揭阳市城镇职工基本医疗保险规定（2023年）.docx

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1、 揭阳市城镇职工基本医疗保险规定（2023年）_物业经理人 广东省揭阳市人民政府 揭阳市人民政府令第38号 揭阳市城镇职工根本医疗保险规定已经2023年8月1日揭阳市人民政府第五届5次常务会议通过，现予公布，自2023年10月1日起施行。 市长 二0一二年八月十二日 揭阳市城镇职工根本医疗保险规定 第一章总则 第一条为维护职工的合法权益，保障职工根本医疗权利，依据中华人民共和国社会保险法、国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的打算及有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本规定。 其次条揭阳市行政区域内城镇全部用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济

2、组织及其职工、中心部、委、办和省属及其他驻揭阳市单位及其职工，都必需参与职工根本医疗保险。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参与职工根本医疗保险的非全日制从业人员以及其他敏捷就业人员可以参与职工根本医疗保险，由个人按规定缴纳根本医疗保险费。 第三条人力资源和社会保障部门是职工根本医疗保险的行政部门。社会保险经办机构负责职工根本医疗保险的经办业务和基金治理。 第四条城镇职工根本医疗保险实行市级统筹，基金纳入市社会保障基金财政专户治理，统一核算，各县(市、区)分别建帐。 第五条离休人员、老红军、一至六级以上革命伤残军人不参与职工根本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 国家公务员在

3、参与职工根本医疗保险的根底上，享受医疗补助政策。 第六条政府运用法律、行政、经济手段保证医疗保险基金的筹集和支付;遇有特别状况，医疗保险基金不敷使用时，由同级地方财政赐予补贴。 其次章医疗保险基金的筹集 第七条建立职工根本医疗保险基金，基金主要由用人单位和职工共同缴纳的根本医疗保险费组成。 医疗保险基金按“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。 第八条用人单位按职工工资总额的6.0%，职工个人按本人工资总额的2% 缴纳根本医疗保险费，个人缴费由单位在工资中代扣缴。个人工资总额高出上年度全市城镇在岗职工月平均工资300%局部不缴纳医疗保险费。低于上年度全市城镇在岗职工月平均工资60%的，按

4、60%缴纳。 第九条失业人员在领取失业保险金期间，参与职工根本医疗保险，享受根本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的根本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳根本医疗保险费。 第十条参与职工根本医疗保险的个人，到达法定退休年龄时累计缴费年限到达15年的，退休后用人单位及个人均不再缴纳根本医疗保险费，享受根本医疗保险待遇;缴费年限未到达15年的，可以通过一次性或延缴的方式缴费至规定年限。今后国家或省对职工根本医疗保险缴费年限有统一规定的，从其规定。 (一)一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10%为基数，按6.5%的缴费比例(含大额补充医疗保险)缴纳。 (二)逐月缴纳：以

5、退休人员本人缴费工资为基数(退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同)，由用人单位按6.5%的缴费比例(含大额补充医疗保险)逐月缴纳。 (三)社会申办退休人员参与职工医保的可按第一项、其次项规定的缴费方法，选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费。 第十一条缴纳职工医疗保险费的列支渠道： (一)国家机关在单位预算内资金列支; (二)事业单位、社会团体按原资金供应渠道及事业单位财务规章规定列帐; (三)企业和企业化治理的事业单位，在职工福利费中列支。 第十二条用人单位未根据规定为职工办理社会保险登记或未按时足额缴纳医疗保险费的，根据中华人民共和国社会保险法第八十四条

6、、第八十六条的规定处理。单位欠缴费的，从欠缴次月起根本医疗保险统筹基金停顿支付用人单位职工的医疗保险待遇，个人帐户余额仍归个人使用。 用人单位未依照本规定参与根本医疗保险或未足额申报单位工资总额，损害职工根本医疗保险权益的，由用人单位根据本规定的根本医疗保险待遇工程和标准向职工支付。 用人单位参与职工根本医疗保险并补足应当缴纳的根本医疗保险费、滞纳金后，由根本医疗保险基金依照本规定支付补足后新发生的费用。 第十三条用人单位依法转让、分立、合并、终止时，必需清偿欠缴的医疗保险费。企业破产，欠缴的医疗保险费根据中华人民共和国企业破产法第一百一十三条规定清偿。职工分流，由接收单位负责缴纳医疗保险费。

7、 第十四条企业在参与职工根本医疗保险的根底上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额5%以内局部，从职工福利费中列支，福利费缺乏列支局部，经同级财政部门核准后列入本钱。 职工参与根本医疗保险的同时应参与大额补充医疗保险，由个人缴纳大额补充医疗保险费;到达累计缴费年限的退休人员不缴纳大额补充医疗保险费，享受大额补充医疗保险待遇。 第十五条首次参与职工根本医疗保险的单位，应先垫付1个月的医疗保险费作为职工根本医疗保险启动资金。 第十六条单位和职工个人缴纳的医疗保险费，可由各级地方税务机关征收。 第十七条用人单位和职工个人缴费率，每年可依据我市经济进展和医疗费用水平变化状况，由市政府报省政

8、府批准后，作相应的调整。 第三章统筹基金和个人帐户 第十八条建立职工根本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工根本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两局部构成。各县(市、区)可依据实际状况，单建住院统筹或统帐结合。 (一)统筹基金：用人单位缴纳的职工根本医疗保险费，一局部划入个人帐户，剩下局部作为统筹基金，统筹基金的利息收入、收取的滞纳金等计入统筹基金，统筹基金用于支付职工根本医疗保险待遇。 (二)个人帐户：个人帐户由两局部组成：一是职工个人缴纳的根本医疗保险费。二是用人单位缴纳的根本医疗保险费中以上年度社会平均工资的6%为基数，按不同年龄段不同比例划入个人帐户，即35岁以下的划入16%;36-45岁

9、的划入20%;46岁至退休前划入24%;退休人员划入32%。 个人帐户主要用于支付职工及其直系亲属的门诊费用，也可用于支付职工及其直系亲属住院医疗费用的自负局部。个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用;职工(包括退休人员)死亡时，其个人帐户余额可以继承。 第十九条统筹基金和个人帐户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。 第四章医疗待遇 其次十条参保人就医，实行定点医疗制度。 其次十一条参保人在定点医疗机构门诊享受一般门诊待遇，详细方法另行规定。 其次十二条参保人在本市定点医疗机构住院发生的符合本省根本医疗保险政策范围内的医疗费用，在起付标准以上、最高限额以下的由统筹基金和

10、个人按比例支付，超最高限额的由大额医疗保险按比例赔付。 (一)起付标准和最高限额 1、本市定点医疗机构就医起付标准：一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元; 2、本市以外异地住院起付标准：一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元;参保职工当年患病屡次异地住院的，从其次次起起付标准统一为600元。 3、根本医疗保险最高限额6万元。 (二)报销比例。参保人在定点医疗机构住院发生的根本医疗费用在起付标准以上最高限额以内的，在职人员由统筹基金支付80%以上，个人自付20%以下;退休人员由统筹基金支付85%以上，个人自付15%以下。 (三)对特别病种(只限恶性肿瘤、透析疗法、

11、器官移植)的医疗费用赐予照看。职工每次住院发生的根本医疗费用，在起付标准以下的由职工个人自付;起付标准以上，最高限额以下的医疗费用，职工个人自付5%，统筹基金支付95%。 (四)职工屡次住院，年度累计根本医疗费用在根本医疗保险最高限额以上局部由大额医疗保险按85%以上比例赔付,年度累计实际最高赔付限额为15万元以上(详细赔付额以医保经办机构与商业保险公司签订的效劳协议为准)。 其次十三条建立门诊特定病种制度，参保人患病在门诊治疗且病情到达特定病种鉴定标准的，经批准可享受门诊特定病种待遇。详细病种待遇标准按揭阳市城镇职工根本医疗保险门诊特定病种认定暂行方法(揭府2023117号)及有关规定执行。

12、 其次十四条新生儿应参与城乡居民根本医疗保险。超过参保办理时间且母亲已参与职工根本医疗保险的新生儿，在诞生年度内随母亲享受职工根本医疗保险待遇，但母婴两人享受的待遇总额不能超过其母亲根本医疗保险年度最高限额。 其次十五条统筹基金起付标准、最高限额和支付比例须调整时，由市人力资源和社会保障局会同市财政局拟定报市人民政府批准执行。 其次十六条职工患病住院，经批准须转诊、转院以及特别检查和治疗的，按有关规定执行。 其次十七条因急诊抢救不能赴定点医疗机构就诊者可在四周医院就诊，凭就诊医院诊断证明书、病历和处方、有效报销收据和费用清单报支医疗费。 职工出差、探亲(在国内)患病可在就近医院就诊，凭医院诊断证明书、病历和处方、有效报销收据和费用清单，经社保经办机构批准，住院医疗费用可按职工异地住院处理。 其次十八条以下医疗费用不纳入根本医疗保险基金支付范围： (一)应当由工伤保险基金支付的; (二)应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的：