2012年基本公共卫生服务项目考核表(慢病、健康教育).pdf

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1、现场抽查考核工作流程一、考核对象地州级和县级卫生行政部门、财政部门、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及其他参与基本公共卫生服务项目的医疗卫生机构。二、考核指标考核指标包括：组织管理、资金管理、项目执行和综合满意。三、考核流程。（一）组织管理通过查阅地州级和县级卫生行政部门文件，核实地州级和县级卫生行政部门2012 年度国家基本公共卫生服务项目进展报告中组织管理情况。同时，核查基层医疗卫生机构绩效考核结果落实情况，核实基层医疗卫生机构接受县级卫生行政部门组织的培训、督导的情况，并与县级卫生行政部门考核获取的资料相互映证。并填写完成现场抽查考核表（附件 2）中组织管理部分。（二）资金管理通过核查县级

2、卫生、财政行政部门资金（指标）下达文件和有关会计账簿、凭证，访谈有关人员，核实2012 年度国家基本公共卫生服务项目进展报告中资金管理情况。同时，核查基层医疗卫生机构的实际资金到位情况、支出情况、是否进行专项核算、村卫生室补偿情况、核实各基层机构报表数据与机构实际收支金额之间的差异。并填写完成现场抽查考核表（附件 2）中资金管理部分、2011 年度国家基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表（附件 4）和考核记录工具（附件6）。（三）项目执行按照 2012 年现场考核指标（附件3）和现场考核和查表（附件 7）要求随机抽查、核对各类基本公共卫生服务档案和资料，查看工作现场。随机抽查居民健康档案、预

3、防接种服务资料、儿童健康管理档案、孕产妇健康管理档案（或孕产妇保健手册）、老年人健康管理档案、高血压患者健康管理档案、糖尿病患者健康管理档案、重性精神疾病患者管理档案、传染病网络直报系统有关记录和相应门诊日志，使用相应的档案核查表记录抽查情况。查看突发公共卫生事件报告和有关工作记录、卫生监督协管工作记录，查看健康教育场地、印刷材料、宣传栏、健康教育讲座记录和有关资料。对重要资料，通过复印、拍照、收集原件或电子版等方式留存，以备复核。并填写完成 现场抽查考核表（附件 2）中项目执行部分、2011 年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表（附件 5）和考核记录工具（附件 6）。（四）综合满意

4、按照 2012 年现场考核指标（附件3）要求，在考核的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室辖区内，随机选择居民和医务人员进行综合满意度问卷调查（附件 8）。并填写完成现场抽查考核表（附件 2）中综合满意部分和考核记录工具（附件6）。通过组织管理、资金管理、项目执行和综合满意现场考核完成现场考核各地（州、市）综合得分表（附件 9）附件 2 现场抽查考核表一、组织管理考核1.3.1 信息系统建设指标说明：核查基层医疗卫生机构建立以健康档案为基础的信息系统，实现居民健康档案录入、基本公共卫生服务信息录入。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源考核对象评分标准得分扣分原因机构得分备注县（区）

5、得分1.3.1 信息系统建设（2分）基层医疗卫生系统以健康档案为基础的信息系统。机构 1：建立符合国家规范要求的以电子健康档案为基础的信息系统：1 分信息系统功能：1.电子档案2.随访服务3.数据统计4.管理考核5.档案和门诊医生工作站联通6.中心和站互联7.全区联网8.系统建设的经费来源实现电子健康档案、随访服务信息录入：1 分机构 2：建立符合国家规范要求的以电子健康档案为基础的信息系统：1 分信息系统功能：1.电子档案2.随访服务3.数据统计4.管理考核5.档案和门诊医生工作站联通6.中心和站互联7.全区联网8.系统建设的经费来源实现电子健康档案、随访服务信息录入：1 分考核人：考核时间

6、：年月日审核人：三、项目执行考核表3.1.1 抽查的健康档案合格情况指标说明：核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实，档案填写是否符合2011 年国家规范要求。抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数100%。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.1.1 抽查的健康档案合格情况（6 分）随机抽查居民健康档案。考核的每县（区）随机抽查2011年建立的居民健康档案。抽查档案数应满足至少10 份不失访档案（不足 10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012 年档案补足）。满分 6 分。得分=（抽查的健康

7、档案合格率/90%6 分）（不真实档案数1.5 分）。抽查的档案合格率90%，得分=6分（不真实档案数1.5 分）。有 2 份及以上不真实档案，本项为 0 分。机构 1：抽查总数：抽查总数：失访数：不失访数：失访数：其中真实数：不真实数：不失访数：真实合格数：真实不合格数：其中真实数：合格率：机构 2：抽查总数：不真实数：失访数：不失访数：真实合格数：其中真实数：不真实数：真 实 不 合 格数：真实合格数：真实不合格数：合格率：合格率：考核人：考核时间：年月日审核人：3.2.1 健康教育活动指标说明：核实基层医疗卫生机构按照2011 年国家规范要求开展健康教育活动的情况。考核对象：基层医疗卫生

8、机构三级指标数据资料来源考核对象评分标准得分扣分原因机构得分备注县（区）得分3.2.1 健康教育活动（5 分）基层医疗卫生机构健康教育场地和健康教育工作开展情况。机构 1：有健康教育场地：1 分健康教育印刷材料种类数：2011 年健康教育讲座次数：健康教育印刷资料种类符合要求：1分健康教育宣传栏设置符合要求：1 分健康教育讲座符合要求：2 分机构 2：有健康教育场地：1 分健康教育印刷材料种类数：2011 年健康教育讲座次数：健康教育印刷资料种类符合要求：1分健康教育宣传栏设置符合要求：1 分健康教育讲座符合要求：2 分考核人：考核时间：年月日审核人：3.6.1 抽查的健康体检表完整率指标说明

9、：抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100%。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.6.1 抽查的健康体检表完整率（5 分）随机抽查的65 岁及以上老年人健康管理档案，核查健康体检表。考核的每县（区）随机抽查 10 份 65 岁及以上老年人健康管理档案，核查2011 年 7 月以后的健康体检表记录（不足10 份全部抽取，剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。满分 5 分。得分=（抽查的健康体检表完整率/70%）5 分。抽查的健康体检表完整率70%，得分按 5 分计算。抽查的 10 份健康体检

10、表中允许有1份辅助检查项目标注“拒查”。出现第二份及以上存在“拒查”项的健康体检表的，认为此健康体检表不完整。机构 1：抽查总数：抽查总数：完整数：不完整数：完整数：完整率：机构 2：抽查总数：不完整数：完整数：不完整数：完整率：完整率：考核人：考核时间：年月日审核人：3.7.1 抽查的高血压患者规范管理情况指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011 年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年内管理高血压患者人数100%。抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访

11、血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压人数100%。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.7.1 抽查的高血压患者规范管理情况（5 分）随机抽查的高血压患者健康管理档案，核查2011 年服务记录。考核的每县（区）随机抽查高血压患者健康管理档案，抽查档案数应满足至少 10 份不失访档案（不足 10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足）。满分 5 分。抽查高血压患者规范管理：4 分；得分=（抽查的规范管理率/60%4 分）（不真实档案数1 分）；抽查的规范管理率60%，得分=4 分（不真实档案数1 分）；有 2 份及以

12、上不真实档案，得分为 0 分。抽查患者血压控制：1 分；得分=抽查的患者血压控制率/40%1分；抽查的血压控制率40%，得分=1 分；血压控制达标值为140/90mmHg。机构 1：抽查总数：抽查总数：失访数：失访数：不失访数：其中真实数：不失访数：不真实数：真实规范数：其中真实数：真实不规范数：真实档案中血压控制人数：不真实数：机构 2：抽查总数：真实规范数：失访数：不失访数：真实不规范数：其中真实数：不真实数：规范管理率（%）：真实规范数：真实不规范数：真实档案中血压控制人数：真实档案中血压控制人数：血压控制率%考核人：考核时间：年月日审核人：3.8.1 抽查的糖尿病患者规范管理情况指标说

13、明：核实基层医疗卫生机构对管理的2 型糖尿病患者按2011 年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况。抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数100%。抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数100%。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.8.1 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5 分）随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查2011 年服务记录。考核的每县（区）随机抽查糖尿病患者健

14、康管理档案，抽查档案数应满足至少 10 份不失访档案（不足10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012 年档案补足）。满分 5 分。抽查糖尿病患者规范管理：4 分；得分=（抽查的规范管理率/60%4分）（不真实档案数1 分）；抽查的规范管理率60%，得分=4分（不真实档案数1 分）；有 2 份及以上不真实档案，得分为0 分。抽查患者血糖控制：1 分；得分=抽查的患者血糖控制率/35%1 分；抽查的血糖控制率35%，得分=1分；空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L。机构 1：抽查总数：抽查总数：失访数：失访数：不失访数：其中真实数：不失访数：不真实数：真实规范数：其中真实数：真实不规范数：真实档

15、案中血糖控制人数：不真实数：机构 2：抽查总数：真实规范数：失访数：不失访数：真实不规范数：其中真实数：不真实数：规范管理率（%）真实规范数：真实不规范数：真实档案中血糖控制人数：真实档案中血糖控制人数：血糖控制率（%）：考核人：考核时间：年月日审核人：3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率指标说明：抽查的重性精神疾病患者规范管理率=抽查每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者人数/抽查的登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%。考核对象：基层医疗卫生机构三级指标数据资料来源评分标准考核对象考核记录备注县（区）合计县（区）得分3.9.1 抽查的重性精神疾病患者规范管理率（4 分）随

16、机抽查的确诊重性精神疾病患者管理档案，核查2011 年服务记录。考核的每县（区）随机抽查5 份确诊的重性精神疾病患者档案（不足 5 份全部抽取）。根据档案记录，核查所提供的服务是否符合 2011 年国家规范要求。满分 4 分。得分=抽查的规范管理率/50%4 分。抽查的规范管理率50%，得分按4 分计算。机构 1：抽查总数：抽查总数：规范管理数：未规范管理数：规范管理数：规范管理率（%）：机构 2：抽查总数：未规范管理数：规范管理数：未规范管理数：规范管理率（%）：规范管理率（%）：考核人：考核时间：年月日审核人：附件 3 2012年现场抽查考核要求服务内容抽查对象核查表抽查要求核查方式样本机

17、构居民健康档案管理居民健康档案核查表一每县（区）中至少随机抽查10 份 2011 年建立的不失访的居民健康档案（不足10份全部抽取，剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。（1）通过电话核查或入户核查，核对档案记录是否真实；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合2011 年国家规范要求。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室健康教育健康教育场地和资料抽查样本机构健康教育场地配置、资料和工作记录。根据现场情况和资料，核查是否按照2011 年国家规范要求，提供健康教育服务。社区卫生服务中心、乡镇卫生院预防接种幼儿 园24 岁适龄儿童幼儿园麻疹疫苗接种情况调查表每县（区）各抽查2

18、所幼儿园（其中县抽乡镇幼儿园，市辖区抽查城区幼儿园），随机抽查24 岁儿童 10 名（不足 10 名全部抽取）。（1）记录调查儿童接种证查验及含麻疹成分疫苗第二剂接种时间，核查儿童含麻疹成分疫苗第二剂接种情况；（2）核查儿童接种证查验登记情况；（3）在社区卫生服务中心、乡镇卫生院核对该儿童含麻疹成分疫苗第二剂接种记录，核查社区儿童预防接种登记与幼儿园查验接种登记是否相符。幼儿园及社区卫生服务中心、乡镇卫生院06 岁儿童健康管理儿童健康管理档案核查表二每县（区）中至少随机抽查10 份档案，至少包括新生儿2 份、1 岁以内3 份、13岁 5 份（不足10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案

19、补足）。根据档案记录，核查所提供的服务是否符合2011 年国家规范要求。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室，以及其他提供相应服务的医疗卫生机构服务内容抽查对象核查表抽查要求核查方式样本机构孕产妇健康管理孕产妇健康管理档案核查表三每县（区）中至少随机抽查10 份 2011 年分娩的孕产妇健康管理档案或孕产妇保健手册（不足10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足）。根据档案记录，核查所提供的服务是否符合2011 年国家规范要求。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室，以及其他提供相应服务的医疗卫生机构高血压患者健康管理高血压患者健康管理档案核查表五每县（区）中至少随机抽查10 份不

20、失访的档案，其中至少有 4 份为 65 岁以下高血压患者（不足10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足）。（1）通过电话核查或入户核查，核对档案记录是否真实；（2）在真实档案中，根据2011 年的档案记录，核查提供的服务是否符合2011年国家规范要求；(3)核查2011 年最后一次随访记录的血压达标情况。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室2 型糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理档案核查表六每县（区）中至少随机抽查10 份不失访的档案，其中至少有 4 份为 65 岁以下糖尿病患者（不足10 份全部抽取，剩余份数随机抽查2012年档案补足）。（1）通过电话核查或入户核查，核对档案

21、记录是否真实；（2）在真实档案中，根据2011 年的档案记录，核查提供的服务是否符合2011年国家规范要求；(3)核查2011 年最后一次随访记录的血糖达标情况。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者健康管理档案核查表七每县（区）中至少随机抽查5 份确诊的重性精神疾病患者健康管理档案（不足 5 份全部抽取，剩余份数随机抽查 2012 年档案补足）。根据 2011 年的档案记录，核查所提供的服务是否符合 2011 年国家规范要求。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室传染病及突发公共卫生事件报告和处置传染病网络直报记录和门诊日志抽查样本机构2011 年 6 月

22、的传染病报告记录和相应门诊日志。若 6 月未发生传染病，则顺延抽查7 月。根据报告记录和门诊日志，核查是否按照2011 年国家规范和有关法律、法规要求，报告了传染病病例。了解传染病发病情况。社区卫生服务中心、乡镇卫生院服务内容抽查对象核查表抽查要求核查方式样本机构突发公共卫生事件报告管理制度、报告卡抽查样本机构突发公共卫生事件报告和处置的记录、突发公共卫生事件相关信息报告卡、宣传教育资料、制度建设文件等。根据报告记录和有关资料，核查是否按照2011 年国家规范和卫生应急管理有关法律、法规要求，报告和处理突发公共卫生事件，或建立了相应报告管理制度。社区卫生服务中心、乡镇卫生院卫生监督协管服务卫生

23、监督协管工作制度、实施计划、协管工作记录抽查样本机构的卫生监督协管工作制度、工作实施计划，以及按照要求开展各类协管服务的记录。根据报告记录和有关资料，核 查 样 本 机 构 是 否 按 照2011 年国家规范要求，开展卫生监督协管工作，或进行相应准备。社区卫生服务中心、乡镇卫生院居民样本机构辖区居民居民调查问卷每县（区）至少随机访谈10名样本机构辖区内获得过基本公共卫生服务的常住居民，重点包括：慢性病患者 3 人、孕产妇 3 人、儿童家长 2 人、老年人2 人。（1）调查居民对基本公共卫生服务的综合满意度；（2）了解居民对基本公共卫生服务项目的知晓情况。社区卫生服务中心、乡镇卫生院基层医务人员

24、样本机构内医务人员医务人员调查问卷每县（区）至少随机访5 名样本机构内从事基本公共卫生服务的医务人员，重点包括：管理人员1 人，医生2 人，预防保健人员1 人，护士 1 人。其中每个县至少访谈一名村医。（1）调查基层医务人员对基本公共卫生服务各项工作的综合满意度；（2）了解村医提供基本公共卫生服务，以及获得相应补助经费的情况。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室附件 52011 年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表县（市、区）基层医疗卫生服务机构项目年度期间城乡居民健康档案累计建档人数（人）*规范化电子建档人数（人）*06 岁儿童健康管理人数（人）孕产妇健康管理人数（人）65 岁以

25、上老年人健康管理人数（人）*高血压规范管理人数（人）*糖尿病规范管理人数（人）*重性精神疾病患者规范管理人数（人）2011 年度项目2011.1.1-12.31 2011.1.1-2012.1.31 填表人：联系电话：填报时间：填报说明：1.此表由考核的样本基层医疗卫生机构（除村卫生室）填报。考核组现场收取表格。2.各样本基层医疗卫生机构须填报上报2011 年度医改进展监测的数据（统计时间截至2012 年 1 月 31 日），以及2011 年度国家基本公共卫生服务项目业务执行情况（统计时间截至2011 年 12 月 31 日）。3.标“*”号的服务项目业务执行数据，需要与县（区）卫生行政管理部

26、门提供的2011 年度医改进展监测报表相应数据核对（统计时间截至2012 年 1月 31 日），考核指标“1.2.5 数据审核”情况。附件 6二、基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表核查档案：考核单位：考核时间：年月日考核人：编号核查方式联系情况真实性规范性高血压/高血糖备注电话入户失访真实不真实规范不规范血压达标血糖达标现场抽查考核记录总计说明：1.现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2.现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核

27、查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。3.考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4.现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。5.在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。五、居民和医务人员问卷调查记录表调查对象：考核单位：考核时间：年月日考核人：编号核查方式结果记录备注电话面对面访谈问卷实际得分问卷应得分现场抽查考核记录总计满意度（%）：说明：1.现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调

28、查时，及时记录工作情况，并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。2.现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“”。不需要核查的内容不用填写。接受考核的每个社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（含村卫生室）均需要单独填写一张记录表，并完成“总计”。3.考核专家需完整填考核指标、考核单位、考核时间和考核人。4.现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。5.在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。附件 7 核查表一居民健康档案核查表

29、说明：1.随机抽取 2011 年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10份不失访健康档案。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.3 档案编号1.4 姓名1.5 性别男女1.6 联系方式：2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？有健康档案记

30、不清或不了解（结束问卷，作为失访）没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？知道记不清或不了解（结束问卷，作为失访）2.4居民健康档案是否失访失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容（根据档案记录选择核实，有1 项与记录不符，即为不真实）测量血压进行心、肺等检查生活方式（吸烟、饮酒情况）疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗是不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实真实不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 健康管

31、理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）性别出生日期联系人电话血型药物过敏史既往史家族史残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。）体检日期症状一般状况生活方式脏器功能查体现存主要健康问题主要用药情况健康评价健康指导4.4 居民健康档案记录是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间：核查表二儿童健康管理档案核查表说明：1.随机抽取2011 年儿童健康管理档案，根

32、据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10 份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿 2 份、1 岁以内 3 份，1 岁以上 5 份。2.根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 档案编号1.3 儿童姓名1.4 性别男女1.5 儿童年龄为：月1.6 联系方式2 儿童系统健康管理档案规范性核查2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2 是否

33、按国家 06 岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是否（视为不规范）2.3 最近 1 次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期体重身长听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）户外活动情况（新生儿、36岁儿童不查）发育评估（新生儿、36岁儿童不查）患病情况（新生儿不查）转诊建议健康指导随访医生签名2.4 儿童系统健康管理是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间：核查表三孕产妇产后访视档案核查表说明：一、随机抽取 2011年孕产妇健康管理档案

34、，根据档案记录，核查孕产妇产后访视服务是否符合 2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10 份健康管理档案。二、根据核查情况，判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。三、将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 档案编号1.3 姓名1.4 性别女1.5 分娩时间：年月日1.6 联系方式2 孕产妇产后访视管理档案规范性核查2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28 天内进行了产后访视是

35、否（视为不规范）2.3“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范。）随访日期体温一般健康状况一般心理状况血压乳房、恶露、子宫、伤口情况分类指导转诊随访医生签名2.4 孕产妇产后访视管理是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间：核查表四老年人健康体检记录核查表说明：1.随机抽取 2011年 65 岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011 年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10 份 2011年 7 月以后的健康体检表记录。2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求

36、。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 档案编号1.3 姓名1.4 性别男女1.5 联系方式2 老年人健康体检记录规范性核查2.1 健康体检表相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有没有（视为不规范）2.3 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项 未填，为不规范。）症状血压身高、体重老年人生活自理能力评估生活方式视力、听力和运动功能心、肺、腹部

37、检查空腹血糖血常规和尿常规肝功能和肾功能血脂心电图主要用药情况健康评价健康指导2.4 老年人健康体检记录是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间：核查表五高血压患者健康管理核查表说明：1.随机抽取 2011 年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2011年内最后一次随访的血压记录。每县或市辖区至少核查10 份不失访健康管理档案。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：

38、省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 档案编号1.3 姓名1.4 性别男女1.5 联系方式1.6 患病情况高血压高血压和糖尿病其他2 高血压患者健康管理档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压高血压和糖尿病不知道（结束问卷，作为失访）2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除 以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得不了解/不记得健康体检情况不了解/不记得面对面随访情况2.4 高血压患者健康管理档案是否失访失访（结束问卷

39、）不失访（转入真实性核查）3 高血压患者健康管理档案真实性核查3.1 您/核查对象 2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4）是不是（收费金额及原因：）3.3 没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他3.4 您/核查对象 2011年接受过医生的 面对面随访 管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过没有，与记录相符（跳转到 3.6）没有，与记录不符（视为不真实）3.5 与 2011年最后 1 次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录

40、核实，其中有1 项与记录不符，即为不真实）询问症状测量血压询问用药情况提供生活方式指导3.6 高血压患者健康管理档案是否真实真实不真实4 高血压患者健康管理档案规范性性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有有，未测量血压有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确2011年没有体检4.3 2011年记录中 面对面随访 次数（除 以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）达到 2011年国家规范要求次数没有达到 2011年国家

41、规范要求次数没有随访4.4 2011年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况转诊随访医生签名4.5 2011年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊是否（视为不规范）4.6 2011年最后 1 次随访记录中患者血压值是(mmHg)：4.7 高血压患者健康管理档案是否规范规范不规范4.8 2011年最近一次随访血压是否达标是否考核人（签字）：考核时间：核查表六2 型糖尿病患者健康管理核查表说明：1.随机抽取 2011年 2 型糖尿

42、病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2011年内最后一次随访的血糖记录。每县或市辖区至少核查10 份不失访健康管理档案。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 档案编号1.3 姓名1.4 性别男女1.5 联系方式1.6 患病情况糖尿病糖尿病和高血压其他2 糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：本

43、人家属其他（）未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病糖尿病和高血压不知道（结束问卷，作为失访）2.3 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除 以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得不了解/不记得健康体检情况不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1 您/核查对象 2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3）没有，与健康体检记录不

44、符（视为不真实）3.2 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4）是不是（收费金额及原因：）3.3 没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他3.4 您/核查对象 2011年接受过医生的 面对面随访 管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）接受过没有，与记录相符（跳转到 3.6）没有，与记录不符（视为不真实）3.5 与 2011年最后 1 次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1 项与记录不符，即为不真实）询问症状测量空腹血糖测量血压询问用药情况询问饮食情况3.6 糖尿病患者健康管理档案是否真实真实不真实失访4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国

45、家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）有有，未测量血压有，未测量空腹血糖有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测2011年没有体检4.3 2011年记录中 面对面随访 次数达到 2011年国家规范要求次数没有达到 2011年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）4.4 2011年最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值 未填为不规范。）随访日期症状血压空腹血糖足背动脉搏

46、动生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况转诊随访医生签名4.5 2011年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？是否（视为不规范）4.6 2011年最后 1 次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)：4.7 糖尿病患者健康管理档案是否规范规范不规范4.8 2011年最近一次随访空腹血糖是否达标是否考核人（签字）：考核时间：核查表七重性精神疾病患者管理档案核查表说明：一、随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2011年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。二、根据核查情况，判断重

47、性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。三、将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：省市县/区乡/社区（医疗卫生机构/村卫生室）1.2 档案编号1.3 性别男女2 重性精神疾病患者规范管理档案规范性核查2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）2.2 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范）监护人姓名、电话知情同意既往主要症状既往治疗情况诊断情况治疗效果对家庭社会的影响关锁情况经济状况专科医生意见医生签字2.3 2011年健康体检记录有

48、没有，并注明原因（跳转到 3.5）没有，且未说明原因（视为不规范）2.4 2011年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。）症状体重血压血糖一般体格检查血常规（含白细胞分类）转氨酶心电图用药情况2.5 2011年记录中 随访次数达到 2011年国家规范要求次数没有达到 2011年国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）2.6 2011年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4 项及以上空项、漏项或错项，为不规范）随访日期危险性分级症状自知力睡眠情况和饮食情

49、况社会功能情况患病对家庭社会的影响关锁情况住院情况实验室检查服药依从性和药物不良反应治疗效果转诊用药情况康复措施随访分类随访医生签名2.7 对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？是否（视为不规范）2.8没进行随访管理的原因是不知道没时间技术不够患者或患者家属拒绝其他（）2.9 重性精神疾病患者健康管理是否规范规范不规范考核人（签字）：考核时间：附件 8 国家基本公共卫生服务项目居民调查问卷说明：1.通过入户、电话或拦截调查等形式，随机访谈常住居民。被访谈居民是抽查的基层医疗卫生机构辖区内常住居民，并获得过国家基本公共卫生服务项目提供的服务。考核的每县（区）至少随机访谈常住居民10 人

50、，重点包括：慢性病患者3 人、孕产妇 3 人、儿童家长 2 人、老年人 2 人。2.了解服务对象对基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务的综合满意程度。了解服务对象对基本公共卫生服务的知晓情况。3.将各题选择结果填在“回答”栏中。4.问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。先生/女士：您好！我是卫生部基本公共卫生服务调查人员。为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！问卷序号回答1 基础资料1.1 地区：