民航安全管理研究航空公司安全管理研究之一安全裕度有多大擦边球该不该打？.pdf

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1、航空公司安全管理研究之一：安全裕度有多大 保证航空安全的基本思路有三条。其一是提高硬件设施设备的可靠性；其二是通过设置运行规章、标准和程序来增大整体运行的安全裕度；其三是通过完善应急救援工作来努力降低因飞行事故而导致的人员伤亡和货物损失。孙悟空是家喻户晓的公众人物，为防止妖怪伤害唐僧，每次他外出化缘或打探路径之前，通常会用金箍棒绕着唐僧画一个圆圈，将其框在里面。只要唐僧不迈出这个圈子，即使妖魔诡计再多、本事再大也奈何不了唐三藏一根毫毛。在这里，孙悟空画的圈子就好比安全裕度，处于圆心位置最安全，离中心越远即越靠近边缘就越不安全（安全风险度越大）。孙大圣手中的金箍棒就好比我们所用的安全规章体系。图

2、一：示意图 上面是一张用跑道诠释安全裕度的示意图（图一）。按风险度（“发生事故的可能性”乘以“发生事故的严重性”所得之积）来确定“安全裕度跑道”。跑道中心线是安全最理想的状态，即安全裕度最大或风险度最低。从中心线往外，按“0-5”、“5-10”、“10-15”、“15-20”、“20-25”共五组来划分。跑道边线，风险值为“25”，示意为安全高危状态。如果公司的安全状况和运行趋势一直在“20-25”包括“15-20”处徘徊，那么偏出跑道（发生事故）就不远了。在这张图里，“实时安全趋势”（箭头）离跑道边的距离，就是安全裕度，离其越远，安全性就越高。同样，箭头离跑道中心线（理想的安全状态）的距离就

3、是风险度，离得越远安全性就越差。安全趋势轨迹线，就是安全运行的实际结果及其预测。安全趋势轨迹综合反映了航空公司安全工作的整体情况。正如国际上安全状况非常好的航空公司，不论是其硬件设施还是软件环境，不论是其关键队伍的人员素质还是管理水平，不论是其规章的完善还是安全文化都是值得称道的。这就好比一架完美的飞机，只要对正跑道中心线起飞，其起飞方向绝不会无缘无故地出现偏转，且非常容易控制，完全可以压着“中心线”（理想的安全状态）加速滑跑腾空而起。而人员素质不高、管理方式方法落后、安全投入不足，特别是安全指导思想上总想钻规章空子好打擦边球的航空公司，就会像“除了喇叭不响什么都响的黑中巴”一样，安全趋势自然

4、就会如履薄冰、如临深渊，其安全趋势轨迹线必定是左右摆动、贴着风险度极高的跑道边线徘徊，且随时都可能偏出去。安全经济学中提出了一个安全常量：直接摔掉 1 架飞机=间接摔掉 12.7 架飞机！从事安全管理工作的同志都有这样的体会：搞安全是个苦差事，每天战战兢兢，心口好像压着一块无形的巨石。甚至有种自嘲的说法，管安全者善终不多也！单位发生了安全问题，管安全的自然要引咎辞职或被撤职，以谢罪于天下。未来的安全趋势如何走？这不是以管安全的人的意志所转移的。这是因为，安全是综合结果，是前端流程诸如运行、管理、质量和环境问题等日积月累而导致的综合结果。就如人得了癌症，非一日之寒也。到了癌症状态，大多无力回天，

5、剩下的只有收拾残局的份儿了。所以提前预防才是阻止癌变的最佳途径。多年来，民航安全管理工作中倡导的“安全第一、预防为主”，“安全主体、监管、领导、岗位责任四位一体”，“安全关口前移”以及“风险控制”非常符合安全规律。图二：示意图。安全工作随时随地都会遇到大量问题，不可能沿着平稳的理想状态运行，总会存在偏离理想状态的趋势。作为一家民用公共航空运输企业，如果不按安全客观规律办事，任意挑衅安全规章，其运行必然是无序的，发生事故只是早晚的事情。如果仍然按照传统的经验管理、事后管理和处罚式管理模式，安全状态也是不稳定的，同样也是不可控的，隔三差五，总是会发生一些大大小小的安全问题。我国民航正在大力推进的

6、SMS 管理通过安全政策、风险管理、安全保证和安全促进四个方面，可以大大将安全实际运行趋势向平稳的安全态势靠拢。如图二所示。图三：示意图。图四：示意图。图五：示意图。作为一家航空运输企业，作为安全最后一道防范关口的飞行员，如何增大安全裕度呢？毋庸置疑，航空安全是以航空器运行为重心的。对航空公司而言，要让公司的运行控制在规章划定的框架内，必须按照规章组织运行，尽量维持在中心线附近运行（如图三、图四所示）。作为个人而言，特别是飞行员，控制在中心点附近运行是最保险的（请参考图五）。“人非圣贤，孰能无过？”人都是会犯错误或者差错的。比如我吧，上周一也就是 5 月 18 日，我在中国民航报上发表了一篇小

7、文容易被人忽视的擦尾诱因中，第一句就发生了笔误。正确的应该是“有人认为 B737-800 相对于 B737-300、A321 相对于 A320 更容易擦尾，理由是前者机身比后者更长。”在此，我向广大读者致歉。同时，我还特意结合多年的飞行和工作经验，在图五中画了六道防火墙，这是减少差错、保证安全的有效工具。有心的朋友请实践之，遵循之，必然会丰厚地得益之。安全裕度有多大？严格按照安全客观规律办事，裕度非常大；挑衅规律、藐视规章，裕度等于零！本文曾发表于中国民航报2009.6.1 民航安全管理研究二：“擦边球”该不该打？“擦边球”的说法缘自乒乓球比赛，将乒乓球忽左忽右地打到对方台子的边边儿上，使对手

8、在被动中丢分失局。“擦边球”的关键，是要掌握好挥拍技巧，既要把球左右开弓地打到对方台子的边边儿上，最好是擦在边棱上，使球的方向无规则突偏，让对方无法接球；但又不能让球一点边儿都不挨，那样会丢自己的分。“擦边球”虽然有高回报，但也是险招，弄不好还会赔了夫人又折兵。“擦边球”流入管理活动，立马被发扬光大。即：贴着政策、规章的底线行事。这是相对合理的“擦边球”，人们还可以接受。而恶意的“擦边球”，则是想方设法钻政策、钻规章的空子，压着规章的边缘甚至越界运行，在遵规与违规之间漂浮。涉及到公众生命财产安全的行业，打恶意“擦边球”是相当危险的。民航的安全运行，应该处于国际民航组织“18 个附件”、国家民航

9、安全规章体系和航空公司安全运行手册体系三重框定之下（见图一）。严格限定在这个框架之内运行，安全系数是非常高的。航空器运行的风险确实要高于其他交通工具。现代飞机涉及到“动力装置系统”、“飞行操纵系统”和“飞行管理系统”等数十个复杂系统。如一架新型波音 737飞机由36.7万个零部件构成。所以维系安全需仰仗“人机环”众多硬软件因素的协调保护，面对恶意的“擦边球”，这些零部件还能正常运转吗？法规还能成为阻挡风险因子的屏障吗？图一：在三重安全规章框定下的民用航空运输飞行。毋庸置疑，热衷于打恶意“擦边球”者，必有其利益之玄机。玄机之一：比别人成本更低。成本低了，当然可以比同行赚取更多的利润。民航同其他高

10、风险行业一样，必要的运行基础设施设备特别是安全保障投入，是少不了的。而这些东西一旦与航空沾边，立刻身价百倍，成本昂贵。为了达到少投入或不投入的目的，必然会或多或少地打打“擦边球”。如国外有的航空公司：飞机进行C 检、D 检，要找收费最低的维修机构，至于质量嘛，过得去就行。从国际上租赁“二手”飞机来飞，价格要低的，只要能通过适航基本要求就行。故障嘛，不怕，飞行员反正都经过了复杂课目的特殊训练，安全的最后一道关口，机长肯定能顶住。玄机之二：没有更多的运行限制。突破了民航运行规章的限制，就可以天马行空，随心所欲。如：突破飞行员执勤时间和飞行时间的限制（两本账，一本是发小时费的，是真实的；另一本是应付

11、检查的，账面上当然是干净的。）为了第二天能有飞机可调派，飞得再晚，机组都必须把飞机飞回基地。这样做是基于如下假设：飞行员是机器人，永远不会疲劳！就是打瞌睡了，眼睛也会永远睁得大大的，绝对不会发生操纵失误！但别忘了以下事实：美国 NTSB 统计，长途卡车司机事故中有一半是因为疲劳而失事。下半夜飞行，特别是黎明之前，每小时大约会发生 20 个人为疏忽或差错（在模拟机上取得的实验数据）。在投机市场，确实存在“饿死胆小的撑死胆大的”。有时候，恶意“擦边球”效应确实在短时间内能带来“胆子有多大收获就有多大”、“突破条条框框才能挣大钱”的甜头。在航空安全上，打打“擦边球”、偶尔违规运行几下，为什么不会立竿

12、见影就造成安全事故呢？这是因为航空安全外围设置了一层又一层安全冗余度，大家都知道“瑞森奶酪”模型，每一片奶酪代表一个防护层，单一原因导致的事故只占一两成，绝大多数飞行事故的诱发原因平均在 6.5 个以上。也就是说，事故的酿造过程，要连续突破 6-7 道防护层才能将“事故链”串成。有时候，风险因子不全都能突破这些防护层的阻挡。事故链在形成过程中，往往提前就被阻断了。在安全上总想打“擦边球”，追求所谓的低成本，带来的必然是运行低品质、安全高风险。一旦发生事故，连老本都得搭进去。国际上有家航空公司是搞低成本运作的，为了减少维修成本，他们将水平尾翼连杆的检查周期擅自突破适航规章，延长了一倍，结果却因一

13、架飞机的连杆螺帽脱落，导致飞机俯仰失控，以大俯冲角直接冲进了大海。该航空公司最终因此而一蹶不振，破产了事。打恶意“擦边球”的害处举不胜举。害处之一：损坏安全防护层，导致安全裕度遭蛀蚀。什么地方违背了安全规章，什么地方就是安全最薄弱的地方。按照墨菲定律，事故必然要以此作为重要的危险诱因出现（见图二）。图二：恶意“擦边球”导致安全裕度遭到腐蚀。害处之二：听天由命，不可预控。当运行处于常态的情况下，许多事情是容易预料的，趋势也不难把握。当违规太多、变量太多、漏洞太多，以往经验所提供的套路派不上用场，安全态势会在什么地方什么时候以什么方式出现下挫拐点？哪一脚会踩到倒霉的地雷？只有上天知道！（见图三）图

14、三：恶意“擦边球”导致安全失衡。害处之三：局面混乱，损失惨重。连正常安全生产都舍不得投入的公司，你就甭想它会在发生事故后的应急救援上能有多大作为！有的人还认为，反正我是保了险的，发生事故怕什么？横竖有保险公司托底。经验表明，这类公司发生事故之后，一片混乱，毫无对策，最后必然是一命呜呼。国际民航组织对安全的定义是：安全是一种状态，即通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。这个定义揭示了：安全是一种流动的状态，反映了安全的客观规律。把保证安全的两种方式点出来了，即危险识别和风险管理。揭示了相对安全的概念，当风险度降到一定的时候，是可以接受的。民

15、航局每年都要下达安全指标，公司对管理局、对各二级单位都要签订安全责任书，这些都是对安全风险度的界定和认可。只要能够控制住安全趋势，不进入风险度太大的区域运行是实际的，也是可行的。在坚决反对恶意“擦边球”的同时，合理的“擦边球”在公司初创、规模小、经济承受力弱、通过其他方式经验证完全可以达到同等安全水准的情况下，是可以接受的。如规范航空公司如何运行的基本规章 CCAR121 部，在其第 121.43条中对航空公司运行所必需的管理人员和机构作了明确规定。要求航空公司应当拥有能够有效控制和监督其整个运行的管理机构，并拥有足够的合格管理人员和技术人员，以保证在其运行中保持最高的安全水平。同时必须要有安

16、全总监、运行副总经理、维修工程副总经理、总飞行师和总工程师。考虑到公司有大有小等实际，又追加了一个补充说明：对于某项具体运行，如果合格证持有人能证明，由于所涉及的运行种类、所使用的飞机数量与型号和运行的区域等因素，使用较少的管理人员能够完成本条规定职位的全部职责，并能以同等安全水平完成运行，局方可以认可其管理人员的配备。这是非常现实的规定。当公司规模非常小，运行简单，工作量不大的时候，安全管理人员的设置可以相互兼任。运行副总可以兼任总飞行师、维修副总可以兼任总工程师。对于成熟的大公司来说，这或许就是一种“擦边球”。但这种“擦边球”是管理现实中所需要的。如到某地设立分公司，初期只有几架飞机，运输

17、量也很小，实际相当于过夜基地运行。如果按照公司运行所需要的机构或管理岗位去衡量，要求党政工团妇样样齐全，那这个分公司就甭想赚钱了，管理成本这么大，谁背得动？关键是要验证其能否达到同等的安全水平。恶意的“擦边球”必须坚决禁止，那么合理的“擦边球”又该如何打呢？我们可以借鉴一下适航维修管理中的 MEL 原理。在运输航空中，尽量减少因维修而引起的延误，航空公司要预先制定好一整套最低设备清单（MEL）。有了这个清单，就允许飞机带着某些故障项目被放飞运营，其前提是这些有故障的项目不会影响飞行安全和操作。这些项目都是在飞机早期设计和试验阶段经过制造商精心确定和规章制定当局严格批准的。制造商首先制定出主最低

18、设备清单（MMEL），该清单包括该飞机型号的所有适用的设备和附件。然后由航空公司根据自己的飞机配置对照主最低设备清单的项目加以取舍，而后制定出自己的最低设备清单（MEL）。在这些最低设备清单的项目中，有许多项目都是与安全裕度系统有关系的。最低设备清单的指导思想是允许推迟维修而不打乱航班飞行计划。然而，对故障项目的维修必须在规定的时间内完成。通常限定的时间有 1 天、3 天、10 天或 30 天，这取决于对该系统的运营要求。MEL 从某种意义上说就是在打合理的“擦边球”。最低设备清单（MEL）中，有非常重要的 M 项和 O 项。为了保证安全性和适航性，对某一故障，维修人员必须按照 M 项规定的条

19、款，进行维修并通过质量检测之后，才能签字放行。而飞行机组则必须遵照 O 项规定的限制条款来操纵飞机。其目的在于通过维修人员和飞行人员的共同努力，在确保安全裕度的前提下，让带有某项故障的飞机正常执行航班生产任务，以获取更多的经济收益。“持经达权”。“经”是方的，规规矩矩，实实在在；“权”是变动的意思，要合理应变，才能圆通而安人。所以“持经达权”被许多学者认为是最有效的管理方式。既要有原则，又必须因人、因时、因事、因地而应变，以求制宜。所以，合理的“擦边球”可以偶尔为之，但不能作为做人做事的准则。这和上面谈到的最低设备清单（MEL）一样，它在规定的期限内可以作为飞机的放行标准，但不能作为维修标准，

20、不能作为疏于适航管理的借口。在安全风险度相对较高的行业，要想节约成本，要想打打所谓的合理“擦边球”，关键是要看其有没有这种管理效能：即对运行的风险点（显性或隐性的）能够准确识别，能够采取强有力的改正措施，能够有效控制运行风险的大趋势，能够始终把握事前管理的主动权。如今，“全员安全”、“我要安全”已经蔚然成风，局方监督做到了时时处处。诚然，如果都能够达到这种境界，则可以比照规章要求，选择“物美价廉”的其他替代方式。关键是必须评估自己能不能达到同等的安全运行水平。如果没有这种“金刚钻”而又偏偏热衷于打“擦边球”，那么“常在河边走没有不湿鞋”的结局，已经悄然而至了。合理的“擦边球”虽然可以接受，但不提倡（因为贴近边缘运行，安全裕度毕竟不如常态化运行时大。如规章要求飞行员年度飞行时间不得超过 1000 个小时，你就年年让他飞 999.99 个小时，虽然不违章，但他还能有足够的学习提高时间吗？还能有消除累积疲劳的休整机会吗？还能有正常人的天伦生活吗？）。而恶意的“擦边球”，则是藐视他人生命、危及他人生存的勾当，必须坚决打击，特别是涉及到公众生命安全的行业。“三鹿”式的潜规则，必须成为过街老鼠！伤天害理，天必诛之。（作者系春秋航空副总裁）