毕业实习护理病历.pdf

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1、快乐分享 知识无限！毕业实习护理病历(3)毕业实习护理病历姓名:苟能成性别:男年龄:3岁籍贯:陕西商州民族:汉族职业:农民婚否:已婚联系人:苟建军关系:父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处:陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期:210 年 5 月 2日急诊入院时间:10pm 病历记录日期:2年月 28 日记录时间:11pm 病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主管医生:祝传智 1.主要疾病得病因诊断:右侧第 9、10 肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折 2、次要疾病得病因诊断:病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉:摔伤致右胸

2、部疼痛小时。致,下摔上架工得地工筑建高米3 从幸不前时小 7 于者患:史病现伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立、伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。门诊 CT 上腹部示:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片与立位腹平片示右9、10 肋骨骨折,腹部未见异常。给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以右、10 肋骨骨折收入院。受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血、。仿相人龄同与育发长生,产顺月足:史育发长生家族史:既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史

3、,无食品及药物过敏史。生于原籍,无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史、社会精神病史:对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关得基本知识,常感到焦虑与恐惧,力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍与情绪异常史。体格检查 T36。5C,P84 次/分,R20 次分,BP00/70Hg.自,容面苦痛性急,佳欠神精,楚清志神,好良养营,常正育发:况情般一动体位,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。官器她其及部头头颅:头颅无畸形,无压痛及包快,头发无干枯、色泽好。眼:眉毛对称无脱落,未

4、见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约 3 毫米,对光反应灵敏。耳:耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。快乐分享 知识无限！泌分见未,痛压无区窦副鼻各,中居隔中鼻,动扇无翼鼻,好良气通鼻:鼻物及出血。口:口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,无龋齿与义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无嘶哑、大不腺状甲,中居管气,张怒无脉静颈,称对侧两,抗抵无、软颈:部颈。致一度动吸呼侧双,形畸无称对廓胸:部胸:脏肺。宽增无隙间肋,常正侧左,弱减度动吸呼侧右,吸呼式胸

5、:诊视触诊:双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线-10 肋处大片触痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。第角下胛肩与间肋 8 第线中腋,间肋 6 第上骨锁于位界肺,音清呈:诊叩 9 肋间,左侧肺下界位于肩胛下角第 10 肋间,右侧呼吸动度为 5 厘米,左侧为 6 厘米。听诊:两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内 1 厘米,搏动范围约、5厘米、。感擦摩包心及颤震及闻未,诊视同围范动搏尖心:诊触示所下如界音浊心:诊听 间肋侧右左侧 2II 2 2 II.3 3 I5V左锁骨中线距前正中线 9cm。听诊:心率 84 次/分,心音有力,

6、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。挠动脉:脉律 90 次/分,节律整齐,未触及奇脉。搏常异脉动与脉冲水、音击枪、动搏管血细毛无:征管血围周动、腹部:、疹皮无,张怒无脉静壁腹,波动蠕及型肠见未,称对、坦平部腹:诊视瘢痕,腹部无隆起。触诊:腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包快、液波震颤、。痛压无、滑光、软质,及触刚突剑,及触未下肋肝:脏肝。性阴征氏菲墨,痛压无,及触未囊胆:囊胆。痛压无,软质,及触未下肋:脏脾肾脏:双肾未触及,肾区无叩痛。膀胱:膀胱充盈,输尿管无压痛、叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第肋间,肝区无叩痛,无移动性浊音。双肾无叩痛、听诊:肠鸣音 4 次/分,无

7、亢进,未闻及血管杂音及振水音、肛门:无脱肛、肛裂及痔核。,。物泌分常异无,形畸无:器殖生外脊柱:生理弯曲存在,无畸形,无侧凸及后凸,活动正常,椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。骨盆挤压分离试验阴性、形畸与胀肿损皮见未,如自动活肢四:肢四神经反射:腹壁反射存在,双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。Hoffann 征、Babini 征、penhm 征、Kenig 征、rdzinski 征阴性。外科情况:神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线10肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感、腹部未见异常,四肢活动自如,未见皮损肿胀

8、与畸形。辅助检查:、1。01C,L/g5BG,L/90 x28、3CBR:规常血)1(查检室验实21 09/L,N8、9,10、%,PL207109/L。(2)尿常规:镜检未见异常。(3)粪常规:未见异常。快乐分享 知识无限！()肝功:大致正常。、线检查示:右 9、10 肋骨骨折,腹部未见异常。、3、常异见未肾双、脾、胰、胆、肝:TC 腹上护理问题及分析:1、疼痛相关因素:与骨折有关。、2。关有识知关相病疾乏缺与:素因关相乏缺识知。3、关有后预病疾心担与:素因关相虑焦 4、损受换交体气相关因素:与肋骨骨折导致得疼痛、胸廓运动受限有关。、。染感腔胸与部肺:症发并得在潜、降下力能理自相关因素:与疼

9、痛与活动受限有关。平亚刘 110年月 11 日护理病程记录姓名:苟能成床号:5 床折骨骨肋 0、9 第侧右:断诊住院号:日期时间施措理护及察观情病签名510pm 以摔伤后有胸部疼痛7 小时之主刘亚平诉入院。平亚刘P 疼痛/焦虑平亚刘。位卧坐半或位卧侧健取者患住、I刘亚平、遵医嘱给予宽胶布外固定。刘亚平、3 平亚刘服口囊胶康血痛予给时忍难痛疼、平亚刘按手双用人病导指,时痰咳人病。痛疼轻减以,壁胸侧患压刘亚平、助协,导指药用好做,境平亚刘环区病、士护任责、生医管主绍介病人适刘亚平。色角人病应刘亚平、6 与患者加强沟通,做好患者得平亚刘需得人病足满量尽,理护理心平亚刘。虑焦得人病轻减,求45/0pm

10、 平亚刘。轻减虑焦,轻减痛疼诉自人病 O29 10amP 气体交换受损平亚刘平亚刘咳人病励鼓,畅通道吸呼持保、1I出分泌物、刘亚平、必要时遵医嘱给予吸氧。刘亚平、3 平亚刘病导指,时痰咳、嗽咳人病人用双手按压患侧胸壁,以刘亚平平亚刘。痛疼轻减 55/0平亚刘。现表氧缺无者患 Omp 11/2 am知识缺乏平亚刘1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平平亚刘使,虑顾人病除解,性要重得其安心接受治疗。刘亚平、2 平亚刘床临、识知病疾关有绍介人病向表现及预后。平亚刘、3 向病人及家属介绍所用药物得刘亚平。用作副及量用、法用、称名 刘亚平、4 平亚刘、嗽咳与吸呼深得效有人病导指 54mO 患者及家属能讲出

11、有关疾病知识刘亚平与药物知识。刘亚平54mP 自理能力下降刘亚平平亚刘、动活常日做人病助协、1、随时留意病人就是否需要帮助。刘亚平、指导病人有效得咳嗽、咯痰、平亚刘6 1 mO 患者愿意接受帮助与指导。平亚刘 3/1 染感腔胸与部肺:症发并得在潜mp刘亚平1、密切观察体温,若体温超过 38.刘亚平摄氏度,应通知医生及时处理、刘亚平 2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平快乐分享 知识无限！痰、刘亚平、遵医嘱合理使用抗菌药。刘亚平 4、加强营养,增强机体抵抗力。刘亚平 96pmO 患者住院期间未发生肺部与胸腔感刘亚平染。刘亚平护理计划护理诊断问题:1、疼痛相关因素:与骨折有关。2、知识缺乏相关因素

12、:与缺乏疾病相关知识有关。、虑焦相关因素:与担心疾病预后有关。4、气体交换受损相关因素:与肋骨骨折导致得疼痛、胸廓运动受限有关。5、潜在得并发症:肺部与胸腔感染、6、自理能力下降相关因素:与疼痛与活动受限有关、护理措施:1、疼痛、焦虑得护理措施:(1)住患者取健侧卧位或半坐卧位、()、遵医嘱给予宽胶布外固定。()疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。)(病人咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。(5)介绍主管医生、责任护士病区环境,做好用药指导,协助病人适应病人角色。(6)、与患者加强沟通,做好患者得心理护理,尽量满足病人得需求,减轻病人得焦虑。、2知识缺乏得护理措施(1)向患者解释使用宽胶

13、布外固定得重要性,解除病人顾虑,使。疗治受接心安其)2(向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。()向病人及家属介绍所用药物得名称、用法、用量及副作用 (4)、指导病人有效得深呼吸与咳嗽、气体交换受损得护理措施(1)保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物。(2)必要时遵医嘱给予吸氧。(3 病人咳嗽、咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。4、自理能力下降得护理措施)(协助病人做日常活动、)(随时留意病人就是否需要帮助。)3(指导病人有效得咳嗽、咯痰、5、预防并发症得发生)1(密切观察体温,若体温超过 38.5摄氏度,应通知医生及时处理。()鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰、)3(遵医嘱合理使用抗

14、菌药。)4(加强营养,增强机体抵抗力。计划人:刘亚平 200 年 5 月 28 日出院小结主之时小痛疼部胸右后伤摔以、人州商,岁 63,男,成能苟者患诉按右侧第 9、1肋骨骨折于 200 年 5 月 28 日入院。入院查体:神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自动体位。全身皮肤黏膜未见皮损出血与瘀斑,右胸腋前线与腋后线10 肋处大片触痛,未触及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。腹部未快乐分享 知识无限！见异常,四肢活动自 如,未见皮损肿胀与畸形。患者焦虑不安,担心疾病预后不良。入院即给予积极得抗感染、消肿止痛、支持对症治疗与右胸宽胶布粘贴外固定,密切观察病情变化。现一般情况好转,焦虑症状减轻

15、,已了解相关疾病知识、预后及注意事项,自觉疼痛减轻,无咳嗽,无咳痰,二便正常,体温不高,胶布粘贴外固定无松动无皮疹,局部未及骨折端与皮下握雪感,双肺未闻及干湿啰音、今日要求出院,嘱其出院后继续坚持治疗,三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。日 51 月 6 年10:间时录记结小院出记录人:刘亚平出院健康指导:1、指导病人严格按医嘱服药,不能多服少服或漏服。2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动,避免重体力劳动,加强营养,注意休息。病人教育计划 1、教育对象:病区内得名肋骨骨折病人。、时间:201年 8 月 3 日 3、地点:2 病室、4 目标:(1)帮助病人了解相关疾病

16、知识、治疗过程以及疾病得预后、功能锻炼得方法及注意事项。()改变不良得生活习惯,积极配合治疗与护理,促进疾病得预后、5、教学方法:专题讲座。教具:宣传册、6、题目:肋骨骨折病人得健康教育7、病人情况简介:床,朱莉,诊断为左 4、5 肋骨骨折。5 床,马峰,诊断为左 7、8 肋骨骨折、6 床,朱文斌,诊断为右 8、9 肋骨骨折。、教学内容:()告知病人与家属各种检查得目得要求与配合方法。(2)注意保暖,防止感冒、(3)告知患者取半卧位得意义。(4)告知患者所使用药物得名称、剂量、作用及不良反应、(5)鼓励病人有效得咳嗽、咯痰,咳嗽、咯痰时疼痛加重就是正常得,可用手按压患侧胸部以减轻疼痛、(6)告

17、知病人使用抗生素得必要性,主要就是为了预防肺部感染与胸腔感染得发生。()告知病人骨得再生能力很强,一般 4周就可以达到临床治愈,让病人不要有太多顾虑。(8)告知病人使用宽胶布固定得重要性、(9)告知病人要加强营养,注意休息、进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。(10)嘱病人 3 个月内勿作躯体扭转动作,禁止从事重体力劳动、9 教师及病人活动:护士以口头、书面形式将肋骨骨折得相关信息传递给病人,通过口头讲解与小册子使病人了解相关疾病知识、治疗方法及注意事项,减轻病人得焦虑、恐惧心理。、01教育后对病人得评价:(1)、病人能讲出相关疾病知识,治疗方法及注意事项。(2)病人能有效得咳嗽、咯痰。(3

18、)病人能讲出应如何加强营养、,注意休息、晨交班记录(一)时间:2010 年 8 月 29 日am 地点:医办室参加人:李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。快乐分享 知识无限！交班人:刘亚平护师原有住院病人 16 人、入院人、出院 1 人,现有病人7 人、。院出愈治01 于,伤裂皮头,刚建陈,床 31 院出入院 8 床,吴丽丽,诊断为头皮裂伤、患者,女,8 岁,以打架致头部疼痛、出血小时之主诉于 1am 入院,T36.8oC,P76 次/分,R19 次/分,BP20/80hg、神志清楚,精神欠佳,双侧瞳孔等大正圆,直径约 3、5

19、毫米,对光反应灵敏,自诉头痛、头晕不适,无恶心、呕吐,头右颞顶部可见一长约厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,伤口敷料干净无渗出及脱落、入院即给予消炎、活血止痛、对症治疗。I 级护理,普食。嘱患者注意休息,加强营养。请各班注意观察患者头部渗血情况。入院 10 床,马志文,诊断为左挠骨远端骨折。患者,男,4岁,以摔伤致左手腕部疼痛、肿胀 6小时之主诉于p入院,T36。5oC,82 次/分,R1次/分,P1308mm。神志清楚,精神差,自诉左手腕部疼痛不适,左手腕部轻度肿胀,无畸形、无骨擦感,入院即给予石膏外固定,同时遵医嘱给予消炎、消肿、止痛治疗。I 级护理,普食。嘱患者抬高患肢。请各班注意观察末梢血

20、运及石膏外固定情况。病区其她病人病情平稳,交班完毕。晨交班记录(二)时间:200 年 9 月 21 日 8am 地点:医办室参加人:李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师交班人:刘亚平护师原有 6 人,入院 1 人,出院 0,现有 7 人、入院 3 床,刘璐,诊断为多出皮擦伤。患者,女,岁,以车祸致多处疼痛不适小时之主诉于 3pm 入院,36。8oC,80 次/分,21 次/分,BP0/80mmhg。患者神志清楚,精神差,自诉全身多处疼痛不适,左侧臀部可见约 4cc皮肤擦伤,左侧季肋区可见 4cmX5cm 皮肤擦伤,其她

21、部位可见多出点片状擦伤,已在门诊给予清创,现有少量渗出、入院即给予葡萄糖注射液 50 毫升加甲磺酸帕珠沙星 0.6 克混合静滴,一日一次;0、9生理盐水 50 毫升加红花注射液 2毫升混合静滴,一日一次、II 级护理,普食。液体现已顺利输完,安静卧床休息。病区其她病人病情稳定,未诉特殊不适,现安静卧床休息、交班完毕。晨交班记录(三)时间:21年月 21 日 8am 地点:医办室参加人:李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈 霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师交班人:刘亚平护师原有1人,出院 0,转出 1 人,入院人,现有 15 人。转出 6 床,马媛媛,

22、左胫骨线性骨折,于0am 转骨一科治疗、头致祸车以,岁 93,男,者患。伤裂皮头为断诊,副大李,床 11 院入痛、头晕、头部出血小时之主诉于 10m 入院,T36。oC,8次/分、R次分、B50/1mmhg。患者神志清楚,精神极差,双侧瞳快乐分享 知识无限！孔等大正圆,直径约 3、毫米,对光反应灵敏,自诉头痛头晕不适,无恶心呕吐,头顶部可见长约 8 厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,肌注 TT1500U,伤口敷料干净无渗出及脱落。入院即%甘露醇 15 毫升快速静滴,一日两次;给予 0、生理盐水 100 毫升加头孢吡肟.0混合静滴,一日两次;%葡萄糖注射液50毫升加马来酸桂哌齐特40毫克混合静滴,一

23、日一次。持续吸氧 2 升/分;测血压,一日两次。I级护理,普食、希各班注意观察伤口情况。毕完班交,稳平情病人病她其房病护理病案讨论时间:2011 年 7 月日地点:医办室参加人:李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华主持人:李翠华护士长 病情介绍:患者韩武峰,男,3 岁,已被人打伤后头痛、头晕、左胸左肩部疼痛天之主诉入院、患者于 3 小时前因故被她人足踢伤及头部、胸部与四肢,具体受伤经过与受伤机制不详,陪人诉有数分钟呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆,无咯血、抽搐及大小便失禁。查体:36。oC、P84 次/分、20 次/分、

24、BP130/8 mmhg,神志清楚,精神差,称急性痛苦面容,自动体位,双侧瞳孔等大正圆,直径约 3、5 毫米,对光反应灵敏,头枕部分别见长约 4 厘米、2 厘米、厘米三处皮肤挫裂伤,已在门诊清创缝合;左胸部皮肤无肿胀,第 46 肋处压痛明显,未触及明显骨擦感及皮下握雪感,听诊呼吸音清,无反常呼吸运动。拍胸部 X 线片示:左侧第 4、5、6 肋骨骨折,头颅 CT 示:未见明显异常。以左侧 4、5、6 肋骨骨折、脑震荡收住院。入院后给予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗、II 级护理,普食。李英霞护师:该病人有典型得脑震荡临床表现,有数分钟得呼之不应史,追问病史患者对受伤经过不能回忆。对此病人大家要

25、注意观察患者得头痛头晕情况,以及有无恶心、呕吐等症状,就是否就是喷射状呕吐,及时发现颅内压增高得表现,患者得意识状态,生命体征就是否稳定,如有异常报告医生及时处理。李理佳护师:该病人一般需要卧床休息2 周,脑震荡可完全恢复;该病人有肋骨骨折,应指导病人去健侧卧位或者半坐卧位,疼痛难忍者可遵医嘱给予镇痛镇静及支持对症治疗,并注意观察病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状,如有异常及时报告医生处理。,重加时位体换变或嗽咳、吸呼深,痛疼位部折骨得人病:师护艳艳舒 应协助医生给予宽胶布外固定,深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁,以减轻疼痛。道吸呼理清时及,痰咯、嗽咳得效有人病导指与助协要们我:士护燕张分泌物,以保持呼吸道通畅。同时密切观察患者得生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难情况、遵医嘱给予抗感染治疗,预防肺部感染得发生、李翠华护士长:本次讨论很成功,大家都能积快乐分享 知识无限！极发言,大家要把所学得知识运用到临床工作中,再接再厉,把护理工作干得更好！