护理制度护理文书书写基本规范与质量监管制度.docx

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1、 护理制度:护理文书书写基本规范与质量监管制度 护理制度35项 三十三.护理文书书写根本标准与质量监管制度 1. 护理文件书写应当客观、真实、精确、准时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。 4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士批阅、修改并签名准认。 5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中消失错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6. 护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，准时订正书写中存在的问题。 7. 护

2、理部定期对护士进展护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进展检查，保证护理文件书写标准、完整。 附： 体温单： 1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 2. 42C40C 之间写患者转归(入院、出院、转出、手术等)时请用红签字笔书写。 3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。 4. 呼吸以下(含呼吸)应依据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。 如：血压mmHg，体重kg，身高cm。 6. 请假前后体温不相连。 附：医嘱单： 1. 长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及工程填写齐全，有执行时间及执行

3、护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。 2. 各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。 3. 护士使用计算机录入医嘱时，应精确准时录入下达医嘱的医师姓名。 附：护理记录： 1. 危重患者护理记录： 1.1 记录对象：病危、特级护理及局部病重患者。 1.2 记录频次：记录患者24 小时的病情变化，记录时间应详细到分钟。原则上应依据病情变化随时记录。 1.3 日间、夜间均应书写记录，每天一份。 1.4 签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。 1.5 每日应有日间小结和24 小时总结。 1.6 有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。 2.一般患者护理记录

4、： 2.1 记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原则上应依据病情变化随时记录。 附：危重症护理记录单: 1. 日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。 2. 具体精确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。 3. 具体记录出入量:每餐食物记在入量的工程栏内,食物含水量和每次饮水量应准时精确记录有用量。 4. 输液及输血:精确记录实量,肌肉注射量不必记录。 5. 出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观看其颜色、性质、记录于病情栏内。 6. 病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反响。 7

5、. 白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结;夜班护士下班前将24 小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。 8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行(即患者获得效劳)时间。 附：病室交班报告书写要求: 1、楣栏填写： 楣栏填写清晰，具体填写病室名称，日期(年、月、日)，总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 2、病室交班报告书写挨次及写法： 2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停顿时间。 2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接连续书写到夜间病情栏内。

6、2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院缘由(诊断)准时间。 2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”;病危注明“危”。 2.8 病危患者均需要书写。 3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间(日间2pm、夜间6AM)。 3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特别主诉，特别检验、治疗及给药、护理措施、伤口状况、引流状况、睡眠、病情变化等。 4、病室报告书写留意点: 4.1 报

7、告应根据书写挨次及要求书写。 4.2 报告内容要前后连接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新奇还是陈旧性血液等。 4.3 当内容需转其次页时，楣栏处应填写病室名称，日期(年、月、日)及页数，其他工程不必再填写;患者病情如在第一页未写完，其次页只写患者姓名及床号。 4.4 患者行特别帮助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 4.5 日间交班报告由主管(或主班)护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。 4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 4.7 报告中留意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清楚、干净。 附：医嘱

8、本使用要求：(未开通病房工作站的医院) 1. 医嘱本楣栏填写齐全,字迹清晰，日间医嘱“日”字用蓝笔,“夜”字用红笔。 2. 医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔“作废/DC”，同时有医生签名。 3. 医嘱本不得有缺页、丧失，保持医嘱本的完整。保存期二年. 4. 开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监视并提示医生。 5. 护士执行临时医嘱，时间不得超过15 分钟。 6. 核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。 7. 核对内容包括： 7.1 医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等)。

9、 7.2 每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确(包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行状况等)。 7.3 已停医嘱在病历上是否转抄。 7.4 核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。 物业经理人：.pmceO.com 篇2：护理制度:护理人员连续教育制度 护理制度-35项二十九.护理人员连续教育制度 1、护理部负责医院各层次护士连续教育培训的组织治理工作。 2、落实医院护理专业连续教育规划及方针政策。 3、制定本院各层次护士连续教育培训规划实施细则 4、组织申报区级、市级及国家级护士连续教育工程 5、对科室的护士教学治理小组工作进展指导监视，保证培训规划的落

10、实。 6、按规划每年向科室供应各种学习信息，做好学分登记、审核工作。 7、定期召开连续教育小组会，通报信息，争论工作。 8、向上级领导汇报护士连续教育工作信息，确爱护士连续教育工作质量。 篇3：护理制度:操作常规变更批准制度 护理制度-35项二十八.操作常规变更批准制度 随着医学与护理学的不断进展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理治理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理治理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。 1. 护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。 2. 护理制度、操作常规变更由护理质量治理委员会负

11、责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。 3. 变更程序： 3.1 对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。 3.2 对新消失的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。 3.3 将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量治理委员会争论，提出意见或建议，进一步完善。 3.4 护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价前方可正式列入实施。 3.5 护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。 4. 变更后的护理制度、操作常规准时通知全院护士，仔细组织培训与学习并贯彻执行。 5. 重大护理制度、操作常规变更要与医疗治理职能部门做好协调，保持医疗护理全都性，并向全院通报。