整形美容协议书.docx

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1、合 作 协 议甲方：韩国韩式技术代表方以下简称甲方 乙方：以下简称乙方经甲乙双方友好协商本着公正自愿互惠互利，恳切守信，共同进展的原则，达成如下合作协议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。五、甲方供给有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及留意事项。六、乙方为甲方供给相应的客户资源并满足双方商定的市场客

2、户要求。七、开展工程的收费标准经双方议定如下：1. 韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部；2. 针对每部位根底收费 10 万元，全面部 60 万元；3. 美容院长打板案例每部位 3 万元，全面部 5 万元。4. 如特别状况，经双方同意后在不低于 8 万元每部位，仍可按双方 50%利润安排；5. 如客户对标准收费达不成协议，低于 8 万元，以每 0.5 万元为一个单位，乙方自动下调 5%的利润安排。低于每部位 6 万元，甲方有权利选择放弃手术。八、其他韩式手术技术合作收费标准：1.韩式苹果肌 10 万元；2.韩式下颌术 10 万元；3.韩式富贵脸

3、 10 万元；4.韩式隆鼻术 8 万元；5.韩式双眼皮 3 万元；6.韩式眼袋术 3 万元；7.韩式美眉术 3 万元。九、其他韩式技术合作利润安排到达标准受费双方按50%的利润安排，如经双方同意在按标准收费的基 础上八折优待操作手术，也可按各 50%的利润安排方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调 5%如收费标准低于标准收费的 6.5 折，甲方有权力放弃手术。十、其他费用的担当及安排：1. 甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用；2. 乙方负责甲方到达后的各项安排食宿加返程的交通费用 十一、收费方式1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的 50%至 30%的手术预约

4、金；2. 收取预商定金后，如客户自身缘由单方终止手术商定，收取的预商定金可作为甲方或乙方因操作工程所造成的损失全额赔偿以票据票证为据，余下可返还给客户。十二、结算方式：手术操作完毕后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润准时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的工程及条款预予保密，不得以任何形式向第三方供给。十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应准时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成局部，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进展起诉。十五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，签字

5、之日生效。甲方：韩国韩式技术代表方乙方：甲方签字：乙方签字：日期：日期：- 10 -合作协议书甲方： 乙方：双方就开展面部微整形一事，经友好协商，特订立本协议书，供双方共同 遵守：一、双方共同合作，在甲方场地开展面部整形包括注射等方式工程， 具体内容见本协议附件一。二、甲方在合作中供给场地、客户信息，乙方在合作中负责供给技术、实 际操作、售后效劳及相关器械、材料。三、合作期限，自本协议签订之日起，至双方协商全都解除合同之日止， 或者依据法律规定及双方其他商定予以终止。四、乙方确保：乙方具备开展本协议商定合作工程的全部资质，所开展的 工程符合中华人民共和国法律规定，不违反国家相关规定。五、乙方每

6、三个月到甲方经营场所，对甲方联系的客户进展面部微整形。 本协议签订后，乙方估量于 2023 年 8 月离开本地，此后应于 2023 年 11 月 15日前到甲方场地，之后每三个月后的 15 日前，乙方应到甲方场地开展效劳， 对甲方在其间联系确定的客户进展面部微整形。六、甲方负责工程推广，联系客户，收取客户预付金，并参照附件一价目 表所列价格与客户协商确定效劳价格。客户有相关要求时，甲方负责与乙方联系，对甲方与客户协商的价格，乙方应予同意。七、乙方依据规定的时限到达甲方场地，与客户签订效劳合同，乙方与客 户均在合同上签章。对已签订效劳合同并已支付商定费用的客户，乙方负责实施效劳合同商定的面部微整

7、形工程，其间所需技术、操作、器械、材料、用品 等均由乙方担当，甲方除供给场地外，不参与具体实施过程。八、乙方对为客户实施的面部微整形的安全性、科学性、正确性负责，负责到达实施面部微整形应有的结果，对工程实施可能造成的一切损害负责，乙 方并负责对客户的全部后续效劳。如甲方因任何缘由对客户进展赔偿或担当责 任，乙方对甲方患病的损失予以全额赔偿。九、乙方每次到甲方为该批次客户实施面部微整形后，对该批次客户收取的费用，由双方进展安排。双方对所取得的收入平均安排，即依据甲方 50%、乙方 50%的比例安排；所安排的收入是实际已收取的费用，尚未收取的费用在实际收取后双方平均安排。十、本协议签订后，乙方向甲

8、方支付保证金伍仟陆佰伍拾元止￥：5650 元，用于担保并支付本协议履行期间因乙方行为可能造成的责任及损失。保证金在本协议终止时结算后退还乙方。十一、对依据本协议实施面部微整形的客户，如对整形效果等提出异议、 质疑，乙方负责解释、说明，甲方予以协作。如与客户不能协商全都发生退费， 甲方及乙方均需将已收取的该客户的费用如数退回。十二、违约责任1、双方任何一方违反协议商定的，均应担当法律责任，担当责任的方式 包括赔偿损失、扣收保证金、连续履行义务等。2、乙方未依据时限到达甲方场所的，每逾期15 天，应向甲方支付违约金5650 元。乙方逾期 30 天以上时，甲方有权解除本协议。十三、双方在本协议附件上

9、签章确认，附件如下： 1、附件一、合作工程价目表2、附件二、甲方营业执照及乙方身份证十四、本协议未尽事宜，双方协商全都后可签订补充协议。 十五、本协议一式两份，双方签字后或盖章后成立并生效。 甲方：乙方：合伙人：年 月 日年 月 日美 容 手 术 协 议 书患者姓名性别年龄手术编号单位住址 诊断手术名称手术日期术前须知：一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不愿定都能满足各种的要求，可能消灭不抱负或并发症，假设消灭上述状况，同意承受医师所实行的必要措施，妥当处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。二、患者应严格遵医嘱含口头医嘱治疗，假设觉察特别，应于一周内

10、来本院就诊，以便准时处理， 延误治疗时间本人自己负责如除皱后七天必需来院复检，以便准时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责。三、术后在 1-3 月内，不准自己任凭在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必需经医生同意前方可使用，否则后果自负。四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。五、患者术后有手术部位肿胀恢复期轻者 1-3 个月，重者半年以上，因患者年龄体质，手术部位不同而异。六、患者精神特别，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告知本院，假设隐瞒病史，由此消灭特别，本院概不负责。七、患者美容手术

11、前后必需照相如医生要求，相片为医院病历资料，本院有权选做学术沟通或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。八、给患者作美容手术承受硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关， 患者应准时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。九、应知道人体的两侧都不确定一样，因此美容外科手术不行能每个人都完全一样。 十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。既往史：心脏病史高血压病史糖尿病史肝炎病史麻药过敏史其它严峻性疾病专科状况：微电脑智能除皱术，不开刀 30 分钟一次性完成，可除去额头纹，鼻根部皱纹及眼角纹，同时上提松弛上睑，订正三角眼，使您年轻 5

12、-10 岁。术前术后须知：一、眼角皱纹为动力性皱纹，只能改善不能尽善尽美。二、较深的皱纹，皮肤老化程度较重，术后皱纹痕迹尚存。三、皮肤蚝厚皱纹较深的患者，术后可消灭略微不平，1-3 月即可恢复。四、因眼周有面神经的额支和额支通过及眉肌所限，故眼部二提不行过分要求，只能改善不能尽善尽美。五、术后二天内，会有略微肿胀眼周可有痕斑存在，术后冰敷 18 小时后热敷，一周后即可消逝。六、术后额部麻木、痛觉、感觉迟钝和蚁走感觉，术后 1-3 月可恢复。七、术后有略微脱发，因毛囊略微受损，1-3 个月可恢复。八、除皱后假设五年内反弹免费再做。患者或家属签字：医师签字：手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份

13、证号入院日期术前诊断手术名称组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌： 敬重的顾客：感谢您选择我们医院进展上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必需履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有确定风险，但已经被把握在极低的程度，我院会严格依据医疗标准的要求，针对性实行预防措施，尽量削减其发生。现依据卫生部门的相关要求制定如下告知：1、由于个人审美观念及根底条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有根底上进展改善，只能自身比照，不宜与她人比照。手术不愿定能完全满足您的要求；同时由于手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的生疏。如手术效果欠佳时，院方可通

14、过手术调整，您需与医师协作并理解。2、您应严格遵医嘱含口头医嘱治疗，假设消灭特别反响，应马上到医院复诊，以便得到准时处理。3、术后手术部位肿胀有确定的恢复期，依据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。4、如患有精神特别、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严峻感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应照实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人担当。5、手术前后必需照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术沟通， 但不行用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。6、您的姓名、年龄、通讯地址及 必需真实有效，否则由此造成

15、的后果将由您本人担当。7、手术是一种创伤性治疗，具有确定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需协作医师处理，包括但不限于： 出血：伤口及创面消灭血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等缘由而发生感染，需进展引流及相应治疗。 切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。 手术中承受的各种组织代用品，可能会消灭排异反响等问题，与手术本身无关，需取出假体或重手术时，您需与医师协

16、作。 局部皮肤色素冷静：可因个人体质的差异而消灭不同程度的色素冷静。 麻醉意外。 其它。受术者或监护人意见：我已具体阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我打算做此手术。如术中发生不行预知的状况时，我授权医师可以打算实行必要的附加操作或变更手术方案等紧急处理措施。受术者签字：年月日手术医师签字：年月日植入材料证明单粘贴：合同书甲方：以下简称甲方 乙方：以下简称乙方为了增进中、韩两国的整形美容沟通，甲乙双方本着互惠互利、公正公正的原则通过协商，派遣韩国医生到乙方医院进展手术沟通，对于实施手术工程达成以下共识。1， 合同目标：双方诚信，遵守合同，使活动圆满完成到达双赢的目的。2

17、， 合作内容：甲方向乙方定期派驻拥有韩国合法行医证照，并具有确定知名度的韩国籍整形外科医生及其他经乙方同意的医护人员，以韩国整形美容专家身份到乙方工作，开展整形外科手术。合作第一阶段，甲方定时选派韩国籍医生到乙方医院工作；合作其次阶段，甲方派驻常驻韩国籍医生到乙方医院工作。第一阶段合作期限定为一年，自年月日开头，至年月日止。第一阶段合同到期，如双方都认为时机成熟时，可开头启动其次阶段合作。以下文本仅是第一阶段协议内容，其次阶段合作开头时间、期限及具体合作内容，由双方另行协商打算并正式签订其次阶段合作协议。3， 双方的权利和义务：1） 甲方依据乙方需要，负责每个月安排一次三天四夜定期派第 2 条

18、人员到乙方医院做手术。每月派其次次时间相互协商后来打算。2） 乙方负责做大量的广告宣传医生，保证客源。广告宣传的内容双方相互协商后来打算。3） 分成方式：按手术费按 25%提成给甲方。双方自行解决各自的税金问题。4） 双方依据合作状况，在年月前相互协商确定从年月开头转换成韩国医生常驻乙方医院合同。5) 甲方人员医生 1 名、翻译兼手术询问 1 名食宿费用乙方担当、交通费用由甲方负担。安排航空日程、酒店、饮食、交通时，以乙方要求为标准，但尽量敬重甲方的意见。假设乙方可供给能胜任工作的翻译和询问，则使用乙方工作人员，不再担当甲方翻译兼手术询问人员费用。6) 甲方的韩国医生注册后，在甲、乙合同期间，

19、在广东地区只派遣到乙方医院。假设遇到特别状况之前和第三方合作的遗留修复手术、已经商定的手术等，甲方必需在取得乙方同意下方可派遣到其他医院。7） 在合同期间，乙方不能擅自与韩国其他同类的医院、其他的医生发生合作关系，如确有需要， 需要双方协商打算。8） 乙方每次供给应甲方独立办公室和工作人员 1 名以及相关办公用具。(医生和翻译兼询问师、乙方工作人员等共同使用的房间)9） 各项手术费及材料费等充分保护双方利益的状况下，双方协商后来打算。10） 如手术中需要使用甲方从韩国带来的假体，药品，设备等，乙方要支付给甲方费用，具体费用由双方商定。11） 甲方供给韩国医生在广东省内办理行医许可证时所需要的全

20、部相关手续，乙方把与患者手术费关联的资料供给应甲方，甲方必需做好乙方相关顾客的回访工作，并帮助处理相关意外状况。办理相关手续时，在韩国机关内办理的手续费用由甲方担当，在中国机关内办理的手续费用由乙方担当。12) 签订本合作协议后，当发生医疗纠纷产生解决费用时，按甲乙双方各 50%的比例担当，甲方担当的局部由乙方在结算甲方安排收益时扣除，但仅限于自合作开头后甲方韩国籍医生开展的手术中所发生的纠纷。13医疗纠纷解决方式：乙方负责处理医疗纠纷，甲方供给帮助，处理完后乙方供给处理费用单据(以患者签字或法院判决书为准)。但仅限于自合作开头后甲方韩国籍医生开展的手术中所发生的纠纷； 4， 合同期间：双方签

21、署后，合约于， 2 年有效，合作期满前 1 个月，甲、乙双方应书面商定是否延长合作期限等有关事宜，并续签合作合同。5， 合同书由中,韩两国文字起草，均与有等同的法律效力。6， 违约与赔偿：甲、乙双方中的任何一方违反本合同的任何条款，均视为违约，守约方有权解除合同；违约方须向守约方支付违约金，违约金数额依据守约方因对方违约而发生的全部损失计算。7，适用法律及争议的解决：1） 因合作发生地在中国，本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均适用中华人民共和国法律。2） 合作过程中如有争议，双方尽量经友好协商解决，协商不成的，可将争议提交乙方所在地的人民法院裁决。8， 保密：甲乙双方均保证本合同的内

22、容不向第三方 (包括中国医生和韩国医生)透漏。9， 其他：双方友好协商、打算。10，本合同附件为本合同不行分割的局部，附件如下：1） 乙方医疗机构执业许可证复印件；2） 乙方法定代表人身份证复印件及签名印模原件；3） 甲方执业许可证书复印件；4） 甲方派驻医生执业资格证书复印件。11，合同的解除：除合同期满双方正常终止合作之外，消灭以下情形的，可提前解除合同；1） 双方协商同意提前解除合同的；2） 因政策因素或不行抗力、或第三方的因素，导致双方无法连续执行合同的；3） 一方违约，另一方可单方面书面解除合同。4） 签订其次阶段合作合同，并生效时。甲方：代表签字盖章：乙方：代表签字盖章：年月日NK

23、 细胞工程合作协议书工程合作协议由：技术平台供给方以下简称甲方和市场推广方以下简称乙方甲：，身份证号：，籍贯乙：，身份证号：，籍贯甲乙双方本着公正、公正、互利的原则订立合作协议如下：第一条 甲乙双方自愿合作经营干细胞和 NK 细胞及抗年轻工程，甲方供给所需宣传物料，产品资料，临时办公场地及干细胞应用技术平台。乙方供给客户资源，市场推广人员，市场推广费用及运营方案，其次条 甲方授权乙方在中国大陆地区从事面雕微整形，干细胞等工程的市场推广及销售工作。第三条本合伙企业经营期限为三年。假设需要延长期限的，从 年_月日至_ 年_ 日止，在期满前六个月办理有关手续。第四条双方共同经营，在经营过程中所产生的

24、利益由甲乙双方共同拥有，如因乙方技术平台失误所造成的医疗事故 及纠纷责任归乙方全部。第五条 甲方作为乙方的合作方，在合作期间由甲方全程参与的经营NK 细胞工程所得利益依据甲方 30%，乙方70%安排。第六条 乙方在跟进客户中所产生的费用由乙方先行垫付，成交后从所得成交额里扣还乙方，如未成交客户，费用由乙方担当。第七条 乙方独立组织的招商会，终端会议需要甲方供给人员及技术支持的，会议所产生的总收入依据甲方 20%，乙方 80%的安排比例进展安排。第八条 乙方组织人员前往甲方场所进展考察时，乙方需供给场地，机场车辆接送，酒店住宿安排等效劳(每月仅限一次第九条 甲乙双方的利益安排周期为每次客户交款到

25、账的3-5 个工作日内将乙方所得收益汇入乙方指定的账户。第十条合作期间，如因甲方的技术问题引发的医疗事故及纠纷，一切责任由甲方担当。第十一条 合作期间，如因乙方夸大宣传效果，超出甲方授权经营范围所产生的经济损失及法律后果有乙方担当。第十二条 自协议签订之日起，甲方需要负责技术支持及售后跟进，甲方负责客户资源的引入及会议方案的制作。第十三条 争议处理1、对于执行本合同发生的与本合同有关的争议应本着友好协商的原则解决；2、假设双方通过协商不能达成全都，则提交仲裁委员会进展仲裁，或依法向当地人民法院起诉；第十四条 本协议到期后，双方均未提出终止协议要求的，视作均同意连续合作，本协议连续有效，假设不再

26、连续合作的，退出方应提前三个月向另一方提交退出的书面文本，并将己方的有关本合同工程的资料及客户资源 都应交给另一方。第十五条 违约处理假设一方违反本合同的任何条款，非违约方有权终止本合同的执行，并依法要求违约方赔偿损害。第十六条 协议解除1、 一方合伙人有违反本合协议的，另一方有权解除合作协议2、 合作协议期满3、 双方同意终止协议的4、 一方合伙人消灭法律上问题及做对企业有损害的，另一方有权解除合作协议第十七条 未尽事宜，双方可再协商补充协议，补充协议同等本协议有效第十八条 本合同一式两份，双方各执一份，具有一样的法律效力甲方：签章乙方：签章地址：地址：合同签订地点： 合同签订时间：年月日医

27、疗美容科手术知情同意书北京大学人民医院医疗美容科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在麻醉下进展术。手术简介手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式依据不同病人的状况有所不同，医生告知我可与我的医生争论有关我手术的具体内容，假设我有特别的问题可与我的医生争论。1、有关手术的状况：1) 我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不愿定能完全满足患者要求；2) 我理解我应严格遵医嘱治疗，假设消灭特别反响，应准时到医院就诊，以便进一步处理；3) 我理解术后手术部位肿胀有确定的恢复期，依据个人

28、年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4) 我理解如有精神特别病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的状况，术前应照实告知医师；5) 我理解人体的两侧并不完全一样，因此手术也不能使两侧完全对称或全都。2、 我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有确定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1) 出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进展止血，去除血肿等。2) 感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成的皮肤瘢痕。3) 瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素亲热相关，而非

29、手术医师能够人为把握和推想。4) 手术中承受的各种组织代用品，可能消灭排异反响，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5) 可能消灭局部皮肤的色素冷静或色素脱失。6) 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严峻的过敏性休克，甚至危及生命。特别风险或主要高危因素我理解依据我个人的病情，我可能消灭以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会实行乐观应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进展的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l 我同意在操作中医生可以依据我的病情对

30、预定的操作方式做出调整。l 我理解我的操作需要多位医生共同进展。l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进展处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日假设患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日美 容 医 院有无其他治疗有无过敏史治疗者是否有以征：是否1局部或全身炎症2。免疫系统缺陷 3。血凝不正常 4。光过敏5正

31、在使用阿司匹林或抗氧化剂 6。心理担忧康者及孕妇一、打美白针术后留意事项：1、打美白针治疗后皮肤会感到枯燥.留意需要加强保湿。在打美白针治疗后一星期内不能使用含有果酸、A 酸、水杨酸、去角质、高浓度维他命c、酒精等刺激性成分的保养品。美白针治疗之后确定要留意加强防晒.建议使用SPF30-50 以上的防晒品，外出请 23 小时补擦一次，最好能撑伞、戴帽子来做好物理性防晒2、由于个体差异，美白针注射只是相对调整皮肤色差，建议协作光子嫩肤到达更好效果。二、补充说明经美容师提示留意，本人对上述可能发生的现象及留意事项已明知。承受美容者意见本人同意承受美白针注射美容，假设消灭上述现象表示理解。承受者治疗

32、签名： 年月日美容师签名： 年月日注射美容治疗知情同意书姓名性别年龄电话地 址姓 名性 别年龄电 话地址有无其他治疗有无过敏史治疗范围：唇毛腋下面部不含发际线小臂前发际线上臂后发际线小腿比基尼大腿脐周后腰其他本人是否有以下皮肤问题：是 否黑色胎记 糖尿病 牛皮癣 湿疹 皮炎 皮肤癌 光敏性皮肤注射美容治疗知情同意书一、脱毛中由于个体差异及特异性可能消灭的问题及留意事项如下：1. 脱毛时可消灭略微刺痛 红色丘疹四周发红，稍后可自行消退。2. 皮肤较黑者则可能消灭水一过性红肿现象，少数会消灭水疱 结痂 等，均为正常现象。3. 治疗后一周保持治疗部位清洁，请勿用力揉搓。建议一周内不洗蒸气浴，不涂刺激

33、产品。4. 恢复期勿食辛辣 海鲜烟酒 刺激食物，削减猛烈运动 避开日光爆晒。5. 治疗如有瘙痒或过敏现象 不放心问题，请准时向您的诊疗医生询问。二、治疗时间及疗程长短，由医生依据您的个人皮肤状况而定 。脱毛留意疗程，由于本人缘由中途停顿或不遵守时间治疗，后果由本人担当，不退治疗费三、补充说明承受美容者意见经美容师提示留意，本人对上述可能发生的现象及留意事项已明知。本人同意承受激光脱毛，假设消灭上述现象表示理解。承受者治疗签名： 年月日美容师签名： 年月日卡 号： 补充说明： 项 目日 期能 量术后反响恢复效果医生签字顾客签字疗程次数第一次其次次第三次第四次第五次第六次有无其他治疗有无过敏史治疗

34、者是否有以征：是否1局部或全身炎症2。免疫系统缺陷 3。血凝不正常 4。光过敏5正在使用阿司匹林或抗氧化剂 6。心理担忧康者及孕妇一、打除皱针术后留意事项：1、在除皱后的 24 小时内，为了让外形固定要避开接触注射部位，不要在手术部位冷敷或者热敷。2、除皱后尽量不要做猛烈运动。注射除皱维持一般根底保养程序，不要特别在治疗部位按摩。3、除皱后的一周不要蒸桑拿，注射后一周尽量避开服用阿司匹林或其他类似活血化淤药物。除皱后要忌口， 不要吃些辛辣食品如辣椒海鲜牛羊肉等。二、补充说明经美容师提示留意，本人对上述可能发生的现象及留意事项已明知。承受美容者意见本人同意承受除皱针注射美容，假设消灭上述现象表示理解。承受者治疗签名： 年月日医师签名： 年月日注射美容治疗知情同意书姓名性别年龄电话地 址