有关医疗纠纷调解申请范本(6篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑有关医疗纠纷调解申请范本(6篇) 范文为教学中作为模范的文章，也常常用来指写作的模板。常常用于文秘写作的参考，也可以作为演讲材料编写前的参考。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。 有关医疗纠纷调解申请范本一 乙方(患方)：_ 代理人：_ 乙方基本情况：_ 甲乙双方在平等、自愿的情况下，经协商达成如下协议： 一、乙方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，无需通过医疗鉴定明确责任，通过第三方调解，甲方一次性补偿乙方一切费用共计人民币_万元整(包括签订医疗纠纷协议书中已垫付的医疗费用)。 二、补

2、偿款给付时间： 乙方凭身份证并交身份证复印件领取补偿费余款人民币_，并签写领条。 三、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。从签本协议之日起，乙方的病情及一切问题都与甲方无关，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否则甲方有权追责乙方在此纠纷中给甲方造成的一切经济损失和甲方付给乙方的所有赔偿(包括支付乙方的_万元及其他费用)，并且甲方有权追究乙方的相关法律责任。 四、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明

3、白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，卫生局留存一份。协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 甲方签章：_ 乙方代理人签章：_ 日期：_ 有关医疗纠纷调解申请范本二 甲方： 医院 乙方(患者或患者近亲属)： 患者基本情况： 姓名： 性别： 年龄：住址： 住院号： 经过调解，医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方自愿赔偿乙方： 三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。 四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应

4、向对方支付违约金 元。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方： 乙方： 年月日 医院 有关医疗纠纷调解申请范本三 控告人：_李_，男，现年35岁，汉族，_省_市人， 农民，家住_市办事处院内(死者之夫)。 被告人：_王_，男，现年47岁，汉族，_省_市人， _区卫生院院长，家住_卫生院。 请求事项： 一、要求_市人民检察院依法起诉玩忽职守者王_，追究被告的刑事责任。 二、要求_区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子_抚恤金贰仟伍佰元。 事实和理由： _年_月_日凌晨_时_分，控告人之妻张_因产前大出血被送至_区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术)，该院院长王_听

5、取了经管医师吴_诊断病情后的汇报。吴_提出由妇产科唯一的医师凡_参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术(因当夜停电)。_月_日上午_时，被告王_来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱_建议即行手术，同日下午5时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴_建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告王_对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡_参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡_继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是_日上午_时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急

6、，但王_仍然让凡_下乡，而未采取及时的抢救措施。至10时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡_。同日下午1时4o分凡仍未归，产妇张_终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于1时45分死亡。_年_月_日，原_县医疗事故鉴定小组认定产妇张_之死为“一级医疗责任技术事故”。 被告王_，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议，及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张_长达36个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替政法机关依法追究其刑事责任。为了保

7、障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据中华人民共和国刑法第187条，中华人民共和国刑事诉讼法第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。 此致 _省_市人民检察院 具状人：_李_ 代书人：_市法律顾问处律师_ 附： 1、_市卫生局_卫字84第05一份。 2、_县医疗事故鉴定小组鉴定报告一份。 3、本案刑事附带民事诉状另呈于_市人民法院。 4、证人凡_，女，40岁，_区卫生院妇产科医师，家住本院。证人吴_，男，40岁，_区卫生院外科医师，家住本院。证人朱_，女，31岁，_区卫生院保健员，家住本院。 _年_月_日 有关医疗纠纷调解申请范本四 甲方：_ 乙方：_

8、民事案件发生的原因_。 本着公平公正的原则，经甲乙双方协商一致，自愿达成如下条款： 1、乙方愿意一次性赔偿甲方经济损失费元(该费用包括但不限于甲方人员花费的医疗费、误工费及财物损失等)，此款可由乙方人员亲友代为赔偿，其中赔偿甲方元。 2、乙方应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。乙方在付清上述赔偿款项后，甲乙双方因本案所产生的债权、债务关系全部终止，甲方同意不再追究本案乙方的民事责任。 3、甲方人员对乙方人员给其造成的伤害和经济损失表示谅解，不再追究乙方人员的刑事责任，并要求司法机关对乙方人员从宽处理或者不追究刑事责任。 4、本协议经甲乙双方人员签字后即对签字人员产生法律效力。 5、本协议

9、一式十份，甲乙双方人员各执一份，一份交司法机关。 甲方：_乙方：_ _ 年 _ 月 _ 日_ 年 _ 月 _ 日 有关医疗纠纷调解申请范本五 答辩人： 地址： 被答辩人： 地址： 法定代理人： 答辩人孙x因被答辩人_起诉其抚养费纠纷一案，现提出如下答辩意见： 事实与理由： 一、被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。 客观事实如下：_年_月_日，答辩人与被答辩人之母_登记结婚，_年_月_日生育被答辩人。后双方之间因感情不和，于_年_月_日经_人民法院判决离婚。 在答辩人与被答辩人之母_婚姻关系存续期间，家里所有经济来源均由_掌控，包括房租及村民收益分配款等被_据为己有，没有用一分钱补贴家用。

10、而答辩人及其前妻子女的生活、上学都成为问题，不得已只能举债度日。 _年_月_日，_人民法院的离婚_只对答辩人和_的夫妻共同财产中的房屋进行了分割，对_据为己有的房租和村民收益分配款只字未提。因此，离婚时答辩人已有负债，没有任何积蓄。 离婚后，答辩人在经济上和日常生活中，对被答辩人及_仍积极照顾，经常给予相关补贴，时不时给被答辩人不等数额的零用钱。因答辩人和_房屋在一起，肖x所有房屋的水电费及垃圾清运费等均由答辩人垫付，这一部分费用已经高于原民事_中的子女抚养费。因此，答辩人从来没有拒付过子女抚养费。 _年_月，答辩人患病，经医院确诊为_病，但答辩人经济拮据，无力承担昂贵医药费，只能借钱治疗，后

11、花费医疗费_万余元。现答辩人身体状况极差，不能干活，没有经济来源，只能靠前妻子女生活，且负债累累，无力向被答辩人承担过多的抚养费。 因此，被答辩人在民事起诉状中所述事实与实际不符。 二、被答辩人要求答辩人每月支付_元抚养费，于法无据。 因此，被答辩人主张的_元/月的抚养费，明显高于法律规定，于法无据。 三、被答辩人的姓氏应随答辩人。 答辩人之前同意孩子改姓_，是因为原告母亲常常为孩子的姓氏与答辩人发生争吵，答辩人为维持家庭的和睦才被迫同意的，并非答辩人真实意思表示。另外在我国民法中有应尊重风俗习惯的原则，而孩子随父姓是符合我国的风俗习惯的。因此答辩人认为孩子的姓氏随男方较为合理。 此致 _人民

12、法院 答辩人：_ _年_月_日 附：答辩书副本_份；证据材料_份。 有关医疗纠纷调解申请范本六 劳动合同纠纷是最常见的纠纷之一。如何快速高效地处理劳动合同纠纷，不仅有助于单位专注于生产经营，也有助于劳动者尽快投入到工作当中，减少社会经济成本的支出，促进社会整体效率的提高。 劳动合同纠纷概念】 劳动合同是劳动者与用工单位之间确立劳动关系，明确双方权利和义务的协议。根据这个协议，劳动者加入企业、个体经济组织、事业组织、国家机关、社会团体等用人单位，成为该单位的一员，承担一定的工种、岗位或职务工作，并遵守所在单位的内部劳动规则和其他规章制度;用人单位应及时安排被录用的劳动者工作，按照劳动者提供劳动的

13、数量和质量支付劳动报酬，并且根据劳动法律、法规规定和劳动合同的约定提供必要的劳动条件，保证劳动者享有劳动保护及社会保险、福利等权利和待遇。 劳动合同纠纷如何解决】 一、发生劳动合同纠纷解决步骤 发生劳动争议： 1、劳动者与用人单位协商; 请工会或者第三方共同用人单位协商达成和解协议。 2、当事人向调解组织申请调解 (当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行的)。 3、当事人向劳动争议仲裁委员会申请仲裁 (不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行的)。 4、当事人向人民法院提起诉讼 (对仲裁裁决不服的，除另有规定仲裁为终局裁决的情形外)。 上述步骤并非每个步骤都要经过，我国法律法规只规

14、定了提起劳动仲裁是向法院提起诉讼的前置条件，其他步骤可选择适用。 二、解决劳动合同纠纷应当注意的问题 (一)注意劳动争议范围 有些因劳动合同发生的纠纷并不属于法律法规规定的劳动争议的范围，不能申请仲裁或者提起诉讼，而应通过提起行政诉讼或申请行政复议等方式维权。 1、属于劳动争议的事项： (1)因确认劳动关系发生的争议; (2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议; (3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议; (4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议; (5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议; (6)法律、法规规定的其他劳动争议。

15、2、不属于劳动争议的事项： (1)劳动者请求社会保险经办机构发放社会保险金的纠纷; (2)劳动者与用人单位因住房制度改革产生的公有住房转让纠纷; (3)劳动者对劳动能力鉴定委员会的伤残等级鉴定结论或者对职业病诊断鉴定委员会的职业病诊断鉴定结论的异议纠纷; (4)家庭或者个人与家政服务人员之间的纠纷; (5)个体工匠与帮工、学徒之间的纠纷; (6)农村承包经营户与受雇人之间的纠纷。 (二)注意时效的经过 为避免时效经过，诉求无法得到法院的支持，要及时的行使权利，以达到时效中断的效果。当事人能够证明在申请仲裁期间内具有下列情形之一的，人民法院应当认定申请仲裁期间中断： (1)向对方当事人主张权利; (2)向有关部门请求权利救济; (3)对方当事人同意履行义务。 申请仲裁期间中断的，从对方当事人明确拒绝履行义务，或者有关部门作出处理决定或明确表示不予处理时起，申请仲裁期间重新计算。 (三)注意证据的收集 虽说法律法规规定了因用人单位作出的开除、除名、辞退、解除劳动合同、减少劳动报酬、计算劳动者工作年限等决定而发生的劳动争议，用人单位负举证责任。想要证明自己的观点需有充分的证据，如证明用人单位与劳动者之间存在劳动关系的，如果没有劳动合同，可以出示打卡记录、工资条、为公司代发快递的快递单等等作为证据。 劳动合同纠纷案例】 劳动争议案例第 13 页 共 13 页