血流动力学监测(精品).ppt

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1、血流动力学监测血流动力学监测血流动力学是指血液在心血管系统中流动的血流动力学是指血液在心血管系统中流动的血流动力学是指血液在心血管系统中流动的血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。及它们之间的相互关系。及它们之间的相互关系。及它们之间的相互关系。ICUICU的血流动力学的含义实际上是等同于循环的血流动力学的含义实际上是等同于循环的血流动力学的含义实际上是等同于循环的血流动力学的含义实际上是等同于循环状态。状态。状态。状态。

2、血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的手段：有创、无创手段：有创、无创手段：有创、无创手段：有创、无创循环参数之间的关系循环参数之间的关系血压血压血压血压(BP)(BP)心排血量（心排血量（心排血量（心排血量（CO)CO)周身血管阻力周身血管阻力周身血管阻力周身血管阻力(SVR)(SVR)心排血量心排血量心排血量心排血量(CO)(CO)心率心率心率心率(HR)(HR)每次心搏量每次心搏量每次心搏量每次心搏量（SVSV）每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺每搏量受前、后负荷、心肌收缩力、心肌顺每搏量受前、后负荷、心

3、肌收缩力、心肌顺应性影响应性影响应性影响应性影响动脉血压动脉血压动脉血压动脉血压实时监测血压变化实时监测血压变化实时监测血压变化实时监测血压变化反应心肌收缩力、心搏量变化：反应心肌收缩力、心搏量变化：反应心肌收缩力、心搏量变化：反应心肌收缩力、心搏量变化：dp/dtdp/dt、曲线、曲线、曲线、曲线下面积下面积下面积下面积中心静脉压中心静脉压开展最为广泛的有创血流动力学项目，用于开展最为广泛的有创血流动力学项目，用于开展最为广泛的有创血流动力学项目，用于开展最为广泛的有创血流动力学项目，用于判断前负荷状态的传统指标判断前负荷状态的传统指标判断前负荷状态的传统指标判断前负荷状态的传统指标CVPC

4、VP近似于右心房压力近似于右心房压力近似于右心房压力近似于右心房压力压力梯度传导压力梯度传导压力梯度传导压力梯度传导 上腔静脉压力上腔静脉压力上腔静脉压力上腔静脉压力-右心压力右心压力右心压力右心压力-肺毛细血管压力肺毛细血管压力肺毛细血管压力肺毛细血管压力-左左左左心房压力心房压力心房压力心房压力基于基于基于基于“管道通畅管道通畅管道通畅管道通畅”的假设的假设的假设的假设影响因素较多影响因素较多影响因素较多影响因素较多 机械通气、呼吸频率、机械通气、呼吸频率、机械通气、呼吸频率、机械通气、呼吸频率、PEEPPEEP、心肌顺应性、心肌顺应性、心肌顺应性、心肌顺应性、“管道管道管道管道”通畅通畅

5、通畅通畅大量的研究证明初始的大量的研究证明初始的大量的研究证明初始的大量的研究证明初始的CVPCVP数值对于判断前数值对于判断前数值对于判断前数值对于判断前负荷状态意义有限负荷状态意义有限负荷状态意义有限负荷状态意义有限Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables(r=0.27).Marik P E et a

6、l.Chest 2008;134:172-1782008 by American College of Chest Physicians中华内科杂志,王小亭、刘大为等.2008,47,926-930中华内科杂志,张宏民、刘大为等.2010,49（7）,610-613CVPCVP的动态变化有助于容量反应性的判断的动态变化有助于容量反应性的判断的动态变化有助于容量反应性的判断的动态变化有助于容量反应性的判断过低或过高的初始过低或过高的初始过低或过高的初始过低或过高的初始CVPCVP对容量反应性的判断对容量反应性的判断对容量反应性的判断对容量反应性的判断有一定的价值有一定的价值有一定的价值有一定的价

7、值测定时选择在呼吸末、使用较小的测定时选择在呼吸末、使用较小的测定时选择在呼吸末、使用较小的测定时选择在呼吸末、使用较小的PEEPPEEP有助有助有助有助于提高于提高于提高于提高CVPCVP的价值的价值的价值的价值PICCO（脉波指示剂连续心排血量）（脉波指示剂连续心排血量）COCO、ITBVITBV、EVLWEVLW测定方法：温度稀释法测定方法：温度稀释法测定方法：温度稀释法测定方法：温度稀释法/温度、染料双指示剂法温度、染料双指示剂法温度、染料双指示剂法温度、染料双指示剂法 EVLW=ITTV ITBVEVLW=ITTV ITBV，即血管外肺水，即血管外肺水，即血管外肺水，即血管外肺水=胸

8、内温度容积胸内温度容积胸内温度容积胸内温度容积-胸内染料容积胸内染料容积胸内染料容积胸内染料容积PICCOPICCO采用单温度稀释法采用单温度稀释法采用单温度稀释法采用单温度稀释法 胸内血容量胸内血容量胸内血容量胸内血容量(ITBV)(ITBV)，是从温度稀释测得的，是从温度稀释测得的，是从温度稀释测得的，是从温度稀释测得的GEDVGEDV中计算出来的，中计算出来的，中计算出来的，中计算出来的，ITBV=ITBV=（1.25GEDV1.25GEDV28.4ml28.4ml），校正系数由同双指示剂法的对），校正系数由同双指示剂法的对），校正系数由同双指示剂法的对），校正系数由同双指示剂法的对比得

9、出比得出比得出比得出PICCO经肺温度稀释：经肺温度稀释：经肺温度稀释：经肺温度稀释：心排血量（心排血量（心排血量（心排血量（COCO）、）、）、）、胸内血胸内血胸内血胸内血容量（容量（容量（容量（ITBVITBV）、血管外肺水（）、血管外肺水（）、血管外肺水（）、血管外肺水（EVLWEVLW）脉波轮廓计算：脉波轮廓计算：脉波轮廓计算：脉波轮廓计算：连续心排血量（连续心排血量（连续心排血量（连续心排血量（CCOCCO）、）、）、）、每搏（每搏（每搏（每搏（SVSV）、每搏变异率（）、每搏变异率（）、每搏变异率（）、每搏变异率（SVVSVV）、外周血）、外周血）、外周血）、外周血管阻力（管阻力（

10、管阻力（管阻力（SVRSVR）PICCO容量指标：容量指标：容量指标：容量指标：ITBVITBV、GEDVGEDV、EVLWEVLW、PVPIPVPI心功能指标：心功能指标：心功能指标：心功能指标：COCO、PCCOPCCO、SVSV、GEFGEFEVLWEVLW：PICCOPICCO的优势的优势的优势的优势容量反应性指标：容量反应性指标：容量反应性指标：容量反应性指标：SVVSVVSVVSVV、PPVPPVPPVPPV有大量的研究证实有大量的研究证实有大量的研究证实有大量的研究证实ITBVITBV和和和和GEDVGEDV在反映心脏在反映心脏在反映心脏在反映心脏前负荷方面优于压力指标前负荷方面

11、优于压力指标前负荷方面优于压力指标前负荷方面优于压力指标不受机械通气的影响不受机械通气的影响不受机械通气的影响不受机械通气的影响EVLWEVLW被许多研究证实可以反映预后被许多研究证实可以反映预后被许多研究证实可以反映预后被许多研究证实可以反映预后PICCO的注意事项的注意事项PICCOPICCO的容量指标由单一温度稀释方法获得，的容量指标由单一温度稀释方法获得，的容量指标由单一温度稀释方法获得，的容量指标由单一温度稀释方法获得，同样存在些影响因素：外源性液体、心内分同样存在些影响因素：外源性液体、心内分同样存在些影响因素：外源性液体、心内分同样存在些影响因素：外源性液体、心内分流、心包填塞等

12、流、心包填塞等流、心包填塞等流、心包填塞等各项数值的准确测定对于患者条件有较高要各项数值的准确测定对于患者条件有较高要各项数值的准确测定对于患者条件有较高要各项数值的准确测定对于患者条件有较高要求求求求 机械通气、充分镇静、较大的潮气量机械通气、充分镇静、较大的潮气量机械通气、充分镇静、较大的潮气量机械通气、充分镇静、较大的潮气量（8ml/kg8ml/kg）、无心律失常、）、无心律失常、）、无心律失常、）、无心律失常、HR/RR3.6HR/RR15%15%，对于严重低血容量或是腹内高，对于严重低血容量或是腹内高，对于严重低血容量或是腹内高，对于严重低血容量或是腹内高压患者价值不高压患者价值不高

13、压患者价值不高压患者价值不高CVPCVPCVPCVP：3-53-53-53-5原则，较易实行，但敏感性和特原则，较易实行，但敏感性和特原则，较易实行，但敏感性和特原则，较易实行，但敏感性和特异性受到广泛争议异性受到广泛争议异性受到广泛争议异性受到广泛争议血流动力学监测的原则血流动力学监测的原则动态指标优于静态指标动态指标优于静态指标动态指标优于静态指标动态指标优于静态指标 无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质量上价值均有限量上价值均有限量上价值均有限量上价

14、值均有限综合指标优于单一指标综合指标优于单一指标综合指标优于单一指标综合指标优于单一指标个体化分析：个体化分析：个体化分析：个体化分析：血流动力学目标因病而异、监测手段血流动力学目标因病而异、监测手段血流动力学目标因病而异、监测手段血流动力学目标因病而异、监测手段受到环境、经济、疾病的影响受到环境、经济、疾病的影响受到环境、经济、疾病的影响受到环境、经济、疾病的影响关于关于ScvO2反映全身氧供状况反映全身氧供状况反映全身氧供状况反映全身氧供状况反映氧利用反映氧利用反映氧利用反映氧利用过低和过高的过低和过高的过低和过高的过低和过高的ScvO2ScvO2均提示预后不良均提示预后不良均提示预后不良

15、均提示预后不良同同同同CVPCVP一样，将一样，将一样，将一样，将ScvO2ScvO2最为最为最为最为EGDTEGDT的复苏目的复苏目的复苏目的复苏目标存在很大争议，因为脓毒症患者往往存在标存在很大争议，因为脓毒症患者往往存在标存在很大争议，因为脓毒症患者往往存在标存在很大争议，因为脓毒症患者往往存在氧供不足合并高氧供不足合并高氧供不足合并高氧供不足合并高ScvO2ScvO2的情况的情况的情况的情况改良改良EGDT镇静镇痛镇静镇痛镇静镇痛镇静镇痛以容量反应性指标替代以容量反应性指标替代以容量反应性指标替代以容量反应性指标替代CVPCVP作为复苏的第一作为复苏的第一作为复苏的第一作为复苏的第一指标指标指标指标上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉-动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压PP（cv-cv-a a）CO26mmHgCO26mmHg作为作为作为作为ScvO2ScvO2的补充的补充的补充的补充滴定滴定滴定滴定MAPMAP血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离试验血管活性药物撤离试验