毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理.pdf

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1、 1 毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓 20128.1 2 一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）统计指标达标标准检查方法1、门诊处方书写合格率门诊处方书写合格率98。抽查门诊处方50 份2、急救物品完好率急救物品完好率100%。查急救药品目录（对数量、对实物）3、三基考核合格率卫生技术人员三基考核合格率100%。查三基考试记录一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是 否 达 3 标必达指标参考一、科室及卫生技术人

2、员设置*医技科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8%1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。药 学 人 员 所 占比 例 为 医 院 卫生人员的%是否二、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3 次以上2、药品收入占业务总收入之比60%3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账1、有没有2、有没有3、有没有4、符合不符合是否三、信息与药械设备管理1、不使

3、用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，2、开展临床诊疗有相应的设备现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能不能是否十、卫生技术人员配备比例*主要科室中中级卫生技术人员配备。科室一甲一乙（丙）药剂科 1C 1D 1、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，符合不符合是否 4 指标注：C 为中级职称，D为初级师职称2、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。毕节地区一级综合医院等次评审分值表药事管理部分项目分值药事管理和药物使用50 5 毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分评价项目评价要点考核要素解读方法 6 一、药事管理 和 药 物使 用（50分）1

4、、经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用（7 分）2、正确、安全的储存物品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（12 分）1.1 药品遴选合理（3 分）1.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。（4 分）2.1药库面积与布局符合标准（2分）2.2 根据药品的分类、性质和特点分别设置低温库、阴凉库、常温库，药库温湿度和照明亮度适宜，应远离污染区，草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。（2 分）解读：1.1 执行好贵州省卫生厅招标办关于政府办基层医疗机构（乡镇卫生院、街道办事处、社区服务中心）网上采购

5、目录中的品种合理遴选（含国家307 品种，贵州省增加110 品种）。原则：安全、经济、合理、有效。1.2 要建立药品质量管理组织、有管理制度、有各岗位职责、按相关制度职责储备好药品、有效控制药品质量，保障临床安全使用。2.1 乡镇卫生院药库面积不低于100 平方米、药房面积 40 平方米，现场查看布局是否合理。2.2 现场查看药库、药房是否按药品的性质和特点进行分类、是否有低温库、阴凉库、常温库，药库温湿度和照明亮度适宜，应远离污染区，草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。是否有五区管理制度及标识，是否有药库、药房规章制度及相应的记录。7 一、药事管理 和 药 物使 用（50

6、分）3、建立处方点评制度和程序，对开具处方、用药医嘱、审核处方和用药交代进行规范与指导（8 分）2.3 按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行三基管理和“五专”管理要求。（2 分）2.4 药品应标明失效日期，高危药品单独存放，并设有醒目标识。（2分）2.5 应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静脉用药调配和制剂工作。（2 分）2.6 处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质符合规定，应接受无菌技术操作教育与岗位培训。（2 分）3.1 医师开具处方、用药医嘱必须按照处方管理办法、医院

7、处方点评管理规范（试行）的要求，填写处方点评工作表，处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，对临床不合理用药进行有效干预。（2 分）2.3 查看是否有特殊药品管理制度及相关执行情况。抽查麻醉药品处方20份2.4 查看是否有效期药品管理制度及标识（红色）、是否有 高危药品管理制度及使用的药品目录、醒目标识（黑底白字）。2.5 现场查看工作区的清洁环境、静脉用药调配室（是否有操作制度）、是否按制度进行操作确保清洁卫生、确保用药安全。是否有相应的除湿、防潮、消毒等设备和设施。2.6 查各岗位药学技术人员资质符合规定，应接受无菌技术操作教育与岗位培训（是否有记录）。处方调剂是否审核签名。3.1 现场抽

8、查处方及用药医嘱是否按 处方管理办法 执行（第四章如何开具处方）、抽查门诊处方50 份。抽查住院病历20 份查合理用药。、按医院处方点评管理规范（试行）的要求，查是否有处方点评制度，查填写处方点评工作表，处方项目齐全，是否有记录威宁县人民医院处方点评工作表 8 4.1 临床医师、口腔医师、药师、护士遵照 抗菌药物临床应用指导原则等治疗指南，合理使用药品。选择正确的药品和用法用量，通过正确的途径，给予适当的病人。（183.2 与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。（2 分）3.3 医院应按处方管理办法的规定，认定具有资格的医师方可开具处方或用药医嘱。（2分）3.4 对病人进行

9、发药交代和安全用药指导。（2 分）4.1 医院根据 指导原则 结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”（简称“实施细则”）。（3 分）4.2 采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药点 评 人：当 日 门 诊 处 方 总 量：填表日期：日期患者姓名年龄诊断药品品种抗菌药物注射剂国家基本药物总数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理备注3.2 查药学人员对临床医师是否进行药品信息宣传、是否公布本院使用的药品目录信息。3.3 抽查处方、查看开写处方的医师是否有执业医师资格（含执业助理医师）。3.4 现场查看药房人员在发药时是

10、否对病人进行发药交代和安全用药指导。4.1 查看是否有抗菌药物临床应用管理组织、管理制度、实施细则、对使用抗菌药物的医师是否进行抗菌药物临床使用处方权培训、考试、查看抗菌药物使用处方权医师文件，4.2 查看采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，是否将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。9 分）5.观察用药过程，检测用药效果，将发生的不良反应记录在病历之中（5 分）物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（3 分）4.3 对医务人员进行合理用药知识培训与教育。（3 分）4.4 成立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价。（3 分）4.5 制定

11、落实抗菌药物分级管理制度。（3 分）4.6 落实类切口（清洁）手术预防性应用抗菌药物的规定，开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价。（3 分）5.1 建立药物临床应用安全管理和评价制度，开展药物不良反应与不良事件报告调查处理程序。（5 分）4.3 查看是否有相关培训记录。4.4 查是否有成立抗菌药物管理小组的文件及职责。开展抗菌药物临床应用监测与评价是否有记录。4.5 查是否有抗菌药物分级管理制度。卫生部规定分三级。贵州省目录已出。4.6 查是否有落实类切口（清洁）手术预防性应用抗菌药物的规定，（抽查住院病历20 份）查开展抗菌药物临床合理应用监督检查与评价（是否有记录）。接受清洁手术者，在术

12、前0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至48 小时。手术时间较短(2 小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 小时，必要时延长至48 小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5.1 查是否有药物临床应用安全管理和评价制度。（完成情况是否有记录）查是否有 ADR报告制度及报告调查处理程序。（查药品 ADR 报告表 3-5份、医疗器械不良事件报告表12 份）10