(精品)06.速碧林在急性冠脉综合征的治疗中的最新进展-胡大一.ppt

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1、Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird levelFourth levelFifth level北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科胡大一胡大一胡大一胡大一速碧林在急性冠脉综合征治疗中的最新进展FRAX.I.S.研究研究速碧林速碧林治疗不稳定心绞痛或非治疗不稳定心绞痛或非Q波心波心肌梗死的临床受益肌梗死的临床受益速碧林至少与最佳的UFH治疗效果相同96.9%96.9%病人在第病人在第病人在第病人在第6 6天无天无天无天无

2、MIMI或死亡或死亡或死亡或死亡FRAX.I.S.短期：硬性终点死亡或短期：硬性终点死亡或MIUFH速碧林速碧林至少与最佳的UFH治疗效果相同FRAX.I.S.短期：大出血短期：大出血99.3%99.3%的病人在第的病人在第的病人在第的病人在第6 6天无出血天无出血天无出血天无出血UFH速碧林短期LMWH：总体趋势优于UFH，与其他单纯的LMWH相比没有明显优势Gurfinkel Gurfinkel et alet alESSENCEESSENCEFRAXISFRAXIS合并结果合并结果合并结果合并结果0.10.1LMWHLMWH较好较好较好较好1.01.0UFHUFH较好较好较好较好1 10

3、 0硬性终点死亡或硬性终点死亡或硬性终点死亡或硬性终点死亡或MIMI年龄年龄年龄年龄FRICTIMI 11BRRN N14821482N N31713171N N346834681.091.090.830.830.950.950.130.130.69-1.120.69-1.1295%CIN138N3192N121710.790.880.02-0.970.64-1.87 0.49-1.580.50-1.240.63-1.44Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSecond levelThird level

4、Fourth levelFifth level*资料即将发表资料即将发表资料即将发表资料即将发表FRAX.I.S.研究及其亚组分析*速碧林在治疗UA或NQWMI方面对特殊病人或不同治疗模式病人的临床益处FRAX.I.S.：多变量分析qq高危病人高危病人高危病人高危病人 用速碧林治疗的临床受益比没有危险因素的用速碧林治疗的临床受益比没有危险因素的用速碧林治疗的临床受益比没有危险因素的用速碧林治疗的临床受益比没有危险因素的病人受益大。病人受益大。病人受益大。病人受益大。但但但但LMWHLMWH治疗与最佳治疗与最佳治疗与最佳治疗与最佳UFHUFH方案相比，两方案相比，两方案相比，两方案相比，两者使病

5、人临床受益的大小是否相同者使病人临床受益的大小是否相同者使病人临床受益的大小是否相同者使病人临床受益的大小是否相同，目前还没有肯定，目前还没有肯定，目前还没有肯定，目前还没有肯定答案。答案。答案。答案。发生并发症的高危病人发生并发症的高危病人发生并发症的高危病人发生并发症的高危病人ORp年龄 65-75 1.380.004年龄 751.810.0001静息心绞痛1.830.0001T 波倒置1.800.0001ST 压低1.480.0002任何年龄的病人用速碧林 治疗都可获益 65 75 75合计合计合计合计Cochran Q het.p=0.66Cochran Q het.p=0.66相对危

6、险性相对危险性相对危险性相对危险性0.60.60.80.81.01.01.21.21.41.4危险性危险性危险性危险性12.7%12.7%19.7%19.7%25.6%25.6%14.7%14.7%19.2%19.2%24.9%24.9%LMWHLMWHUFHUFH相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性，固定模型固定模型固定模型固定模型年龄年龄年龄年龄LMWH LMWH 较好较好较好较好UFH UFH 较好较好较好较好不同的心绞痛类型用速碧林 治疗均可获益1.01.00.70.71.31.31.61.617.2%17.2%19.6%19.6%LMWHLMWHUFHUFH12.0%12.0%1

7、1.9%11.9%26.2%26.2%20.3%20.3%相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性，固定模型固定模型固定模型固定模型 只有静息期心绞痛只有静息期心绞痛只有静息期心绞痛只有静息期心绞痛只有用力时心绞痛只有用力时心绞痛只有用力时心绞痛只有用力时心绞痛静息和用力时均有心绞痛静息和用力时均有心绞痛静息和用力时均有心绞痛静息和用力时均有心绞痛合计合计合计合计相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性Cochran Q het.p=0.17Cochran Q het.p=0.17心绞痛史心绞痛史心绞痛史心绞痛史危险性危险性危险性危险性LMWH LMWH 较好较好较好较好UFH UFH 较好较

8、好较好较好无论个体的危险因素如何使用速碧林 治疗均可获益相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性，固定模型固定模型固定模型固定模型1.01.00.70.71.31.31.61.61.91.92.22.2相对危险性相对危险性相对危险性相对危险性Cochran Q het.p=0.49Cochran Q het.p=0.49LMWHLMWHUFHUFH15.9%15.9%16.2%16.2%19.1%19.1%17.2%17.2%16.7%16.7%20.3%20.3%0.988,p=0.890.988,p=0.891 1 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素2 2 个危险因素个危险因素个危险

9、因素个危险因素 3 3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素合计合计合计合计危险因素的数量危险因素的数量危险因素的数量危险因素的数量危险性危险性危险性危险性LMWH LMWH 较好较好较好较好UFH UFH 较好较好较好较好FRAX.I.S.亚组分析：国家间的差别n n国家间的差别：国家间的差别：国家间的差别：国家间的差别：l l基线特征：性别基线特征：性别基线特征：性别基线特征：性别,既往的冠心病史既往的冠心病史既往的冠心病史既往的冠心病史l l辅助药物治疗辅助药物治疗辅助药物治疗辅助药物治疗(ACE ACE 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂,statinsstatins,等等等等)l l心脏介入

10、治疗心脏介入治疗心脏介入治疗心脏介入治疗 l l各种后果的总体发生率：顽固性心绞痛，复发性心绞痛，出血各种后果的总体发生率：顽固性心绞痛，复发性心绞痛，出血各种后果的总体发生率：顽固性心绞痛，复发性心绞痛，出血各种后果的总体发生率：顽固性心绞痛，复发性心绞痛，出血n n例如例如例如例如 法国法国法国法国 (n=1.112)(n=1.112)东欧东欧东欧东欧 (n=1.396)(n=1.396)高血压高血压高血压高血压50.3%50.3%62.9%62.9%血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱血脂紊乱50.9%50.9%28.7%28.7%第第第第6 6天用天用天用天用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻

11、滞剂74.9%74.9%67.3%67.3%第第第第6 6天用天用天用天用ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂19.0%19.0%44.8%44.8%不同国家治疗模式的差别不影响速碧林 的安全性和疗效参参加加研研究究各各国国的的数数据据无无统统计计学学显显著著性性差差异异，参参加加研研究究各各国国的的数数据据无无统统计计学学显显著著性性差差异异，这这说说明明：无无论论当当地地的的这这说说明明：无无论论当当地地的的治治疗疗模模式式和和病病人人特特征征治治疗疗模模式式和和病病人人特特征征如如何何，如如何何，速速碧碧林林速速碧碧林林 0.1ml/10kg bid0.1ml/10kg bid都都是是合

12、合理理的的治治疗疗方方案案都都是是合合理理的的治治疗疗方方案案。亚组分析的结论：所有病人用速碧林 均可获益n n这这些些结结果果表表明明，用用速速碧碧林林这这些些结结果果表表明明，用用速速碧碧林林 治治疗疗治治疗疗6 6天天天天，对对不不稳稳定定型型心心，对对不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的各各亚亚组组病病人人均均具具有有绞绞痛痛的的各各亚亚组组病病人人均均具具有有稳稳定定可可靠靠的的保保护护作作用用，稳稳定定可可靠靠的的保保护护作作用用，说说说说明明 对对明明 对对所所有有这这些些病病人人，所所有有这这些些病病人人，无无论论他他们们的的危危险险性性水水平平如如何何，无无论论他他们们的的危危险

13、险性性水水平平如如何何，也也无无论论当当地地的的治治疗疗习习惯惯有有什什么么不不同同，也也无无论论当当地地的的治治疗疗习习惯惯有有什什么么不不同同，用用速速碧碧林林用用速速碧碧林林 治治疗疗治治疗疗均可获益。均可获益。均可获益。均可获益。速碧林 符合现代治疗UA和 NQWMI的要求n n速碧林速碧林速碧林速碧林 短期治疗短期治疗可以预防可以预防可以预防可以预防 96.9%96.9%不稳定型心绞痛或非不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗波心肌梗死病人的死病人的MIMI和死亡。和死亡。和死亡。和死亡。目前为止，目前为止，还没有其他还没有其他还没有其他还没有其他 LMWHLMWH 对同样病人对同样病人的效果

14、比速碧林的效果比速碧林的效果比速碧林的效果比速碧林 更好。更好。更好。更好。(Eikelboom et al,Lancet 2000;355:1936-42)n n速碧林速碧林速碧林速碧林 短期治疗的短期治疗的 99.3%99.3%的急性冠状动脉综合征病人的急性冠状动脉综合征病人无无大出血。大出血。大出血。大出血。nFRAXIS 研究是研究是 UA/NQWMI 病人中进行的病人中进行的唯一的唯一的唯一的唯一的 LMWH(速碧林速碧林速碧林速碧林)与与 最有效最有效最有效最有效UFHUFH治疗相比较的试验治疗相比较的试验治疗相比较的试验治疗相比较的试验(两组的治疗两组的治疗时间相同，并时间相同，

15、并根据根据各中心和不同的试剂校正各中心和不同的试剂校正aPTT)。n n速碧林速碧林速碧林速碧林 0.1 0.1ml/10 kg bid ml/10 kg bid 是使用方便，安全有效的治疗方案。是使用方便，安全有效的治疗方案。是使用方便，安全有效的治疗方案。是使用方便，安全有效的治疗方案。具有相当好的成本效益，是经济有效的治疗选择。具有相当好的成本效益，是经济有效的治疗选择。具有相当好的成本效益，是经济有效的治疗选择。具有相当好的成本效益，是经济有效的治疗选择。Click to edit Master title styleClick to edit Master text stylesSe

16、cond levelThird levelFourth levelFifth level接受 PCI的UA/NQWMI病人用速碧林治疗，安全性和效果不变ANGIOFRAX 研究*资料即将发表LMWH-治疗病人接受PCI的安全性?qq 欧洲多中心欧洲多中心欧洲多中心欧洲多中心 (27(27 个中心个中心个中心个中心),),qq 开放的前瞻性研究开放的前瞻性研究开放的前瞻性研究开放的前瞻性研究 qq 302 302 例速碧林例速碧林例速碧林例速碧林 -治疗的病人治疗的病人治疗的病人治疗的病人 ANGIOFRAX 研究研究比利时比利时法国法国希腊希腊匈牙利匈牙利意大利意大利波兰波兰西班牙西班牙ANG

17、IOFRAX 研究设计qq最后一次注射最后一次注射最后一次注射最后一次注射NadroparinNadroparin和应用和应用和应用和应用UFHUFH治疗的间隔时间治疗的间隔时间治疗的间隔时间治疗的间隔时间：至少至少至少至少 8 h 8 hqq只要只要只要只要aPTT aPTT 滴注滴注滴注滴注UFHUFH病人对照值的病人对照值的病人对照值的病人对照值的2 2倍倍倍倍，即重新开始用即重新开始用即重新开始用即重新开始用NadroparinNadroparin注射注射注射注射冠脉造影冠脉造影Inclusioniv UHFNadroparin sc86 anti-Xa IU/kg bidNadrop

18、arin sc86 anti-Xa IU/kg bidNadroparinIv bolus86 anti-Xa IU/kg bidCoronaryangiographyPTCADay-4/Day-2Day0Day22 to 4 days2 days次要终点安全性指标安全性指标安全性指标安全性指标 q各种出血各种出血：大出血和小出血大出血和小出血q小出血小出血(由委员会裁定由委员会裁定)q各种输血各种输血q血管修复血管修复q所有死亡所有死亡效果指标效果指标效果指标效果指标 q心绞痛的复发心绞痛的复发q顽固性心绞痛顽固性心绞痛q心肌梗死心肌梗死q需要紧急需要紧急 PTCA和和/或或CABG手术手术

19、已证实接受PCI的病人用速碧林 治疗，其可靠的安全性和效果保持不变n n冠状血管造影病人冠状血管造影病人冠状血管造影病人冠状血管造影病人无论是否行无论是否行无论是否行无论是否行PCIPCI，其大出血的，其大出血的，其大出血的，其大出血的总体发生率为总体发生率为总体发生率为总体发生率为1.3%1.3%。n n行行行行PCIPCI的病人的轻度出血发生率为的病人的轻度出血发生率为的病人的轻度出血发生率为的病人的轻度出血发生率为 23.5%23.5%，未行未行未行未行PCIPCI组的轻度出组的轻度出组的轻度出组的轻度出血发生率血发生率血发生率血发生率10.7%10.7%。n n所有病人所有病人所有病人

20、所有病人冠脉血栓事件冠脉血栓事件冠脉血栓事件冠脉血栓事件的总发生率为的总发生率为的总发生率为的总发生率为9.3%9.3%，与其他报道的结，与其他报道的结，与其他报道的结，与其他报道的结果相似。果相似。果相似。果相似。结论：速碧林兼顾安全性和效果，应用更有利n nUAUA或或或或NQWMINQWMI急性期用速碧林急性期用速碧林急性期用速碧林急性期用速碧林 治疗期间治疗期间治疗期间治疗期间，病人可以病人可以病人可以病人可以安全地做冠状动脉造影或安全地做冠状动脉造影或安全地做冠状动脉造影或安全地做冠状动脉造影或PTCAPTCA l l前提是上次注射前提是上次注射前提是上次注射前提是上次注射 nadr

21、oparinnadroparin和开始操作只要和开始操作只要和开始操作只要和开始操作只要相隔相隔相隔相隔8 8小时以上小时以上小时以上小时以上l l在在在在PTCAPTCA 期间期间期间期间可以合并用各种抗栓药物可以合并用各种抗栓药物可以合并用各种抗栓药物可以合并用各种抗栓药物n n大出血的大出血的大出血的大出血的发生率低发生率低发生率低发生率低(1.3%)(1.3%)，该结果与其他报道相似该结果与其他报道相似该结果与其他报道相似该结果与其他报道相似n n总体上看，出血多数是总体上看，出血多数是总体上看，出血多数是总体上看，出血多数是穿刺部位的小出血穿刺部位的小出血穿刺部位的小出血穿刺部位的小

22、出血LMWH相对于UFH的优势n n血浆半减期比血浆半减期比血浆半减期比血浆半减期比UFHUFH长，皮下注射给药后的生物利用度比长，皮下注射给药后的生物利用度比长，皮下注射给药后的生物利用度比长，皮下注射给药后的生物利用度比UFHUFH好好好好 n n与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子4 4的敏感性降低的敏感性降低的敏感性降低的敏感性降低n n抗凝效应的预测性更好抗凝效应的预测性更好抗凝效应的预测性更好抗凝效应的预测性更好n n根据体重调整剂量，每日根据

23、体重调整剂量，每日根据体重调整剂量，每日根据体重调整剂量，每日2 2次或次或次或次或1 1次皮下注射给药次皮下注射给药次皮下注射给药次皮下注射给药n n更少血小板减少症的发生更少血小板减少症的发生更少血小板减少症的发生更少血小板减少症的发生n n更方便，更方便，更方便，更方便，出院更早出院更早出院更早出院更早l l无需监测无需监测无需监测无需监测l l皮下注射代替静脉滴注皮下注射代替静脉滴注皮下注射代替静脉滴注皮下注射代替静脉滴注n n节省费用节省费用节省费用节省费用 幅度：幅度：幅度：幅度：34%57%(1)34%57%(1)Weitz,N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al,Chest 1998;114:489S-510S(1)Therapie 1994;49:101-5,H.LevesqueArch Intern Med/Vol 157,Feb 10,1997 R.HullThe Annals of pharmacotherapy 1997,July/August Vol 31,842-846,Lloyd