护理病历(护理计划单).docx

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1、护 理 计 划 单姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号 205458停顿开头日期护理问题护理措施效果评价日期签名1. 连续心电监护2. 亲热观看病情变化，有以下状况准时与医师联系：1991-4-121. 生命体征有转变的任何心律失常1991-连续心电监护 6 天，无并 4-18问题脉率110/min 或60/min收缩压22.7 或10.7kPa尿量500ml/24h体温39严格卧床休息，严格制动发症，病情稳定孙琴1991-4-122.心前区闷痛保持心情稳定，避开感动紧急鼻导管给氧 45L/min使用硝酸甘油片时更加严密监视血压变化胸闷、胸痛减轻1991-4-19孙琴输淮速度

2、掌握在 30gtt/min听诊呼吸音 4/d1991-4-123.心衰的可能饮食治理 a.供给少油易消化食物，1991-4-30输液速度掌握良好，肺部 孙呼吸音清，能按要求进食， 琴住院期间体重未增加热量掌握1000-1500kcal 4184-6276J1991-饭后无不适5-51. 活动方式的转变b.少量多餐 56 次/dc.限钠盐20min室内闲逛每日 12 次，每次由 5min 渐增加至 10、15、20min2.活动时间定于饭后 2h 进展1. 嘱病人闲逛时勿脱衣，留意劳逸结合1991-上感先兆轻度头痛、3 天后病人病症消逝，未1991-4-254-28发热、咳嗽进展成典型上感2.

3、勿任意开窗，睡觉时巡察病房，帮助孙琴盖好被子1991-4-30家庭协作不佳1. 针对家属探视时间过长，高声谈笑的状况，说明过多打搅病人，引致病人心情波动，将不利病人休息及身体恢1991-经教育，家属表示将乐观复5-2协作工作孙琴2. 劝其勿携带油腻食品给病人而应改用清淡易消化纤维素丰富的食物1991-5-5病情稳定，病症全部消逝，明日出院出院指导详见后文孙琴护理病程记录单姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号 205485患者因急性下壁心肌堵塞于中午 12:00 入监护室。入院即赐予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8，P68/min，BP12/8kPa。

4、患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惊感。有胸前区苦痛表现， 时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观看，头 3 天的制动及输液速度的掌握。1991-4-13 16:00患者入院第 2 天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁 50mg，10min 后病人安静，赐予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲乏。心电监护未觉察心律紊乱现象。15:00 心电图示窦性心律，、aVF、ST 抬高与昨日无变化，说明心肌堵塞未连续进展。1991-4-14 16:00患者夜间睡眠浅，早醒，提示我们巡诊查房时动作应轻柔。赐予晨间护理，室内通风换气 1/2h。3 日来，经介绍

5、环境患者对监护环境的猜疑已消逝。心情好。早晨开头进展食低脂半流，进豆少包 1 个，豆浆少许，患者生命体征稳定 T36.3，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照看和病情观看。孙琴经睡前热水泡脚，洗脸，并口服安定 2.5mg，患者昨晚睡眠较好，今日心情好，要求吸烟，经卫生宣教，患者下决心戒烟，心电图示、aVF ST 有所下降，无心梗并发症，血氧饱和度 94%，下午主诉腹胀有便意，嘱病人床上排便，并予腹部按摩，仅解出少量黄便，予开塞露 2 支，解出大便约 700g。患者感腹部轻松，下一步估量加强大便治理，培育每日排便 1 次习惯。1991-4-18 10:0

6、0患者入院已 6 天，生命体征稳定，心电图记录、aVF ST 根本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消逝，胸闷、气急减轻。前 2 日每晚服青宁丸，今晨催促病人排便 1 次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，心情开朗。1991-4-20 14:20依据病情好转，医师认为可让病人开头活动，已安排了病人活动打算，必需在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，连续进展动态心电图监护。护理出院记录单姓名 许兴文 科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号 205485护理小结 患者因急性下壁心肌堵塞入院后收进监护室行严密病情观看、连续

7、心电监护。初入院时予严密监测生命体征、掌握输液速度、加强饮食治理，对患者严格制动，加强生活 护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉病症逐步好转。患者消退了顾虑，乐观协作治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅， 经轻泻剂及调整饮食、养成准时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动打算，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满足。出院指导一、按医嘱连续服药治疗，68 周后适当增加活动，可在室内或室外闲逛，闲逛速度要慢，以不感心慌不适为宜。二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后准时补充，长期未用的药

8、定时更换。三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取苦痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送四周医院急诊治疗。四、尽量避快活绞痛的诱发因素，如劳累感动发怒、焦虑、过度兴奋、受寒、饱餐、吸烟等。五、留意饮食，勿过饱，主食每日不超过78 两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。六、定期来心内科门诊复查，依据不同状况，医师可赐予院外指导。三、简要式护理病历举例护理入院病历简要式科别内病区4床号 18住院号 157910入院状况：步行推车 入院介绍：病人守则病室制度饮食 探视

9、 陪客 作息制度护理检查：T36 P96/ min R14/min BP22.7/13.3kPa(170/100mmHg) 体重 66kg意识：清楚昏迷 模糊 心理活动：开朗 忧虑 恐惊 焦躁 思念四肢活动：正常 障碍 偏瘫 畸形 皮肤：正常 潮红 苍白 水肿 皮疹 痔疮呼吸、体位：正常 端坐呼吸 呼吸困难 强迫体位 其他生活习惯：饮食 米饭 嗜好 吸烟 10 年 睡眠正常 过敏史 无病情要点 主要病症及体征头昏、头痛、腰酸 眼睑浮肿一月余，血压增高 22.7/13.3kPa 尿常规特别：尿蛋白+， WBC35，RBC24/HP，贫血：Hb83g/L。肾功能特别：BUN30.7mmol/L(8

10、6mg/dl) Cr415.5mol/L(4.7mg/dl)疾病观看要点1. 观看T、P、R、BP 的变化，随时留意神志变化。2. 留意双眼睑及下浮肿状况。3. 留意患者尿量、色泽及性质。4. 观看药物的疗效及不良反响。护理打算1. 目前病人一般状况尚可，予二级护理，生活上帮助料理。病情如有进展，改予一级护理。2. 患者轻度浮肿，肾功特别，应限制钠盐摄入，予低盐普食。定期测体重，至少每周一次。3. 正确记录出入量，特别留意尿量的记录。4. 准时留取及送检各种血、尿标本。5. 加强皮肤护理。6. 随时留意病情变化，准时报告医师。7. 重视心理护理。护士 郭英 护士长 沈宝红护理病程记录1992-

11、3-16 16:00 患者头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿，尿常规特别一月余，曾在他院就医，诊断为慢性肾炎。经治疗，病情略有缓解，但尿常规始终特别而来我院门诊。检查肾功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5mol/，L 尿常规：蛋白+，WBC35.RBC24/HP，Hb83g/L。拟诊为慢性肾炎，肾功能不全，入院治疗。入院后一般状况尚可，自诉尿量每日1000180 0ml，血压 22.7/13.3kPa。予二级护理、低盐饮食及对症治疗。郭英1992-3-21 患者尿量每日 15001800ml，血压 21.317.3/14.712kPa (160130/11090mmHg)，服用复降片、维生

12、素类药物效果差。今日起用尿激酶40000U 参加 5%葡萄糖液中静滴。以期能激活纤维蛋白酶原，促进沉积于肾单位的纤维蛋白的溶解，改善肾功能。因 该药可能导致出血，故在使用过程中须测出血、血凝时间，观看有无出血倾向。该药物属酶制剂，溶解后马上使用，以确保疗效。患者用药后，无不良反响。解过一次大便。郭英1992-3-28 患者一般状况尚可，用尿激酶治疗已一周，全身未见出血状况，血压已降达17.3/10.7kPa130/80mmHg，尿量 1000-1500ml/d，现连续用尿激酶治疗，留意观看药物疗效及不良反响。张立1992-3-31 尿激酶治疗已满一疗程10 天，今已停药，患者无明显不适及出血倾

13、向， 胃纳尚可，浮肿消退。目前血压降至17.3/9.3kPa(130/70mmHg)，昨日尿量 1580ml。今晨患者主诉全身酸痛，流清涕。赐予感冒冲剂，连续观看，生活上多予照看。郭英1992-4-1 患者服感冒冲剂后，上感病症好转，已嘱患者初春季节应留意保暖。郭英1992-4-6 患者入院二周来病情未见好转，BUN 升至 49.2mmol/L137.8mg/dl。今改一级护理，按病危处理。为尽量削减蛋白质的摄入，减轻肾脏负担，已改低盐麦淀粉饮食。今起用甘露醇 250ml 及口服透析隔日一次，静脉滴注复方丹参。今晨10:20 丹参输入 400ml 时，患者消灭寒战，即停顿输液，肌注异丙嗪25m

14、g，测体温 37，经处理后，病症好转。检查液体无特别觉察。因病情加重，近日患者精神紧急，心情低落，应加强护理工作。郭英1992-4-10 患者诉头昏、纳差、恶心、呕吐一次，为胃内容物，每日尿量约1000ml，血压 16/10.7kPa120/80mmHg。眼睑、球结膜无水肿、下肢不肿。口服甘露醇后大便每日57 次，病人拒绝再服甘露醇。主任查房发动患者行腹膜透析，患者亦不愿承受。其呕吐可能由于高氮质血症，要准时清理呕吐物，更换清洁衣服，加强口腔护理，饮食宜清淡、温热、易消化，防止不良刺激。此外，已与患者交谈2 次，劝导及鼓舞患者承受治疗，并向家属交代病情，说明肾病晚期，病情危重，只有坚持透析疗法

15、，可暂缓病情，以期共同做好病人思想工作。郭英1992-4-15 患者病情危重，一般状况较前差，诊断已明确“慢性肾炎，尿毒症”。医师已向家属再告病危。并请泌尿科会诊，考虑施行血透问题。病人仍诉头昏，恶心，上腹部不适， 尿量约 10001500ml。须准确记录 24 小时出入量。郭英1992-4-19 患者仍诉头昏、纳差，卧床不起，尿氮、肌酐仍很高，呼吸有氨味。今起赐予口服碳酸氢钠。病人及家属要求作肾移植手术，已与单位联系。郭英1992-4-25 近日口服甘露醇加口服腹膜透析液，服后每日大便78 次，体力消耗较大， 需加强生活护理。病人精神萎靡，悲观，仅能服半量甘露醇及口服透析液，已劝慰病人，鼓舞

16、其坚持治疗，病人表示尽力协作。王华1992-4-30 经口服透析，病情已有所好转，BUN 降至 28.9mmol/L(81mg/dl)、Cr1134.8 mol/L(15.1mg/dl)，头昏好转，胃纳略增。因口服透析液，每日大便78 次，故近日尿量 8 001000ml/dl。王华1992-5-2 患者病情较前好转，但精神较差。单位与本人都同意施行肾移植。现作血透前预备，预备作A-V 造瘘术。王华1992-5-11 今晨在手术室局麻下行A-V 造瘘术，术中顺当，病人无特别不适，回病房后已予抬高肢体，观看肢体无肿胀，切口无明显渗血。王华1992-5-13 患者行A-V 造瘘术后一般状况尚可，创

17、口渗血不多，主诉造瘘处创口苦痛， 疑有创口感染，已用青霉素防治。今晨开头血液透析，透析经过顺当，回病房后即测BP16/ 10.7kPa(120/80mmHg)，T37.5，无任何不适。王华1992-5-20 患者血透二次，经过顺当，已见疗效，BUN 降至 10mmol/L，Cr 降到 62mol/L，造瘘处无渗血。医师意见，再血透几次，发动回家，等待肾源，行移植术。王华1992-5-29 患者精神、饮食较前好转，每日尿量约1000ml，造瘘管堵塞一次，已处理； 创口处无肿胀及渗血。近日下午有低热38左右，须连续观看，留意防治创口感染。生活 上多予照看。童支1992-6-4 患者血透后病情较前稳

18、定，精神、食欲尚好，停病危，改二级护理，体温 37。创口及全身其他局部未见感染迹象。郭英1992-6-10 近日患者诉全身脆弱无力，睡眠欠佳。经了解，患者对病情考虑过多，对治疗前景格外忧虑；已予劝慰，鼓舞其树立战胜疾病的信念，同时要多从生活上关心照看患者。郭英1992-6-20 患者目前一般状况尚可，待行肾移植手术，但O 型血供肾缺乏，暂不能做， 发动患者出院等待供肾。郭英1992-6-30 患者目前病情稳定，打算于近日出院等待供肾，出院后还须每周2 次，行血透治疗。郭英1992-7-1 出院小结患者因头昏、头痛、腰酸、双眼睑浮肿、尿常规特别一月，拟诊为慢性肾炎、肾功能不全入院，经血、尿等检查，确诊为慢性肾炎、尿毒症，予尿激酶、口服透析、血液透析及对症治疗，病情好转，预备作肾移植手术，因O 型血肾源缺乏，故暂出院等待。出院后应留意休息、保暖、预防上呼吸道感染，维持低盐、低蛋白饮食盐24g/d，蛋白质 2535g/ d。宜选用牛奶、瘦肉、鸡蛋、鱼等优质动物蛋白质。连续每周2 次的血透治疗。护士 郭英 护士长 沈宝虹