(精品)《病历书写.ppt

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1、 病历书写基本规范20102010年版年版如何书写呼吸科的病历2011.9.8 v第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规规范范。v第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。v 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。v上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。v病历书写一律使用阿拉伯

2、数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时小时制记录。制记录。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求v住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。主诉：v患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间 如主诉：畏寒、发热、咳嗽、咳痰5天，伴胸痛2天。v若有多个主要症状，须按发生的先后顺序排列 如：咳嗽、咳痰、胸痛10天，伴痰中带血3天。v若同时患有多种疾病，应分别列出主诉 如：头痛、呕

3、吐、吐词不清5天，伴发热1天。v原则上不能用诊断或辅助检查结果代替症状。如手术或体检获得确诊，因化疗等原因再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时必须有入院目的。如：确诊为“肺腺癌”2月，再次要求化疗。（或写上第几次化疗）如：体检发现“左肺肿块”1个月。如：多饮、多尿、多食、消瘦5个月。而不能写“诊断为糖尿病5年”v一般不超过20个字 v入院记录的要求及内容。v（三）现病史：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症状的部

4、位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录发病后到入院前，在院内、外接记录发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（名称需加引号（“”“”）。5.发病以来一般情况一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关

5、系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段另起一段予以记录。v入院记录（大病历）主诉、现病史的书写1、如肺炎、CAP2、慢支、慢阻肺、肺心病、肺性脑病、心衰3、支气管哮喘4、胸膜炎、胸腔积液5、咯血原因？v既往史中疾病的描述，如：1、高血压病、脑血管疾病（中风？脑梗塞、脑出血？）2、肺结核病、痰菌阳性吗？3、糖尿病4、肝炎（甲肝、乙肝等）、麻疹？以上疾病怎样诊断、治疗的？程度如何？在什么医院诊断的？治疗过程？是否正规治疗？疗效如何？药物过敏史、外伤、手术史、中毒史、输血史（以上情况发生时间及结果）、预防接种史（种类及最近一次接种时间）系统回顾：10大系统 第十八条入院记录的要求及内容入

6、院记录的要求及内容v（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第十八条入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容v（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗

7、机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号检查号。v（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对对待查病例应列出可能性较大的诊断。待查病例应列出可能性较大的诊断。第二十二条病程记录病程记录 v（一）首次病程记录 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据

8、；对诊断不根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排。第二十二条病程记录病程记录v（九）有创诊疗操作记录：（九）有创诊疗操作记录：v 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。的记录。v 应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。v 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者内容包括操

9、作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。项及是否向患者说明，操作医师签名。v第二十五条第二十五条 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书v 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、

10、输血前有关检查结果、输血风险及可能指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。期。2010年新版病历书写基本规范注意事项 v1、日期和时间：v 病历书写所涉及日期和时间，一律使用阿拉伯数字，采用24小时制，不能再用am,pm。v2、病历修改：v 即使是本人书写错误，也必须双划线后注明修改时间并本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。v3、急诊抢救记录：v 急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。v4、现病史：v 在患者发病后到入院前诊治经过及结果的

11、记录中，涉及患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别。v5、家族史：某些遗传性疾病应追溯到两系三代。v6、辅助检查：v 入院记录中涉及入院前在外院所作检查，应写明该医疗机构“名称”和“检查号”。v7、初步诊断：对“待查病例”应列出可能性较大的诊断。v8、日常病程记录：v 实习医师和试用期医师所写病程记录必须有经治医师签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与“被授权人”相一致。v9、转科记录：v 转科记录内容增加了“转出、转入科室”的条目。v10、各种“讨论（包括疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）记录”：v 应有“具体讨论意见及主持人小结

12、意见”，不能出现一人发言，其他人“同意”的现象。v11、抢救记录：v 必须有如下三个时间的记录内容（具体到分钟），va、开始抢救的时间 b、抢救持续的时间 c、死亡（抢救无效）时间 v12、有创诊疗操作记录：v 无论医护，所作的各种有创检查、治疗，术前病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程，且有创操作标本的去向应有记录。v13、会诊记录：v 普通会诊24小时，急会诊10分钟到位，照此执行。v14、各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：v 按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有“患者签署意见并签名”。v15、病危通知单：v 时间须具体到分钟，病程记录中必须有告“病危”的原因和相应处置内容，注意所书写病程时间须与病危通知单上的时间相一致。 谢 谢