某某医院三级医师负责制度及三级医师查房制度.pdf

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1、 一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师 负责制，逐级请示。三级医师负责制体现在急诊、手术、抢 救、查房、值班、解决疑难、医疗文书书写、质量管理等方 面。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、副主任和主任医师在科主任领导下，对本科的医疗 质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院 和急危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理 意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医 院交给的相关工作。三、主治医师受副主任和主任医师领导，负责本科患者 的诊治和指导下级医

2、师工作，具体对本科患者定期进行系统 查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的病例 进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听患者意见，修正 病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工 作，制订持续改进措施，不断提高医疗质量，开展教学、科 研工作，完成上级交给的相关工作。四、住院医师受主任、副主任医师及主治医师领导，负 责分管患者的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进 患者，按时完成住院病历，制定初步诊疗计划，征询上级医 师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱 执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做 好病程记录，主动征求患者意见，不断提高医疗质量。同

3、时 负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给 的教学、科研任务和上级交办的相关工作。五、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇 报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任检查下级 医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。六、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医 师未请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和 处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级 医师推委、拒绝或者未亲自查看患者即作出不切实际的处理意 见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执 行上级医师的指示，擅自更改或者迟延而延误诊治，甚至造成 不良后果，由下级医师负责。七、

4、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行诊疗意见 探讨。附 1：三级医师查房制度(一)医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或者 副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。(二)主任医师(副主任医师)或者主治医师查房，应有 住院医师和相关人员参加。科主任、主任医师查房每周 1 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时 负责制，实行早晚查房，每日至少查房 2 次。(三)对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并 及时处理，及时请主治医师、主任医师(副主任医师)、科 主任检查患者。(四)对新入院患者，住院医师应在患者

5、入院后及时查 看，主治医师应在 24 小时内查看患者并提出处理意见，主 任医师(副主任医师)应在 48 小时内查看患者并对患者的 诊断、治疗、处理提出指导意见。(五)查房前医护人员要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房 时，主管医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、治 疗效果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要 的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示，住院医师应认 真做好记录。(六)查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待确诊、新入院、手术后的患者，同时巡视普通患者；检查化验报告 单，分析检查结果，提出进一步检查或者治疗

6、意见；核查当天 医嘱执行情况；赋予必要的暂时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；问询、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生 活方面的意见。2.主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。特别 对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重 点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈 述；检查病历并纠正其中的错误的记录；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题；并征 求对医疗、护理、饮食等方面的意见。3.科主任、主任医师(副主任医师)查房，重点关注疑 难危重、住院大于 30 天、非计划再次手术患者；审查新入 院患者的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查

7、医 嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的 意见；进行必要的教学工作。附 2：科主任(主任医师)教学查房规范 科主任(主任医师)教学查房流程图 选择病人 准备工作 进病房顺序 查房位置 汇报病历 体格检查、示教 病历分析 病历质量 医护监督 1.病人选择 三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应 结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外 发展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持 人根据具体情况，尽可能采用外语查房或者讨论，以提高各级 医师外语应用能力。三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中 的疑难问题(普通选择急、危、重、疑难病人、新开展手术

8、 的病人和在诊断或者治疗上有艰难的病人)。查房前 1 2 天由主治医师选好病人，事先通知科主 任或者主任(副)医师。科主任或者主任医师认为需要查房的病人。2.准备工作 查房主持人应于查房前 2 一 3 天(组内查房前12 天)告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员 (含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师等)。所查病例的主管医师必须事先熟悉病情，准备好各项 有关资料(病历、各种辅助检查结果、检查器材等)，总结 提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加 人员均应做好发言准备。应备小车及手电、叩诊锤、小手巾、消毒液、压舌板 等常用查房器具。3.进病房顺序 进入病房时，查房主

9、持人由主管医师陪同走在前面，其余人员普通按专业技术职务挨次相随(主任或者副主任医 师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师)，队形不 要过于松散，应保持肃静。人员出席整齐。4.查房位置 进入病房后，主持人立于患者右侧，主任、副主任医 师站在病床右侧的床头旁，主治医师站在病床右侧的床尾 旁，主管医师及其住院医师位于患者左侧，进修、实习医师 站在病床左侧的床尾旁；护士长站在床尾旁。有院领导、来访专家或者专业技术职务较高的同行参 加，则由主持人邀其挨近床边。参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房 中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、影像资料等要按 规定放在病历车上或者拿在手上，不得放在病

10、床上。5.汇报病历 人员就位后，由主管医师主动报告病历，内容包括：普通情况、主诉、现病史、既往史及其他重要病史、体格检 查、辅助检查、鉴别诊断、诊断依据、入院的治疗情况、入 院后病情变化及目前情况。病历报告要求简明扼要，实事求 是，问题突出。上级主管主治医师可做简要纠正或者补充，并据实回答 主持人所提出的问题。提出存在的主要问题、本次查房目的 等。属第二次查房的病人，则汇报上次查房以后的病情变 化、存在的问题等。6.查体、示教 系统、规范、重点突出的问询病史，并做必要的讲解。系统有重点的查体，边查体边讲解，查体手法规范、对重要体征，可让下级医师体验。主持人查体或者查阅有关检查结果时，主管医师、

11、护士 长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。7.病历分析 查视患者后，病例分析、讨论可在医师办公室进行。普通先由主管医师就所查患者的病史特点、诊断、鉴别诊断 依据及治疗存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和 补充发言，其余人员应积极发表个人意见，观点鲜明、各抒 己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析，总 结分析疾病特点；被查病人的诊断与鉴别诊断有自己的独立 见解；目前应采取的诊疗方案及充分的依据；提出进一步检 查计划、预后判定。可扼要讲授予病例有关的个人经验体味 及发展情况等，起到规范临床工作和带教作用。主持人结合所查病人运用良好的综合分析能

12、力和较 强的逻辑性，将医学基础、新技术、新发展融于查房之中。进修医师、实习医师应在讨论中斗胆发言，提出问题，主管医师应对讨论发言做完整记录。8.病历质量 病历、医嘱书写完整、及时、发现问题及时纠正。检查查房记录是否及时、完整、并签字。诊断是否正确、及时，治疗是否合理，用药是否规范，有无滥用抗菌素，手术、特殊治疗、特殊用药依据是否充分。9.医护监督 查房中注意保护患者隐私，不得随意谈论病情，对讨 论中存在的不同见解，仅作为学术观点对待，不得妄加评论、外传。是否尊重病人的知情权，心理指导心理治疗是否进 行，人性化服务执行的程度。健康指导、健康教育的执行情 况。通过查房使下级医师、研究生、进修医师、

13、实习医师、护理人员熟悉、掌握查房有关的各项工作，非但要注意提高 他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良 好的医德医风和学风。10.病程记录的书写 上级医师查房记录按病历书写基本规范要求及时记 录。附 3：临床护理业务查房制度 1.临床护理业务查房制度使护士达到更新业务知识，学 习新技能、新理论，解决护理工作问题，交流经验，吸取教 训的目的。2.病区护理查房每月至少 1 次，有危重患者时随时组织 护理查房；需多专业协作讨论的病例上报护理部，由护理部 组织协调。护理部每半年至少组织 1 次全院护理查房。3.护理查房可有教学查房、个案护理、危重疑难患者护 理观摩查房等形式，采用幻灯片、多媒体、实物模型、患者 床边等方法进行。4.病区护理查房由护士长主持；全院护理查房由护理部 主任或者副主任主持。5.做好护理查房效果评价，鼓励各级人员积极参加护理 查房。6.由责任护士做好护理查房的记录。