏动（）负性心尖搏动（inward inward impulseimpulse）定义：定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷心脏收缩时，心尖搏动内陷 临床情况：临床情况：粘连性心包炎粘连性心包炎-心包与周围组织粘连心包与周围组织粘连 重度右室

13、肥大重度右室肥大 心脏顺钟向转位心脏顺钟向转位 左室后移左室后移22心脏视诊心脏视诊（三）异常搏动（三）异常搏动 1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大 多见于先心病多见于先心病23心脏视诊心脏视诊（三）异常搏动（三）异常搏动2.2.心底部异常搏动（收缩期）心底部异常搏动（收缩期）（1 1）胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间（肺动脉瓣区）肋间（肺动脉瓣区）肺动脉扩张肺动脉扩张 肺动脉高压肺动脉高压 少数正常青年人体力活动少数正常青年人体力活动 /情绪激动情绪激动 （2 2）胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间（主动脉瓣区）肋间（主动脉瓣区）主

14、动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张升主动脉扩张24心脏视诊心脏视诊（三）异常搏动（三）异常搏动3.3.剑突下搏动剑突下搏动 右室收缩期搏动右室收缩期搏动 肺气肿或右室肥大肺气肿或右室肥大 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主动脉搏动正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动心脏垂位时右心室搏动25心脏视诊心脏视诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别 右心室搏动右心室搏动右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动腹主动脉搏动 深吸气深吸气深吸气深吸气 搏动搏动搏动搏动 搏动搏动搏动搏动手指平放从剑下手指平放从剑下手指平

15、放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方冲击手指掌面后方26触触 诊诊27二、心脏触诊二、心脏触诊 可与视诊同时进行，效果互补可与视诊同时进行，效果互补 内容：内容：心尖搏动和心前区异常搏心尖搏动和心前区异常搏 动、震颤、心包摩擦感动、震颤、心包摩擦感28 心脏触诊心脏触诊方法方法 触心尖搏动触心尖搏动触心尖搏动触心尖搏动先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后

16、渐渐缩小至用先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。用单一示指指腹确认位置。触震颤触震颤触震颤触震颤/心包摩擦感心包摩

17、擦感心包摩擦感心包摩擦感手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感心包摩擦感前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末29 心脏触诊心脏触诊方法方法30 心脏触诊心脏触诊方法方法31心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 比视诊更准确比视诊更准确比视诊更准确比视诊更准确 帮助确定帮助确定帮助确定帮助确定S S1 1：心尖搏动冲击胸壁心尖搏动冲击胸壁心

18、尖搏动冲击胸壁心尖搏动冲击胸壁 =心室收心室收心室收心室收 缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。缩开始，确定收缩期与舒张期。确定心尖确定心尖确定心尖确定心尖 /心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值 心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至动，使手指尖端抬起且持续至S S2 2开始。心尖

19、搏动范开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范开始。心尖搏动范围围围围，是，是，是，是左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚的体征。的体征。的体征。的体征。右室抬举样搏动右室抬举样搏动右室抬举样搏动右室抬举样搏动：剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。剑突下、胸骨左下缘。32心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （thrillthrill）触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感猫喘猫喘猫喘猫喘 器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据常见于先天常见于先天常见于先天常

20、见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤 机制：同杂音机制：同杂音机制：同杂音机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常方向流动形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜 /血管壁血管壁血管壁血管壁 /心腔壁振动心腔壁振动心腔壁振动心腔壁振动 传至胸壁传至胸壁传至胸壁传至胸壁33心脏触诊心脏触诊震颤震颤 触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动

21、敏感听诊：对高频振动敏感 触诊有震颤时，多可听到杂音触诊有震颤时，多可听到杂音34心脏触诊心脏触诊震颤震颤 检查程序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间 隔缺损）隔缺损）其次确定时相（收缩期其次确定时相（收缩期/舒张期舒张期/连续性）连续性）最后分析临床意义最后分析临床意义35 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位部位部位 时相时相时相时相 常见病变常见病变常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 收缩期收缩期收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年

22、性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间肋间肋间肋间 收缩期收缩期收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（

23、先天性）心尖区心尖区心尖区心尖区 舒张期舒张期舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区心尖区心尖区 收缩期收缩期收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）36心脏触诊心脏触诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前区心前区（胸骨左缘（胸骨左缘4肋间为主）肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 以收缩期、前倾体位、呼气末更明显以收缩期、前倾体位、呼气末更明显 急性心包炎：

24、急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏 收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸 壁。渗液增多壁。渗液增多 脏脏/壁层分开壁层分开 摩擦感消失。摩擦感消失。37 叩叩 诊诊38 三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小、形状及其在胸腔内的位置目的：确定心界大小、形状及其在胸腔内的位置心浊音区：心浊音区：心浊音区：心浊音区：相对浊音区：相对浊音区：相对浊音区：相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：绝对浊音区：绝对浊音区：绝对浊音区：心脏未被肺遮盖

25、部分心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心脏未被肺遮盖部分心界：心界：心界：心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增 大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。3940心脏叩诊心脏叩诊（一）方法（一）方法 左手中指左手中

26、指叩诊扳指，平置于心前叩诊扳指，平置于心前 区拟叩诊部位区拟叩诊部位 受检者坐位：受检者坐位：扳指与肋间垂直扳指与肋间垂直 平卧：平卧：扳指与肋间平行扳指与肋间平行 右手中指右手中指叩击扳指，籍右腕关节活叩击扳指，籍右腕关节活 动，力度适中动，力度适中 声音：声音：清清 浊浊 确定心界确定心界41心脏叩诊心脏叩诊（二）顺序（二）顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外2-3cm2-3cm开始，开始，开始，开始，逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至2 2肋间肋间肋间肋间由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右

27、界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向由外向内由外向内 上叩至上叩至上叩至上叩至2 2肋间肋间肋间肋间 标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸 骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离42心脏叩诊心脏叩诊（三）正常心浊音界（三）正常心浊音界 左界自左界自2肋间起向外渐成外凸弧形直至肋间起向外渐成外凸弧形直至5肋间肋间 右界各肋间与胸骨右缘一致仅右界各肋间与胸骨右缘一致仅4

28、肋间稍向右超出肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界记录正常成人相对浊音界记录 胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心浊音界缘（cm）标示胸骨中线标示胸骨中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距43 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界 右界（右界（cm）肋间肋间 左界（左界（cm）2 23 2 3 2 3 3 2 23 3.5 3 3.5 4.54.5 3 34 5 4 5 6 6 7 7 9 9 （左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为左锁骨中线距胸骨中线为810cm810cm）44 心脏叩诊心脏叩诊-心浊音界各部组成心浊音界各部组成 左界左界左界左界 (自第自第自第自

29、第2 2肋间起肋间起肋间起肋间起 )右界右界右界右界 2 2肋间肋间肋间肋间 =肺动脉段肺动脉段肺动脉段肺动脉段 =升主升主升主升主A/A/上腔上腔上腔上腔V V 3 3肋间肋间肋间肋间 =左心耳左心耳左心耳左心耳 =右心房（右心房（右心房（右心房（3 3肋以下）肋以下）肋以下）肋以下）4 4、5 5肋间肋间肋间肋间 =左心室左心室左心室左心室 心腰：心腰：心腰：心腰：血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷血管与左室交接处向内凹陷心上界：心上界：心上界：心上界：第第第第1 1、2 2肋间水平的胸骨部分的浊音区，称心底肋间水平的胸骨部分的浊音区，称心底肋间水平的

30、胸骨部分的浊音区，称心底肋间水平的胸骨部分的浊音区，称心底（上）部，相当于主动脉结和肺动脉段在胸壁上的投影（上）部，相当于主动脉结和肺动脉段在胸壁上的投影（上）部，相当于主动脉结和肺动脉段在胸壁上的投影（上）部，相当于主动脉结和肺动脉段在胸壁上的投影心下界：心下界：心下界：心下界：主要由右心室和左心室心尖部组成。主要由右心室和左心室心尖部组成。主要由右心室和左心室心尖部组成。主要由右心室和左心室心尖部组成。45 心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影4647 心脏叩诊心脏叩诊-（四）（四）心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义 心浊音界改变心浊音界改变 心脏本身病变心脏本身病变

31、心外因素心外因素 心脏移位心脏移位48心脏叩诊心脏叩诊-（五）（五）心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义1.1.心浊音界改变心浊音界改变 心脏因素心脏因素 左心室大：左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心向左下大，心腰加深，靴形心 （见于主动脉瓣关闭不全，高心）（见于主动脉瓣关闭不全，高心）“主动脉型心脏主动脉型心脏”4950左室增大左室增大（靴形心）（靴形心）:见于主动见于主动脉瓣病变脉瓣病变和高血压和高血压性心脏病性心脏病51左室增大（靴形心）左室增大（靴形心）52心脏叩诊心脏叩诊-（五）五）心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2.2.心浊音界改变心浊音界改变心脏

32、因素心脏因素 右心室大：右心室大：轻度时绝对浊音界轻度时绝对浊音界，相对浊音界，相对浊音界 无明显无明显 显著显著 心界向左右心界向左右 顺钟向转位顺钟向转位 向左大为主，不向下向左大为主，不向下 （见于（见于单纯二尖瓣狭窄，肺心病，房缺等单纯二尖瓣狭窄，肺心病，房缺等）左、右心室大：左、右心室大：向两侧增大向两侧增大 （普大型）（普大型）左界向左下大左界向左下大 扩张型心肌病扩张型心肌病53心脏叩诊心脏叩诊-（五）五）心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2.2.心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 左房增大左房增大左房增大左房增大 +肺动脉段扩张肺动脉段扩张肺动脉段扩张肺动

33、脉段扩张 左房显著左房显著左房显著左房显著：胸骨左缘：胸骨左缘：胸骨左缘：胸骨左缘3 3肋间心浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界 （心腰消失）（心腰消失）（心腰消失）（心腰消失）左房大左房大左房大左房大 +肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：肺动脉段凸出：梨形心梨形心梨形心梨形心 胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间心浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界肋间心浊音界 心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出心腰更丰满或膨出 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄“二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏”5455左房增左房增左房增左房增大或合并大或合并大

34、或合并大或合并PaPaPaPa段扩大段扩大段扩大段扩大(梨形心梨形心梨形心梨形心):常见于常见于常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄56二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄57心脏叩诊心脏叩诊-（五）（五）心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2.2.心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变升主动脉瘤升主动脉瘤升主动脉瘤升主动脉瘤 /主动脉扩张主动脉扩张主动脉扩张主动脉扩张 胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘1 1、2 2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动心包积液：心包积液：心包积液：

35、心包积液：向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。向两侧大，随体位变化。坐位坐位坐位坐位 三角形烧瓶状三角形烧瓶状三角形烧瓶状三角形烧瓶状 ；卧位卧位卧位卧位 心底部浊音界增宽，心尖搏动位于心底部浊音界增宽，心尖搏动位于心底部浊音界增宽，心尖搏动位于心底部浊音界增宽，心尖搏动位于 心浊音界内侧心浊音界内侧心浊音界内侧心浊音界内侧2cm2cm。58心包积液心包积液心包积液心包积液心浊音界向两心浊音界向两心浊音界向两心浊音界向两侧增大，随体侧增大，随体侧增大，随体侧增大，随体位而改变。位而改变。位而改变。位而改变。坐位时呈坐位时呈坐位时呈坐位时呈三角三角三角三角烧瓶型心烧

36、瓶型心烧瓶型心烧瓶型心。59心脏叩诊心脏叩诊-（五）（五）心浊音界改变心浊音界改变 及其临床意义及其临床意义2.2.心浊音界改变心浊音界改变心外因素心外因素 大量胸水大量胸水/气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧 胸膜增厚胸膜增厚/肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧 大量腹水大量腹水/腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位，心脏横位，心界向左增大心界向左增大 肺气肿肺气肿心浊音界变小心浊音界变小60心脏检查听诊心脏检查听诊61听 诊n n心脏检查最重要的部分n n听诊体位uu平卧位uu左侧卧位uu坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位必要时可变换体位或必要时可变换体位或配合呼吸配合呼吸62听诊体位：听

37、诊体位：左侧卧位左侧卧位听听 诊诊63听诊体位：听诊体位：坐位前倾坐位前倾听听 诊诊64（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至前胸壁一定部位并的声音传导至前胸壁一定部位并在该处最易听清即为各瓣膜相应在该处最易听清即为各瓣膜相应的听诊区；的听诊区；与瓣膜解剖部位不完全一致与瓣膜解剖部位不完全一致65心脏听诊心脏听诊（一）瓣膜听诊区（一）瓣膜听诊区 （5 5个）个）二尖瓣区：二尖瓣区：心尖搏动最强点（心尖区）心尖搏动最强点（心尖区）主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：

38、胸骨左缘第胸骨左缘第3肋间肋间 （Erb区）区）肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间三尖瓣区：三尖瓣区：胸骨下端左缘胸骨下端左缘 （胸骨左缘（胸骨左缘4、5肋间）肋间）根据病变情况移动听诊部位与范围根据病变情况移动听诊部位与范围666768（二）听诊顺序（二）听诊顺序 二尖瓣区二尖瓣区肺肺A A瓣区瓣区主主A A瓣区瓣区主主A A瓣第二瓣第二听诊区听诊区三尖瓣区三尖瓣区（三）（三）听诊内容听诊内容 心心率率、心心律律、心心音音、额额外外心心音音、杂杂音音、心心包摩擦音包摩擦音 691.1.心率心率(heart rate):每分钟心跳的次数。每分钟心跳的次数。成人成人60-10

39、060-100次次/分分 心心动动过过速速：成成人人100100次次/分分,婴婴幼幼儿儿150150次次/分分 心动过缓：心动过缓：60 0.03 0.03秒秒秒秒 RBBB RBBB 电活动延迟电活动延迟电活动延迟电活动延迟 右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭 机械活动延迟机械活动延迟机械活动延迟机械活动延迟 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压95 第一心音分裂96 心脏听诊心脏听诊（三）内容（三）内容（3 3）心音分裂心音分裂 2 2）S S2 2分裂分裂:生理性分裂：生理性分裂：生理性分裂：生理性分裂：深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚，青少年常见青少年

40、常见青少年常见青少年常见 通常分裂：通常分裂：通常分裂：通常分裂：最常见，最常见，最常见，最常见，深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚深吸气末分裂清楚 右室排血时延长右室排血时延长右室排血时延长右室排血时延长 ：RBBBRBBB、肺动脉瓣狭肺动脉瓣狭肺动脉瓣狭肺动脉瓣狭 窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄窄、二尖瓣狭窄;左室排血缩短左室排血缩短左室排血缩短左室排血缩短、主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：主动脉瓣关闭提前：二二二二 尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损尖瓣关闭不全、室间隔缺损97 心脏听诊心脏听诊（三）内

41、容（三）内容（3 3）心音分裂心音分裂 2 2）S S2 2分裂分裂:固定分裂固定分裂 S2分裂不受呼吸气影响；分裂不受呼吸气影响；S2分裂两个分裂两个 成分时距固定。成分时距固定。房间隔缺损房间隔缺损 反常分裂（逆分裂）反常分裂（逆分裂）病理性体征病理性体征 主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣；吸气时分 裂变窄，呼气时变宽。裂变窄，呼气时变宽。LBBB 主动脉主动脉 瓣狭窄瓣狭窄 重度高血压重度高血压98 第二心音分裂99100 5.5.额外心音额外心音 定义：定义：定义：定义：正常正常正常正常S1S1、S2S2之外听到的病理附加音，之外听到的病理附加音，之外听到的病

42、理附加音，之外听到的病理附加音，可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律可形成三音律、四音律 分类：分类：分类：分类：舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音101（1）舒张期额外心音 开瓣音开瓣音开瓣音开瓣音(opening snap)(opening snap)奔马律奔马律奔马律奔马律 (gallop rhythm)(gallop rhythm)心包叩击音心包叩击音心包叩击音心包叩击音(pericardial knock)(pericardial knock)医源性额外心音医源性额外心音医源性额外

43、心音医源性额外心音 1021 1）开瓣音）开瓣音 (opening snap)又称又称二尖瓣开放拍击音二尖瓣开放拍击音，S2后后0.050.06s，音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内音调高、历时短、响亮，呈拍击样。心尖内侧清楚。侧清楚。见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动，见于二尖瓣狭窄时有弹性的二尖瓣瓣叶振动，迅速开放后又突然停止所致。迅速开放后又突然停止所致。103舒张期额外心音 n n奔马律奔马律uu在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100次以上。与次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声所组成

44、的韵律如奔弛的马蹄声uu舒张期奔马律舒张期奔马律 实为病理性实为病理性S3，出现在舒张出现在舒张中期，短促而低调中期，短促而低调uu收缩期前奔马律收缩期前奔马律 S1之前出现一附加的声音之前出现一附加的声音与与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病组成奔马律。此音较低钝，为病理性理性S4uu重叠型奔马律重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起奔马律在心率相当快时互相重叠所引起1043）心包叩击音）心包叩击音(pericardial knock)S2后约后约0.1s，胸骨左缘易闻及。胸骨左缘易闻及。舒张早期心室急速充盈时，因心包增厚舒张早期

45、心室急速充盈时，因心包增厚阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然阻碍心室舒张，在舒张过程中被迫骤然停止导致室壁振动停止导致室壁振动见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎1054）医源性额外心音）医源性额外心音n n人工起搏音人工起搏音n n人工瓣膜病人工瓣膜病106(2)(2)收缩期额外心音收缩期额外心音1 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)又称又称又称又称收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音；高调、短促、清脆，高调、短促、清脆，高调、短促、清脆，高调、短促、清脆，S S1 1之后，心底部清楚之后，心底部清楚之后，心底部清

46、楚之后，心底部清楚见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄见于肺动脉高压或主动脉高压、扩张及瓣膜狭窄时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时，在心室射血时动脉壁产生振动以及瓣叶开启时振动所致时振动所致时振动所致时振动所致1071 1）收缩早期喷射音）收缩早期喷射音 肺动脉喷射音肺动脉喷射音肺动脉喷射音肺动脉喷射音，肺动脉瓣区最响，肺动脉瓣区最响，肺动脉瓣区最响，肺动脉瓣区最响，见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高

47、压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、ASDASD、VSDVSD 主动脉喷射音主动脉喷射音主动脉喷射音主动脉喷射音，主动脉瓣区最响，主动脉瓣区最响，主动脉瓣区最响，主动脉瓣区最响 见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄 和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭不全、主动脉缩窄等和关闭不全、主动脉缩窄等(2)收缩期额外心音收缩期额外心音108（2）收缩期额外心音）收缩期额外心音2

48、 2）收缩中、晚期喀喇音）收缩中、晚期喀喇音 (mid and late systolic click)高调、短促、清脆，像落锁的高调、短促、清脆，像落锁的Ka-Ta音，见音，见于于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂。可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀可随体位改变而变化，下蹲位至立位时，喀喇音提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现喇音提前，下蹲、握拳时喀喇音延迟出现109 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂1106.心脏杂音心脏杂音 (cardiac murmurs)n n指心音和额外心音之外出现的具有不同频率、指心音和额外心音之外出现的具有不同频率、指心音和额外心音之外出现的具有不同频率、指心音和额外心音之外出现的具有不

49、同频率、不同强度、持续时间较长的声音。不同强度、持续时间较长的声音。不同强度、持续时间较长的声音。不同强度、持续时间较长的声音。n n杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参杂音性质的判断对于心脏病诊断具有重要的参考价值。考价值。考价值。考价值。（1 1 1 1）杂音产生机制：）杂音产生机制：）杂音产生机制：）杂音产生机制：在血流加速或血流向异常及在血流加速或血流向异常及在血流加速或血流向异常及在血流加速或血流向异常及血黏度改变而产生的血黏度改变而产生的血黏度改变而产生的血黏度改变而产生的湍流湍流湍流湍流冲击心壁、

50、大血管壁、冲击心壁、大血管壁、冲击心壁、大血管壁、冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。1116.6.心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)（1 1）杂音产生机制：）杂音产生机制：1 1）血流加速血流加速血流加速血流加速（运动、发热、贫血、甲亢）（运动、发热、贫血、甲亢）（运动、发热、贫血、甲亢）（运动、发热、贫血、甲亢）2 2）瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处产生湍流而形成杂血流通过狭窄处产生湍流而形成