明光电梯事故处理报告.docx
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1、2023 年 11 月 26 日 18 时许,位于滁州明光市的明城国际城市商业综合体维也纳国际酒店在建工地发生一起客运电梯安装施工事故,造成 4 人死亡 。依据特种设备安全法、安全生产法、建筑法、生产安 全事故报告和调查处理条例和安徽省生产安全事故报告和调查处 理方法等法律法规规定,经与有关部门协商,并请示省政府批复同 意,由省质监局会同省监察厅、省公安厅、省住建厅、省国资委、省 安全监管局、省总工会、滁州市人民政府以及有关电梯施工、建筑施工方面的技术、治理专家组成明光市 2023 “11 26 ”客运电梯安装施工较大事故调查组,并邀请省人民检察院派员参与。事故调查组依据“四不放过”和“科学严
2、谨、依法依规、实事求是、 留意实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证 等,查明白事故发生的经过和缘由,认定了事故的性质和责任,提出 了对有关事故责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故缘由及暴 露出的突出问题,提出了事故防范和整改建议。一、事故概述一事故发生时间: 2023 年 11 月 26 日 18 时许。二事故发生单位:安徽省快速富佳电梯。三事故发生地点:明光市明城国际城市商业综合体以下简称项 目维也纳国际酒店 B 区 1# 电梯井内。四事故类别:高处坠落损害。五伤亡人数:死亡 4 人。六死亡人员状况:1. 马祥文,男, 49 岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇双湾
3、村南头组。电梯安装作业人员证号: 342422196803197132,发证机关:江苏省南通市质量技术监视局,有效期至2023 年 4 月 20 日。2. 马祥启,男, 49 岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇双湾村四方郢组,电梯安装作业人员证号: 342422196806057012,发证机关:江苏省南通市质量技术监视局,有效期至2023 年 5 月 7 日。3. 马亚南,男, 40 岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇双湾村南头组,无电梯安装作业人员证。4. 张友孔,男, 53 岁,安徽省寿县人,家庭住址:寿县小甸镇小甸街道西庄组,无电梯安装作业人员证。二、事故根本状况一事故发生单位
4、根本状况安徽省快速富佳电梯以下简称富佳公司 ,法定代表人:杨伟成。经营范围:电梯安装、改造、修理,电梯及配件销售、保养及配套效劳,叉车、起重机械售后效劳涉及专项审批的除外;电脑 软件、五金交电、空调、建材、百货销售;电脑广告制作创意;商务信息询问效劳。持有中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证 电梯安装、修理 A 级,改造 C 级,证号:TS3334004-2023, 有效期至2023 年 10 月 12 日。二相关单位根本状况1. 工程建设单位:明光市正元置业房地产以下简称正元公司。经营范围:房地产开发、销售,水电安装;建材销售。2023年 8 月以前,持有中华人民共和国房地产开发公司资质
5、证书,法定代表人:刘忠平,证书编号: ZX5218-3411820234002,2023年 8 月 26 日到期。 2023 年 8 月以后,持有中华人民共和国房地产开发公司暂定资质证书 ,法定代表人:卜见周,证书编号:明房开2023 006, 有效期至 2023 年 8 月 8 日。2. 工程土建施工单位: 合肥建工集团 以下简称建工公司 。具有建筑工程施工总承包特级、市政工程施工总承包一级和钢构造工程专业承包一级企业资质。持有建筑业企业资质证书,证号: D134002380,有效期至 2023 年 12 月 4 日。3. 工程设计单位:北京通程泛华建筑工程参谋以下简称泛华公司,工程设计建筑
6、行业甲级。 设计许可证证号: A111011225 六, 有效期至 2023 年 12 月 4 日。4. 工程电梯制造单位: 杭州西奥电梯 以下简称西奥公司 。持有 特种设备 制造许可证 电 梯制造 A 级 , 证 号: TS2310186-2023 ,有效期至 2023 年 3 月 19 日。5. 工程监理单位:滁州市诚信建设工程治理以下简称诚信 公司。具有房屋建筑工程监理、市政公用工程监理甲级资质,证书 编号: E134000336-4/1, 有效期至 2023 年 3 月 4 日。三工程根本状况1. 工程概况:正元公司于 2023 年通过明光市政府公开拍卖, 以 9960万元竞得明光市明
7、珠路与龙山路交汇处的58 亩土地使用权。总建筑面积约 12 万平方米,分为 A 、B 区事故电梯安装施工地点位于B 区,地面约 9 万平方米,地下约 3 万平方米。 2023 年 8 月开工建设,土建施工单位为建工公司。 2023 年 10 月 9 日正元公司原股东将该工程的全部股权转让给卜见周,卜见周任正元公司法定代表人,同 时追加注册资金至 10068 万元,将该工程改名为明城国际城市商业综合体。2. 工程设计状况。 2023 年 2 月 22 日正元公司与泛华公司签订 建筑工程设计合同, 2023 年 4 月完成施工图纸设计,设计图纸经审图单位审查合格。设计图中事故电梯井道顶板无预埋吊钩
8、设计,其后也未就预埋吊钩进展过设计变更。3. 工程监理状况。 2023 年 6 月正元公司与诚信公司签订 建设工程托付监理合同,监理范围即正元广场施工范围质量与安全,明确了双方的权利和义务。 卜见周任正元公司法定代表人后, 未变更 2023 年 6 月与诚信公司签订的建设工程托付监理合同,连续履行原合同。4. 工程施工状况。 2023 年 1 月 28 日,正元公司与建工公司签订建设工程施工合同,明确明光市正元广场土建施工由建工公司承包, 建筑面积为 11.5 万平方米。2023 年 9 月 5 日事故电梯井道顶板土建工程浇灌封顶, 电梯井道顶板的 3 个吊钩也同时预埋, 9 月 25 日工程
9、主体构造封顶。 卜见周任正元公司法定代表人后,未变更2023 年 1 月 28 日与建工公司签订的 建设工程施工合同 ,连续履行原合同。四事故电梯状况1. 工程电梯选购状况。第一阶段。 2023 年 9 月,正元公司与浙江梅轮电梯股份签订了电梯设备订货合同以下简称合同1 。其次阶段。2023 年 10 月,卜见周任正元公司法定代表人后,将与浙江梅轮电梯股份签订的合同 1 作废,并于 2023 年 3 月与富佳公司销售分公司签订了 电梯设备选购合同 以下简称合同 2 。合同商定垂直电梯制造商为西奥公司,共 29 台,自动扶梯及自动人行道制造商为浙江梅轮电梯股份,自动扶梯22 台,自动人行道 2
10、台。同时正元公司与富佳公司签订了 电梯设备安装合同以下简称合同 3 ,商定电梯安装单位为富佳公司,事故电梯包含在合同 2 和合同 3 内。第三阶段。 工程电梯安装工程托付状况。 2023 年 8 月 29 日,西奥公司与富佳公司签订了电梯设备买卖合同以下简称合同 4 。2023 年 9 月 19 日,西奥公司与富佳公司签订了 电梯安装托付书, 将该公司制造的 11 台电梯 (含事故电梯 )托付富佳公司安装, 向富佳公司供给了电梯安装工艺,对富佳公司技术人员、质保人员、安装人员进展了电梯安装培训和安全指导。2.工程电梯安装施工状况2023 年 9 月 20 日,建工公司向正元公司发出关于明光正元
11、广场A 区、B 区移交电梯、扶梯安装作业面及安全治理要求的函,该函明确该工程主体构造和二次构造全部完成并通过验收,现场具备安装电梯、扶梯条件;同时提出了现场存在的危急因素,要求正元公司督 促电梯安装单位做好施工现场安全。但未提及电梯井道顶板吊钩。2023 年 9 月 19 日和 11 月 16 日富佳公司两次给正元公司发出工作联系单,就井道内垃圾清理, 相关土建工程状况进展了工作联系, 但未提及吊钩问题, 2023 年 9 月 19 日的工作联系单由正元公司李家科签收。2023 年 9 月 25 日富佳公司就 11 台电梯包含事故电梯安装向明光市市场监视治理局提交了 特种设备安装改造修理告知书
12、 。同日,明光市市场监视治理局向富佳公司出具了 特种设备施工告知接收单 。2023 年 11 月 10 日马树贵班组进场安装, 2023 年 11 月 11 日,富佳公司明光工程负责人林晓勇向马树贵进展了安装前的质量技术、安全技术交底,质量技术交底要求马树贵依据富佳公司编制的施工方案进展施工;安全技术交底要求马树贵做好现场安全防护,穿戴防护用品。2023 年 11 月 11 日,富佳公司安全总监张建到工地现场进展了巡查,此时事故电梯尚未安装。五事故现场勘验状况事故电梯系 15 层 14 站 14 门,地上 14 层,地下一层。已安装了轿厢、轿厢导轨、对重导轨,井道内驱动主机支座;其主机、把握柜
13、、 门机、轿厢门、层门及门套、限速器、缓冲器、呼梯盒、曳引钢丝绳、通讯电缆等均未安装。事故电梯底坑内轿厢导轨支架有被物体撞击变形的痕迹;电梯井道底坑内可见已经损坏的轿厢;电梯驱动主机坠落在底坑内;底坑内可见已经损坏的张紧轮;轿厢上横梁已错位变形,且中间部位有明显提拉 的痕迹 ;底坑内有合成纤维吊装带;底坑内未觉察安装人员作业安全 带。底坑入口处有一铭牌标识起吊高度为6m 的环链电动提升机,其链条的一端被压在损坏的轿厢下面,链条长度明显超过铭牌的标识长 度;一层位置井道内有断裂的电缆线悬挂在导轨上。事故电梯顶层层门入口处可见两组合成纤维吊装带, 合成纤维吊装带上的产品铭牌显示, 该吊装带的额定载
14、荷为 2T ;顶层层门入口四周有一台小型卷扬机。事故电梯井道顶板井壁四周有 2 个预埋吊钩,顶板中间的混凝土有明显的破损痕迹,与原预埋吊钩连接的2 根板底钢筋和混凝土保护层均已拉脱。 现场实测拉脱的 2 根板底钢筋直径为 8mm, 间距约为 137mm, 搭接中心位置距井道内侧壁约 420mm, 搭接长度约为 700mm, 混凝土保护层厚度约为 3mm 。中间吊钩原本脱落在底坑的轿厢内,由公安机关作为重要物证保存。被整体拉脱的预埋吊钩为直径 20mm 的光圆钢筋,总长度约为 470mm ,依据吊钩上的混凝土痕迹看出,吊钩外露长度约为 100mm ,锚入混凝土的长度垂直段约为 30 mm ,平直
15、段一边约为 170 mm 。三、事故发生经过及应急救援状况一事故发生经过2023 年 11 月 24 日马树贵班组开头安装维也纳国际酒店 B 区 1# 电梯, 事故电梯由马祥文、 马祥启、马亚南、张友孔四人安装。 其中马祥文、马祥启有电梯安装作业人员证,马亚南、张友孔没有电梯安装作业人员证。马亚南、张友孔由马树贵私人联系,未告知富佳公司,11 月24 日来工地施工,上岗前未承受安全教育培训。马树贵因在其他电梯安装工地扫尾验收,不在现场,指定其父亲马祥文临时负责工地施工质量和安全。依据调查,该电梯安装工程承受无脚手架安装方法。2023 年 11 月 26 日晚 18 :00 左右,4 名安装工人
16、在轿箱顶上搬运电梯驱动主机就位时,井道顶板中间的预埋吊钩整体拉脱,轿厢坠落,4 名安装工人随轿厢一道坠落至底坑。 马树贵母亲徐佩菊在预备好晚饭后, 18 :00 左右到施工现场喊 4 人吃晚饭时,觉察发生事故。约18 时 20 分左右 ,富佳公司明光办事处负责人谢建平接到正元公司工程部经理刘金豹的 ,说电梯安装工人出事故了。接到报告后,富佳公司快速指派明光办事处电梯维保员李明、陈正保等4 人赶赴现场开展施救,同时拨打 120 ,110 报警。二事故应急救援状况及现场应急处置状况2023 年 11 月 26 日 18 时 28 分,明光市公安局 110 指挥中心接到报警,明城国际城市商业综合体中
17、的维也纳国际酒店工地,发生电梯安装施工坠落事故,有人被困。接警后,明光市公安局、消防大队、中医院等单位当即前往施救。在事故现场,市消防大队官兵使用切割和 起吊设备,将在电梯井中的 4 名被困人员先后救出;市中医院医务人员当即对被救出人员实施抢救;市公安局马上清理现场围观的群众, 拉起戒备线保护现场,并随即把握电梯施工班组负责人马树贵和谢建平富佳公司明光区域负责人、林晓勇富佳公司明光市明城国际城市商业综合体电梯工程经理、杨伟成富佳公司董事长,对其连夜进展审查,调查事故状况。 4 名受困人员终因伤势过重死亡。富佳公司、正元公司按规定时限将事故状况上报明光市政府和相关部门。事故发生后,省、市主要领导
18、高度重视,省长李国英、副省长李建中马上作出批示,要求妥处善后,快速查明缘由,严峻追责、问责;举一反三 ,对全省类似施工场地进展全面检查,实行有效措施,确保此悲剧不再重演。滁州市委书记、市长张祥安也对事故处置提出要求。 省、滁州市安监、质监、住建等部门也派员连夜赶至明光进展现场指导处置。事故发生后,明光市委书记许光友、市分管领导和相关部门负责人第 一时间赶到现场组织救援。出差在外地的明光市长余成林对事故处置也提出了明确要求。现场救援勘察工作完毕后,明光市安监、公安、市场监管、住建、消防等部门和企业相关人员马上对事故现场进展全面细致排查,去除隐患,确保不发生次生事故。当晚 20 时 50 分,明光
19、市委书记许光友主持召开紧急会议,听取各部门处置状况汇报及下一步工作意见,就事故妥当处置和快速开展专项整治行动提出要求,成立事故处置工作领导小组,由市长余成林任组长、分管市长任副组长,相关职能部门主要负责人为成员,下设综 合协调、事故调查、信访维稳、舆情报道、善后处理等五个工作组。 此后,领导小组又先后屡次召开会议,对相关处置善后工作进展再部 署、再安排、再细化。经调查,事故应急响应符合要求,没有迟报、漏报、瞒报行为。三直接经济损失及善后处理状况在明光市副市长叶方毕带着下, 明光市市场监管局、 住建局、公安局、安监局、人社局、民政局等部门亲热协作,当天晚上与死者家属取得联系,并安排死者亲属入住宾
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