【精编】中风脑梗塞护理查房记录.pdf

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1、中风、脑梗塞护理 查 房 记 录科别(2)2014年 03月 10日主持人责任护士职称护师查房形式教学护理级别二级护理参加人员病人姓名性 别年龄住院号诊 断中风、脑梗塞讨论内容护士长：今天组织一次护理部大查房，很荣幸邀请了刘总长来参加。今天查房的对象是77 床，查房的目的，一是要求大家对患者的病情观察和护理措施有所掌握，二是希望其他同志对不足的地方进行讨论和补充，三是展开与疾病相关知识的学习。下面请责任护士介绍一下该病人的情况。（一）责任护士介绍患者病情和护理措施患者，女，73 岁，因“中风”（脑梗塞）收住入院，轮椅推入病室。入院时患者神志清楚，精神欠振，头晕头痛，语言欠利，喝水呛咳，口干，气

2、短，全身乏力，左侧肢体偏瘫，左上肢关节疼痛，肌力1 级，左下肢肌力2 级。右髋关节疼痛不适，胃纳可，大便干结，有时多日不行，夜寐一般。其舌质暗淡、苔薄白、脉细弱，经护理评估证属：气虚血瘀之证，指导家属可为其配置百合茶、葛根粥等补养气血之品。患者有高血压病史20 年余，常服贝那普利、美托洛尔等治疗，血压控制尚可，有冠心病、房颤病史20 年，有退行性膝关节炎10 年，糖尿病病史 8 年，口服二甲双胍、格列美脲等治疗，血糖控制一般。入院后遵医嘱予内科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，实验室查体，检查结果示：1、头颅磁共振：右侧额叶、双侧脑室旁多灶性梗塞2、抽血检查示：B-型钠尿肽 114pg/ml，D-

3、二聚体 1.53mg/L，纤维蛋白 4.476g，药物予以华法林口服、吡拉西坦、丹参川芎嗪等静脉滴注。经20 天的治疗后，刻下：患者精神欠振头晕头痛不显，能在护 理 查 房 记 录科别（2）续 2 页家属的搀扶下在室内简单的活动（二）根据以上病情提出以下护理问题1、头晕头痛：与气血亏虚，不能濡养脑窍有关2、半身不遂：与气虚血淤，脉络失养有关3、生活自理能力下降：与年老体弱，半身不遂，活动不力有关4、便秘：与活动量、进食量减少有关5、语言蹇涩：与意识改变，失语有关6、潜在坠床、跌扑；与肢体偏瘫不用，活动不利有关7、忧思恼怒：与病情反复，舌笃言蹇，怕难恢复，不能表达心意有关（三）针对护理问题提出的

4、护理措施1、保持室内空气新鲜，环境安静舒适。病床边加用床栏，床尾系防跌倒、防坠床的标识，指导家属为其准备好防滑鞋、防滑垫，常用的物品放置患者健侧，方便拿取。2、根据病情，定时观察、记录生命体征及神志、瞳孔、面色、汗出及头痛、头昏发作的时间、程度、伴随症状，如出现剧烈头痛、呕吐、血压鄹升、脉洪大而缓、呼吸由快变慢、神志昏蒙时应立即报告医生积极配合处理。护 理 查 房 记 录科别（2）续 3 页3、患者是房颤心律，房颤的并发症常见的就是中风、心律失常，我们不但要预防患者再次复发中风，还要密切观察患者心律、心率、血压、呼吸、神色、汗出等情况，教会患者及其家属如何测量脉搏，责任护士要加强巡视，发现患者

5、出现呼吸表浅，频率、节律发生改变时，应通知医生配合处理。4、患者是一位糖尿病的患者，我们不但要密切观察患者血糖波动情况，饮食是否符合指导要求，还要观察患者神志、视力、血压、舌脉、皮肤等情况，如患者出现心慌头晕、出虚汗、软弱无力等低血糖现象时，应立即报告医师配合处理。5、患者长期服用华法林，我们要定时监测其血凝国际标准值。观察并记录药物是否对患者有疗效。同时观察患者有无出血症状，如皮下瘀斑、牙龈出血等，如有异常应立即报告医生，积极配合处理。6、保持大便的通畅：指导患者一是平时多摄取粗娘及含纤维素较多的蔬菜、水果，如芹菜，韭菜等，二是多饮水，养成定时排便的习惯，三是可给予腹部按摩，可按揉关元、七海

6、、足三里等穴区，也可行耳穴埋子，四是遵医嘱予以用番泻叶泡水代茶饮7、患者半身不遂，卧床休息时可以协助家属为其2 小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，以免损伤患者的皮肤，可用红花酒按揉受压部位，促进局部的血液循环。8、增加肢体的功能锻炼：健侧肢体协助患肢被动活动，患肢可握拳、握皮球等，遵医嘱联系理疗师理疗、按摩、针灸。患者在室内活动时，穿防滑鞋，家属加强陪护工作，以防跌扑坠床等意外。9、起居有常，避寒邪，积极治疗原发病，定期监测血压、血糖。如出现异常感觉应及时报告医生，配合处理。护 理 查 房 记 录科别（2）续 4 页（四）补充与考论：护士长：责任护士已经提出了一些的护理措施，看看大家有

7、什么补充的地方。盛老师：此患者需要安静的环境，在护理措施里面可加一条护士在做任何操作时，尽量做到四轻。同时加强巡视工作，减少呼叫铃的呼叫次数。(五)教与学护士长提问：针对患者的病情，列举了几个有代表意义的化验数据，谁能说说其意义？冯老师：B-型钠尿肽是心衰早期诊断的指标。其正常值是：0-100pg/ml.D-二聚体是对血栓形成性疾病如：深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时还可以用于溶栓药物的治疗检测的指标。其正常值是：0-0.8mg/L 纤维蛋白原是诊断血浆粘稠度的一个指标。其正常值是：2.00-4.00g/L 护士长问：此患者B-型钠尿肽稍增高，谁能说说

8、心衰的诱发因素有哪些？盛老师：1、感染，以呼吸道感染最常见。2、心律失常3、生理或心理压力过大，如劳累过度、情绪激动等4、血容量的增加，如钠盐摄入过多，输液、输血过快、过多护 理 查 房 记 录科别（2）续 5 页5、妊娠和分娩6、其他:治疗不当，风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。护士长：冯老师和盛老师结合自己的工作经验讲的内容很好，对我们年轻护士很有帮助。针对这位患者的病情，你们年轻的同事还有什么问题的需要老师解惑？问：患者服用抗凝剂华法林，华法林的观察要点有哪些？答：1、严格遵医嘱用药，一般每晚服用1 次。2、富含维生素的食物（如深色蔬菜、蛋黄等）会影响华法林的使用

9、效果，应保持摄入量的平衡。3、尽量避免增加和减弱华法林作用的药物，如阿司匹林4、定期抽血监测国际化标准值（INR）5、观察患者有无出血的副作用，如皮肤瘀斑、瘀点血尿等，如出现异常，应立即送至医院检查。问：此患者为糖尿病患者，谁能说说常见的降糖药的分类及服用方法？答：1、促胰岛素分泌剂包括磺脲和非磺脲两类。磺脲类的代表药物有格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮。非磺脲类代表药物目前仅有瑞格列奈和那格列耐。最佳服的药时间为餐前30 分钟。2、促进葡萄糖在周围组织细胞的代谢剂常见的代表药是双胍类一族，如：二甲双胍。由于它们都带有酸性，可以刺激胃肠道，故最好在餐后才30 分钟或进餐结束时服用。护 理 查 房

10、记 录部门（2）续 6 页3、a-葡萄糖苷酶抑制剂常见的代表药物是：阿卡波糖（拜唐苹）其正确的服用方法是在进餐时与第一口饭同服4、胰岛素增敏剂代表药物有罗格列酮和匹格列酮。单独或联合其它类降糖要均可，一般应在餐前服用。（五）、护士长总结护士长：今天查房就到这里，下面请刘总长对我们的工作及查房提出指导性意见，大家欢迎，同时希望大家认真学习。刘总长：这次组织的是一次护理教学查房，教学查房是教与学的同时进行。我结合自己的工作经验简单的说说，这位患者从入院左上肢肌力1 级，左下肢肌力2 级，现在患者能在家属的搀扶下在室内行走，所以病人肌力应该改变，所以我们要经常评估患者；同时患者是高龄老人，半身不遂、现在蹒跚而行，我们一定要加强安全防范措施，以防跌仆、坠床等意外。年轻护士单独值班时，加强巡视，密切观察病情变化，此病人糖尿病多年，我们也可以组织大家学习低血糖的常见反应和应急处理，学习各项实验室检查正常值和意义。只有大家把工作做细，做认真，才能有效杜绝意外事故的发生。护士长：大家再次谢谢刘总长对我们工作的支持和指导性意见，通过此次查房学习，我相信每一位同志都有所收获。这次查房使我们对此患者的病情有了较深的了解、学到了相关疾病的知识、学习了相关实验室检查数值，以后我们应该加强这方面的学习，扬长补短，把自己的工作做细、做认真。这次查房到此结束。