2016年单病种质量管理与控制工作实施方案.pdf

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1、单病种质量管理与控制工作实施方案（2016年）为进一步推进医院单病种质量管理与控制工作，结合医院近5 年的开展情况，特制订本方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、工作目标在巩固 2012 年至 2015 年单病种质控工作成果的基础上，继续深入开展单病种质量管理与控制工作。通过加强医院科学管理，规范医疗服务行为，严格执行单病种质量控制标准，逐步扩展单病种病种数量，有效提高疾病的诊断符合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和平均住院日，合理药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗费用。三、组织机构及职责为了保

2、证我院单病种质量管理与控制工作的顺利开展，成立我院单病种质量管理与控制工作领导小组，负责制定工作方案并组织实施。（详见附件）四、工作范围及病种范围（一）工作范围：全院各相关职能科室和我院单病种管理病种涉及的临床科室。临床科室包括：呼吸内科、普外科、神经内科、神经外科、骨科、心内科、妇产科、儿科、手术室等（二）病种范围：含第一批、第二批和第三批纳入全国单病种质量管理控制工作的20 个病种，包括急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，儿童肺炎，慢性阻塞性肺疾病，剖宫产术，围手术期预防感染（适用手术与操作：单侧甲状腺叶切除术，膝半月板切除术，经腹子宫次全切除术，腹股沟疝单侧，双侧修补

3、术，乳房切除术，腹腔镜下胆囊切除术，闭合性心脏瓣膜切除术，动脉内膜切除术，足和踝关节固定术和关节制动术，其他颅骨切开术，椎间盘切除术或破坏术），围手术期预防深静脉血栓栓塞。五、单病种的实施（一）以 20 个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题。召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。（二）召开专题培训，对各专业人员进行说明，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。除内部宣教外，还要向社会、病人和家属说明所

4、开展的服务的目的和相关内容。医院采取多种形式，宣传单病种管理实施的意义和进展情况。（三）按照原卫生部制定的与质控管理的内容相对应的标准化医嘱进行单病种质控。质控内容按照原卫生部公布的质控评价指标，在单病种管理的实施过程中，对病情评估、治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。（四）定期总结，院、科两级每季度要对工作情况进行总结。通过对单病种质控管理的各项指标及完成情况进行总结和评估，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的措施。（五）实施结果的评估与评价：单病种管理是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品

5、质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对单病种管理路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.满意度；5.资源的使用：平均住院日；6.病人的并发症发生率；7.病人再住院率等。（六）追踪与评价：除了预期结果需要不断监测和评价外，单病种管理应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种及其管理路径也需要进行不断的追踪与评价。（七）工作流程：患者入院确定为对象（科室医护人员）建立单病种质控路径（科室医护人员）临床诊疗诊疗完成后评估出院登记上报。使用原卫生部统一分配的用户名和密码，登 录“单 病 种 质 量 管 理 控 制 系

6、 统”进 行 相 关 信 息 报 送 工 作（http:/ 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）2 实施左心室功能评价3 再灌注治疗（仅适用于ST 段抬高型心肌梗死）3.1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗3.2 到院 90 分钟内实施PCI 治疗3.3 需要急诊PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院4 到达医院后即刻使用受体阻滞剂（无禁忌证者）5 有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物（无禁忌证者）6 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）7

7、 血脂评价与管理8 为患者提供急性心肌梗死的健康教育9 患者平均住院天数与平均住院费用10 患者对服务满意度评价结果二、急性心力衰竭序号指标1 实施左心室功能评价2 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3 到达医院后即刻使用ACEI 或 ARB 4 到达医院后使用受体阻滞剂（无禁忌证）5 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）6 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（无禁忌证者）7 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证者）8 非药物治疗临床应用符合适应证9 为患者提供心力衰竭的健康

8、教育10 患者平均住院天数与平均住院费用11 患者对服务满意度评价结果三、社区获得性肺炎-住院、成人序号指标1 符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估2 氧合评估3 病原学诊断3.1 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养3.2 住院 24 小时以内，采集血、痰培养4 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗5 起始抗菌药物选择5.1 重症患者起始抗菌药物选择5.2 非重症患者起始抗菌药物选择5.3 目标抗感染药物的治疗选择6 初始治疗后评价与处理6.1 病情评估时间6.2 处理7 抗菌药物疗程（用药天数）8 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育9 患者平均住院天数与平均住院费用10 患者对服务满意度评价

9、结果四、脑梗死序号指标1 接诊流程1.1 按照脑卒中接诊流程1.2 神经功能缺损评估1.3 完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）2 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估2.1 实施静脉t-PA 或尿激酶应用评估2.2 应用静脉t-PA 或尿激酶治疗3 到院 48 小时内抗血小板治疗4 吞咽困难评价5 血脂评价与管理5.1 评价时间5.2 管理6 住院 1 周内接受血管功能评价7 预防深静脉血栓8 康复评价与实施9 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育10 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷11 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治

10、疗12 患者平均住院天数与平均住院费用13 患者对服务满意度评价结果五、髋、膝关节置换术序号指标1 实施手术前的评估与术前准备1.1 术前评估1.2 术前准备2 预防性抗菌药物选择与应用时机2.1 药物选择2.2 术前用药时间2.3 术中追加原因2.4 术后用药：同术前、术中用药2.5 术后使用时间3 预防手术后深静脉血栓形成4 单侧手术输血量小于400ml 5 术后康复治疗6 内科原有疾病治疗7 手术后并发症治疗7.1 术后并发症治疗7.2 术后并发症类型8 为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育9 切口/甲愈合10 住院 21 天内出院11 患者住院天数与住院费用12 患者对服务满意度评价结

11、果六、冠状动脉旁路移植术序号指标1 实施手术前风险评估的时间与结果2 符合手术适应证与急症手术指征3 使用乳房内动脉4 预防性抗菌药物选择与应用时机5 术后活动性出血或血肿的再手术时间6 手术后发生并发症的时间7 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机8 切口/甲级愈合9 患者住院天数与住院费用10 患者对服务满意度评价结果七、围术期预防感染序号指标1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2 预防性抗菌药物在手术前一小时内使用3 手术超过三小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂4 择期手术在结束后24、48、72 小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。5 手术野皮肤准备与手

12、术切口愈合八、社区获得性肺炎-住院、儿童序号指标1 住院时病情严重程度评估2 氧合评估3 重症、入住患儿病原学检测4 抗菌药物使用时机5 起始抗菌药物选择符合规范6 住院72 小时病情严重程度再评估7 抗菌药物疗程（天数）8 符合出院标准及时出院9 诊疗效果10 患者住院天数与住院费用九、剖宫产术序号指标1 剖宫产术前风险评估2 剖宫产指征与手术方式选择3 预防性抗菌药物选择与应用时限4 新生儿 Apgar 评分5 出血量评估6 剖宫产并发症与再次手术7 剖宫产相关的新生儿并发症8 提供母乳喂养与产后康复健康教育9 切口 /甲愈合10 患者住院天数与费用、疗效11 患者对服务满意度评价结果十、

13、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）序号指标1 病情严重程度评估及分级2 收住院/或 ICU 符合指征3 氧疗方法应用适当4 抗菌药物选择与应用适当5 支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）6 合并症处理适当6.1 有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）6.2 有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）6.3 有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）6.4 有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）6.5 有气胸时可选择闭式引流术7 危重患者（如出现PaCO2 明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合指征8 提供戒烟、减少危险因素疾病自

14、我管理健康教育9 患者住院天数与费用、疗效10 患者对服务满意度评价结果十一、围手术期预防深静脉血栓序号指标1 有冠心病史患者术前使用受体阻滞剂（无禁忌症）2 有糖尿病史患者术前、术后控制血糖3 实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）4 术后 24 小时内拔除留置导尿管（无留置指征）5 患者住院天数与费用、疗效6 患者对服务满意度评价结果其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司

15、2015年度安全生产目标的内容，现与财务部 签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容：1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织

16、生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。三、安全奖惩：1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落