十堰市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表【模板】.pdf

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十堰市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表（年 月）姓 名 性 别 男 女 年 龄 身份证号码 联系方式 申报病种 恶性肿瘤（含白血病）慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊透析 器官移植术后门诊抗排异 系统性红斑狼疮 糖尿病 再生障碍性贫血 高血压（极高危）重性精神病 慢性重型肝炎 肝硬化 血友病 帕金森病 帕金森综合症 类风湿关节炎 结核病 脑血管意外后遗症 冠心病 门诊特殊慢性病鉴定专家意见：签名：年 月 日 门诊慢性病协议医疗机构审核意见：（门诊慢性病协议医疗机构盖章）年 月 日 备注：提醒事项：1、我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区最高级别的慢性病协议综合医疗机构申请。2、重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；类风湿关节炎、高血压（极高危）、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤（含白血病）、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；其他16种门诊慢性病在市太和医院、市人民医院和国药东风总医院中的就医医院申报。3、市医疗保障服务中心不接收城镇职工个人的申报材料。4、申报资料由受理申报医疗机构存档备查。