医保制度伦理内涵浅探.docx

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1、医保制度伦理内涵浅探医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如某某某所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。第一：制度伦理社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障

2、的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年公民权利和政治权利国际公约规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书中国的人权状况也指出：“对于一个国家和民族

3、来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参

4、保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。任务艰巨，时间迫切。副部长某某某说：“不断扩大医疗保险覆盖面，不仅仅是量的

5、扩大，而且也是质的提升；不仅仅是实现大数法则的内在要求，也是体现制度的公平性、包容性的内在要求，不仅仅是扩大基金支撑能力的业务需要，也是坚持以人为本，促进改革发展和维护稳定大局的客观要求”。这段讲话不仅说明了医保改革的业务要求，而且也指出了医保改革要实现的制度的伦理目标。第二：契约伦理契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经

6、济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。又如医务

7、人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。结语对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。契约伦理是市场经济条件下的社会伦理，有助于我们认清原先的公费医疗实质上是一种身份伦理（专制伦理或等级制伦理），也有助于我们在今天的医保工作中逐步消灭这种差别，以真正建立符合市场经济制度下的医保体系。契约伦理以诚信和协作为基础，从这两个道德方面来看，我们的医保工作事实存在诸多问题，亟待进一步规范和改善。这些，正是我们剖析医保制度的伦理内涵的目的之所在，并期望通过这样的思考来进一步推进医保改革，完善医保机制。