三叉神经(精品).ppt

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1、三叉神经痛三叉神经痛赣南医学院附属医院神经科赣南医学院附属医院神经科 冯李长冯李长三叉神经三叉神经（V）trigeminal n.三叉神经三叉神经（V）trigeminal n.1.特殊内脏运动特殊内脏运动纤维（三叉运纤维（三叉运动核）动核）2.一般躯体感觉一般躯体感觉纤维（三叉感纤维（三叉感觉核）觉核）脑桥基底部与小脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑中脚交界处出入脑入脑在三叉神经压在三叉神经压迹处扩大三叉神迹处扩大三叉神经节经节发出三大支发出三大支三叉分别经过三叉分别经过眶上裂、圆孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅卵圆孔出颅主要行程主要行程分支与分布分支与分布1.眼神经：眼神经：经眶上裂入眼眶：经眶上

2、裂入眼眶：泪腺神经泪腺神经鼻睫神经鼻睫神经额神经额神经分布于眼球、泪分布于眼球、泪腺、鼻背和鼻腔上腺、鼻背和鼻腔上部粘膜及眼裂以上部粘膜及眼裂以上皮肤。（一般躯体皮肤。（一般躯体感觉）感觉）分支与分布分支与分布2.上颌神经：上颌神经：经圆孔经圆孔 翼腭翼腭窝窝 眶上裂眶上裂 眼眶眼眶 出眶下孔出眶下孔 延续为眶下神延续为眶下神经。经。分支与分布分支与分布分支：分支：眶下神经：眼裂眶下神经：眼裂与口裂间皮肤。与口裂间皮肤。上牙槽神经：分上牙槽神经：分前中后三支分布前中后三支分布于上颌牙齿牙龈。于上颌牙齿牙龈。颧神经：颧颞部颧神经：颧颞部皮肤，有交通支皮肤，有交通支（VII，含副交，含副交感成分）

3、感成分）分支与分布分支与分布3.下颌神经：下颌神经：经经卵圆孔入颞下窝：卵圆孔入颞下窝：前干：前干：颊神经：颊部颊神经：颊部粘膜和皮肤粘膜和皮肤咀嚼肌神经咀嚼肌神经(咬肌N和颞深N)：支配所：支配所有咀嚼肌有咀嚼肌（特（特殊内脏运动、殊内脏运动、一般躯体感觉）一般躯体感觉）分支与分布分支与分布后干：后干：耳颞神经：耳耳颞神经：耳后皮肤后皮肤下牙槽神经：下牙槽神经：下颌牙齿牙龈，下颌牙齿牙龈，口裂以下皮肤口裂以下皮肤舌神经：口腔舌神经：口腔底和舌前底和舌前2/3（VII鼓索）鼓索）下颌舌骨肌神下颌舌骨肌神经：下颌舌骨肌经：下颌舌骨肌三叉感觉分三支，三叉感觉分三支，眼裂口裂各自司。眼裂口裂各自司。

4、三叉运动把口张，三叉运动把口张，支配三肌和二张。支配三肌和二张。（咀嚼肌、下颌舌骨（咀嚼肌、下颌舌骨 肌、二腹肌、肌、二腹肌、腭帆张肌、鼓膜张腭帆张肌、鼓膜张 肌）肌）定义定义：是：是三叉神经分布区短暂的反复三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛发作性剧痛特发性病因不明，可能因特发性病因不明，可能因三叉三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致病因与病理：病因与病理：病因尚不明确病因尚不明确病因在中枢部病因在中枢部 有人认为三叉神经有人认为三叉神经痛是一种感觉性癫痫样发作痛是一种感觉性癫痫样发作.发放部位可发放部位可能在能在三叉神经脊束核三叉神经脊束核.另有认

5、为病因可另有认为病因可能在能在脑干脑干,在三叉神经痛患者面部触发点在三叉神经痛患者面部触发点处作轻微刺激处作轻微刺激,即可在脑干内迅速叠加而即可在脑干内迅速叠加而一起一次疼痛发放一起一次疼痛发放.从三叉神经痛的发作特征,如突然发作,持续时间短暂,有触发点等,应用抗癫痫药有效,以及Nasheld发现在疼痛发作时，可在中脑记录到局灶性痫样放电局灶性痫样放电等结果，均支持病因在中枢的设想但是中枢性病因学说不能解释许多临床现象，如为何大多数病例仅为单侧性疼痛，为何疼痛发作往往仅局限于一两支范围而不发展，为何脑干病变不产生三叉神经痛，为何长期发作不产生神经系统阳性体征病因在周围部即半月节到脑桥之间的后根

6、部分早在年ushing即发现因肿瘤压迫后根产生三叉神经痛以后又有许多神经外科医生手术时发现各种机械性压迫的病因，如胆脂瘤，脑膜瘤，听神经瘤，血管畸形，病侧的岩嵴较高，蛛网膜炎及血管等，均可促使三叉神经痛发作ennetta(1966)提出，在三叉神经的脑桥入口处，以上均有异行扭曲的血管压迫在三叉异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上神经后根上，使得神经根局部产生脱髓鞘变化ardner等设想可能在脱髓鞘局部的相邻纤脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路（即伪触突形成）维之间产生短路（即伪触突形成）轻微的触觉刺激即可通过此短路传入中枢，而中枢传出的冲动亦可再通过短路转变成传入冲动，冲动叠加产生三叉神经痛经过大

7、量的手术实践，尤其是三叉神经血管减压术获得良好效果，逐渐使人们承认三叉神经痛的病因在周围部的理论err(1967)认为中枢性及周围性两种因素同时存在，即病变在周围部，而发病病变在周围部，而发病机制在中枢部机制在中枢部病理：病理：三叉神经感觉根切断术活检发现神经节三叉神经感觉根切断术活检发现神经节细胞消失，细胞消失，神经纤维脱髓鞘或髓鞘增厚，轴索变细或消失部分患者可发现颅后部分患者可发现颅后窝异常小血管团压迫三叉神经根或延髓窝异常小血管团压迫三叉神经根或延髓外侧外侧临床表现临床表现（）（）流行病学特点：流行病学特点：多见于中老多见于中老年病人，岁以上起病占年病人，岁以上起病占，女性多见，约为男性

8、的，女性多见，约为男性的23倍倍（2）部位部位：疼痛局限于三叉神经一或三叉神经一或两个分支分布区，第支最常两个分支分布区，第支最常见，多为单侧以面颊见，多为单侧以面颊.上下颌及舌上下颌及舌部最明显部最明显（）疼痛特点疼痛特点：表现为历时短暂的电击样刀割样或撕裂样剧痛每次数秒至分钟，突发突止，通常无预兆（）扳机点与痛性抽搐扳机点与痛性抽搐：轻触鼻翼，郏部和舌可以诱发三叉神经痛，称为扳机点洗脸刷牙易诱发第支疼痛发作咀嚼，哈欠和讲话易诱发第支发作，以致患者不敢洗脸进食，表现面色憔悴和情绪低落疼痛严重时伴面部肌肉反射性抽搐，口角牵向患侧，称为痛性抽搐可伴面红，皮温高，结膜充血和流泪严重者昼夜发作，夜不

9、成眠或睡后痛醒（）病程病程：呈周期性，每次发作期为数日，数周或数月，缓解期数日至数年病程越长，发作越频繁严重，很少自愈体格检查：通常无阳性体征通常无阳性体征诊断与鉴别诊断诊断：诊断：根据疼痛的部位，性质，特点，以及神经系统无阳性体征，不难确诊鉴别诊断继发三叉神经痛：多发性硬化，延髓空洞症，原发性或转移性颅底肿瘤可出现继发性三叉神经痛，表现为面部持续性疼痛和感觉减退，角膜反射迟钝常合并其他颅神经麻痹，如面神经，外展神经以及前庭神经受损年轻患者的典型三叉神经痛，特别是双侧性应高度怀疑牙痛：本病常误诊为牙痛，有些患者拔牙后疼痛不止才确诊牙痛通常为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进冷，热食物加剧线检查有

10、助于鉴别舌咽神经痛：是局限于舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛，位于扁桃体，舌根，咽及耳道深部，每次持续数秒至分钟，吞咽，讲话，哈欠，咳嗽常可诱发咽喉，舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点，地卡因涂于患侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作4蝶腭神经痛:是一种较少见的面部神经痛,亦呈刀割样,烧灼样或钻样疼痛,分布于鼻根后方,颧部,上颌,下颚及牙龈部,常累及同侧眼眶,疼痛向额,颞,枕和耳部等处放射,无扳机点.发作时病侧鼻黏膜充血,鼻塞,流泪.每日可发作数次至数十次,每次持续数分钟至数小时.5鼻窦炎:鼻窦部持续性钝痛,可有局部压痛,发热,流脓涕,血象白细胞增高等炎症表现,鼻腔检查及X线摄片可以确诊.6非

11、典型面痛:疼痛部位模糊不定,深在或弥散,不易定位,主要位于一侧下面部,也可为双侧,无触痛点.情绪是唯一使疼痛加重因素,见于抑郁症,疑病及人格障碍的病人.治疗可用三环类药口服,苯妥因钠也可有效.7颞颌关节病:主要在咀嚼时出现疼痛,颞颌关节有局部压痛.治 疗药物治疗药物治疗 特发性三叉神经痛首选药物治疗,抗癫痫药物治疗有效.抗癫痫药物:1卡马西平:常为首选,抗惊厥药物，作用于网状结构丘脑系统，可抑制三叉神经系统（脊核丘脑）的病理多神经原反射起始剂量0.1口服，次天；常用剂量，最大剂量天；疼痛停止后逐渐减量，采用最小维持量，一般为.；有效，孕妇忌用.副作用:有头晕，嗜睡，口干，恶心，消化不良，行走不

12、稳等如出现皮疹，白细胞减少，需停药；曾有发生共济失调，复视，再生障碍性贫血，肝功能障碍等报道，需立即停药苯妥因英钠：抗癫痫药物，对突触传导有显著的抑制作用口服，次天，如无效可每日增加.，数日后加至.；卡马西平或苯妥英钠单药治疗无效者两药合用可能有效副作用:头晕,皮疹,牙龈增生.严重的可出现小脑萎缩.氯硝安定：口服，的病例可完全控制，明显缓解副作用:有嗜睡和步态不稳，老年患者可见短暂性精神错乱，停药后消失；卡马西平或苯妥英钠无效时可试用.氯苯氨丁酸：起始剂量，次天，常用剂量副作用:有恶心，嗜睡等，大约的病例不能耐受副作用维生素：国外文献报道大剂量维生素可能缓解疼痛，机制不清剂量为微克每周次，连用

13、周为一疗程通常无副作用哌咪清文献报告哌咪清治疗顽固性三叉神经痛疗效优于卡马西平剂量为第天，第天，第天，天以后，均分次服大约.的病例可出现手颤，记忆力减退，睡眠中肢体抖动等副作用，多见于用药后周，通常不需要终止治疗非药物治疗封闭治疗三叉神经封闭是注药于神经分支或半月节上，使之破坏，阻断其传导作用，从而获得止痛效果常用药物：酒精热水酚类甘油指征：指征：经药物治疗无效拒绝手术治疗，而服药有反应者身体健康情况不适应手术者因剧烈疼痛影响进食及休息，致身体极度衰弱者，可作为过渡性治疗，为手术创造条件术前作普鲁卡因封闭，可使病人习惯于术后的面部感觉异常作鉴别诊断用，临床表现不典型者，可作普鲁卡因封闭与其他面

14、部疼痛相鉴别方法：方法：周围支封闭：分别封闭三叉神经的各分支，如下颌神经，眶下神经，眶上神经，颏孔神经三叉神经半月节封闭：将药物注射到半月节处，以破坏节内感觉神经细胞经皮半月神经节射频电凝疗法Sweet及Nugent(1972)首先应用经导向将射频电极针经皮插入半月神经节，通电加热至度，维持分钟选择性破坏节后无髓鞘传导痛温觉和细纤维，保留有髓鞘传导触觉和粗纤维，疗效达以上但可出现面部感觉异常，角膜炎，咀嚼无力，复视和带状庖疹等并发症复发率，重复应用仍有效手术治疗周围支切除及抽除术周围支切除及抽除术:因神经再生而复发,疗效短,仅限于第1支疼痛者适用.三叉神经感觉根部分切断术三叉神经感觉根部分切断

15、术:1经颞入路:适用于第2,3支疼痛患者.手术优点是危险性小,术后反应小.缺点是面部感觉不能保留.2经枕下入路:凡三叉神经痛均适合.手术优点是可发现继发性三叉神经痛的病因.缺点是手术危险性大,术后反应多.三叉神经脊束切断术三叉神经脊束切断术:适用于伴有第1支疼痛及双侧三叉神经痛的病例.三叉神经显微血管减压术三叉神经显微血管减压术:ennetta(1966)提出，在三叉神经的脑桥入口处，以上均有异行扭曲的血管压迫在三叉神经后根上引起三叉神经痛,经手术解除压迫,不必切断神经即可达到止痛效果,术后无感觉,运动障碍.特发性面神经麻痹面神经面神经(VII)facial n.成分和起止核成分和起止核特殊内

16、脏运动纤维特殊内脏运动纤维:面神经核面神经核一般内脏运动纤维一般内脏运动纤维:上涎核上涎核:泪泪腺腺,颌下、舌下腺颌下、舌下腺特殊内脏感觉纤维特殊内脏感觉纤维:孤束核孤束核:舌舌前前2/3味觉味觉一般内脏感觉纤维一般内脏感觉纤维:孤束核孤束核:腭、腭、鼻后部粘膜鼻后部粘膜一般躯体感觉纤维一般躯体感觉纤维:三叉神经三叉神经脊束核脊束核:外耳道外耳门周围及外耳道外耳门周围及耳廓后皮肤耳廓后皮肤主要行程主要行程脑桥延髓间沟出脑脑桥延髓间沟出脑内耳门内耳门内耳道内耳道面神经管面神经管出茎乳孔出茎乳孔穿腮腺穿腮腺分五大支分五大支脑桥延髓间沟出脑桥延髓间沟出脑脑内耳门内耳门内耳道内耳道面神经管面神经管出茎

17、乳孔出茎乳孔穿腮腺穿腮腺分五大分五大支支分支与分布分支与分布1.鼓索：鼓索：面神经出面神经出茎乳孔前约茎乳孔前约6mm处发出处发出 经鼓室到颞下经鼓室到颞下窝窝 入舌神经入舌神经（V）分布：分布：舌前舌前2/3味味觉；觉；颌下、舌下颌下、舌下腺腺（一般内脏运（一般内脏运动纤维，经下颌动纤维，经下颌下神经节换元）下神经节换元）分支与分布分支与分布2.岩大神经岩大神经经翼腭神经节经翼腭神经节泪腺泪腺分支与分布分支与分布3.表情肌支表情肌支颞支颞支颧支颧支颊支颊支下颌缘支下颌缘支颈支颈支（特殊内脏运动）（特殊内脏运动）定义：定义：是茎乳孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫病因及病理面神经炎的病因未

18、完全阐明由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生炎症水肿，必然导致面神经受压风寒，病毒感染和自主神经功能不稳等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿面神经炎早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘，严重者可出现轴索变性.临床表现本病可见于任何年龄,男性稍多.通常急性起病,症状可于数小时或13日达高峰.病初可伴麻痹侧乳突区,耳内或下颌角疼痛患侧表情肌瘫痪,可见额纹消失,不能皱额,眼裂变大.不能闭合或闭合不全;闭眼时眼球向上外方转动,露出白色巩膜称为BELL征征.鼻唇沟变浅,口角下垂.示齿时口角偏向健侧；口轮匝肌瘫痪使鼓鳃和吹口哨漏气颊肌瘫痪可使食物滞留于病侧齿颊之间鼓索以上的面神经病变出现

19、同侧舌前味觉丧失镫骨肌支以上受损时出现同侧舌前味觉丧失和听觉过敏unt综合征：综合征：膝状神经节被累及时，除有面神经麻痹，听觉过敏和舌前的味觉障碍外，还可有病侧乳突部疼痛，以及耳廓部和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜疱疹辅助检查肌电图肌电图:表现为失神经电位.诊断根据急性起病的周围性面瘫即可诊断鉴别诊断急性感染性多发性神经根神经炎：急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，其典型表现有前驱感染病史，对称性的肢体运动和感觉障碍，四肢下运动神经元性瘫痪，以及脑脊液中有蛋白细胞分离现象腮腺炎或腮腺肿瘤，颌后的化脓腮腺炎或腮腺肿瘤，颌后的化脓性淋巴结炎：性淋巴结炎：均可累及面神经而

20、引起病侧周围性面神经瘫，因有腮腺及局部体征不难鉴别中耳炎，迷路炎和乳突炎；中耳炎，迷路炎和乳突炎；因中耳感染侵及面神经管产生面神经麻痹，除面肌瘫痪外，往往伴有病侧味觉丧失，并有中耳炎史及耳部的阳性体征，可作出鉴别颅后窝病变：颅后窝病变：桥小脑角肿瘤，颅底脑膜炎及鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹，多伴有听觉障碍三叉神经功能障碍及各种原发病的表现脑桥病变脑桥病变如肿瘤，炎症，出血等所致面神经麻痹常伴面神经核邻近的颅神经核或长束受损中枢性与周围性面瘫的鉴别面神经核上瘫面神经核上瘫的特点：的特点：对侧眼裂以下对侧眼裂以下的表情肌瘫的表情肌瘫痪，表现为痪，表现为对侧鼻唇沟对侧鼻唇沟消失，口角消失，口

21、角下垂，不能下垂，不能鼓颊。鼓颊。面神经核下瘫的面神经核下瘫的特点：特点：患病侧的表情肌患病侧的表情肌全部瘫痪，表全部瘫痪，表现为该侧额纹现为该侧额纹消失、眼不能消失、眼不能闭、闭、口角下口角下垂、鼻唇沟消垂、鼻唇沟消失等。失等。治疗治疗原则是立即采取措施改善局部血液循环，促使局部水肿，炎症的消退，以免面神经进一步受损，并进而促进面神经功能的恢复理疗理疗急性期在茎乳孔附近部位给以热敷或红外线照射，或短波透热，有利于改善局部血液循环，消除水肿并能减轻局部疼痛症状体疗体疗病人自己对镜用手按摩瘫痪的面肌，每日数次，每次分钟，可促进局部血液循环，并可减轻瘫痪肌受健侧的过度牵引针灸治疗：针灸治疗：一般应

22、于起病一周后开始针灸治疗药物治疗激素：激素：急性期可口服皮质类固醇，可减轻面神经水肿，缓解神经受压和促进神经功能恢复泼尼松，mg/d，顿服或分次口服，连续天，随后在天内逐渐减量地塞米松10-15mg/d,710天抗病毒药物：抗病毒药物：如系带状疱疹感染引起的unt综合征可口服无环鸟苷5mg/d,3次/d,连服710天营养神经药：营养神经药：维生素1 100mg，维生素12 0.5mg，均次肌肉注射可促进神经髓鞘恢复4氯苯氨丁酸：氯苯氨丁酸：每次mg，次天口服，可逐渐加量至3040mg，分次服，可通过减低肌张力改善局部血液循环5预防眼部并发症预防眼部并发症由于不能闭眼，使角膜长期暴露，易发生感染，可用眼罩，眼药水和眼膏加以保护6扩张血管药物扩张血管药物.通过扩张血管,改善微循环,减轻面神经水肿.常用的有:丹参,血塞通.手术治疗病后两年仍未恢复者可行面神经副神经，面神经舌下神经，面神经膈神经吻合术预后不完全面瘫起病后周开始恢复，月内可望明显恢复或痊愈病后天面神经出现失神经电位通常需个月恢复完全性面瘫病后周内检查面神经传导速度可判断预后如患侧诱发动作电位波的波副为健侧的以上，个月内可望恢复，如需个月，可能出现合并症，如仅或以下需个月恢复，可伴面肌痉挛及联带运动谢谢再见