八大作业票据表格(DOC).pdf

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1、动火安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 1 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 自 年 月曰时分始至 年 月 日 时分止 动火作业负责人 动火人 动火分析时间 年 月曰时 年 月曰时 年 月曰时 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作 业 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板()块 3 动火点周围的下水井*.地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已米取 覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取防火花

2、飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶(直立放置)、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9 现场配备消防蒸汽带()根,灭火器()台,铁锹()把,石棉布()块 10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 1 1 申请单位意见 签字：年 月 日 时分 安全管理部门意见 签字：年 月 日 时分 动火审批人意见 签字：年 月 日 时分 动火前，岗位当班班长验票 签字：年 月 日 时分 完工验收 签字：年 月 日 时分 受限空间安全作业证 申请单位 受限空间所属单位 作业内容 申请人 I 受限空间名

3、称 作业证编号 作业时间 自 年 月 日 时分始至 受限空间内原有介质名称 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作 业 分析 分析项目 有毒有害介 质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析 人 分析标准 分析数据 危害辨识 安全措施 确认人 序号 1 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离 责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风 作业；必要时采用强制通风或佩戴 空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源_,电源开关处加锁或挂“禁止合 闸”标志牌，设专人

4、监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 _ 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：编制人：,列出盲板清单，落实抽堵盲板 实施安全教育人 申请单位意见 签字:年 月 日 时 分 审批单位意见 签字:年 月 日 时 分 完工验收 签字:年 月 日 时 分 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 设备管道名 称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监

5、护人 材 质 规 格 编 号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号：序号 编制人:安全措施 确认人 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为 常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯 具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤 的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业

6、其他安全措施:编制人:实施安全教育人 生产车间（分厂）意见 签字:作业单位意见 签字:审批单位意见 签字:盲板抽堵作业单位确认情况 签字:生产车间（分厂）确认情况 签字:高处安全作业证 申请单位 申请人 1 作业证编号 1 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时分止 作业地点 作业内容 作业高度 作业类别 作业单位 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施 确认 人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用 5 作业人员携带有工具袋及安全绳 6 作业人员佩戴:A.过滤式防毒

7、面具或口罩 B.空气呼吸器 7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 8 垂直分层作业中间有隔离设施 9 梯子、绳子符合安全规定 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12 采光，夜间作业照明符合作业要求,（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具 14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 签字：年 月曰 时分 作业单位负责人意见 签字：年 月曰 时分 审核部门意见 签字：年 月曰 时分 审批部门意见 签字：年 月曰 时分 完工验收 签字：年 月曰 时

8、分 吊装安全作业证 吊装地点 吊装丄具名称 1 作业证编号 1 吊装人员及特殊工种作业证号 监护人 吊装指挥及特殊工种作业证号 起吊重物质量 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 吊装内容 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 吊装质量人于寺于 40t 的重物和土建丄程主体结构；吊装物体虽不足 40t,但旦形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审 查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 4 已与分厂（车间）负责人取得联系

9、，建立联系信号 5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 6 夜间作业采用足够的照明 7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 14 悬吊重物下方站人、通行和工作

10、，不准吊装 15 超负荷或重物质量不明，不准吊装 16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 18 安全装置失灵，不准吊装 19 用疋型起重吊装机械（履带吊牛/轮胎吊牛/轿式吊牛等）进仃吊装作业，遵寸该疋型机械的操作规 程 20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 22 作业完成后现场杂物已清理 23 吊装作业人员持有法定的有效的证件 24 地卜通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认,保护措施 已落实 25 起吊物的质量（t）经确认，在吊装

11、机械的承重范围 26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 28 作业高度和转臂范围内，无架空线路 29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌;B.指示灯 30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 31 现场夜间有充足照明:36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯 32 作业人员已佩戴防护器具 33 其他安全措施：编制人：1 1 生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）:作业单位安全部门负责人（签字）:作业单位负责人（签字）:审批部门意见 签字：年 月 日 时 分 作

12、业地点 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于 2.5m,道路不低于5m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”申请单位 作业时间 临时用电安全作业 申请人 作业证 编号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时分 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施：10 编制人：实施安全教育人 作业单位意见 签字:配送电单位意见 签字:审批部门意见 签字:完工验收 签字:电源接入点 用电设备及功率 作业人 危害辨识 序号

13、安全措施 确认人 临时用电线路架空进线未采用裸线,未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”,电缆埋深大于0.7m 工作电压 电工证号 动土安全作业证 申请单位 申请人 1 作业证编号 监护人 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作 业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:签字：年 月 日 时分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3 地下电力电缆已确认保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光

14、）缆已确认保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6 已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子;B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 14 作业人员已佩戴防护器具 1

15、5 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 1 1 申请单位意见 签字：年 月 日 时 分 作业单位意见 签字：年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：签字：年 月 日 时 分 审批部门意见 签字：年 月 日 时 分 完工验收 签字：年 月 日 时 分 断路安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 作业单位 作业单位负责 人 涉及相关单位（部 门）断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 断路地段示意图及相关说明：签字：年 月 日 时 分 危害辨识 序号 安全措施 确认人 1 作业前，制定交通组织方案（附后）,并已通知相关部门或单位 2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道 路作业警示灯、导向标等交通警示设施 3 夜间作业设置警示红灯 4 其他安全措施：编制人：实施安全教育人 申请单位意见 签字：年 月 日 时 分 作业单位意见 签字：年 月 日 时 分 审批部门意见 签字：年 月 日 时 分 完工验收 签字：年 月 日 时 分