基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法.docx

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1、基本医疗保险住院费用按床日付费结算办法根据*等文件，特制定本办法。一、适用范围市及异地(包括市内异地、省内异地和跨省异地)参保人员(职工和城乡居民)在市定点医疗机构发生的长期、慢性住院疾病医疗费用的结算适用于本办法。参保人员基本医疗保险待遇不受此办法影响。二、疾病范围在一个医保结算年度内，参保人员单次住院时间超过60天（不含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例。首批实施的主要包括精神类、慢性病及康复类住院疾病。纳入精神类、慢性病及康复类床日DRG病组管理的标准为：在医保定点医疗机构住院治疗的符合精神类、慢性病及康复类床日DRG病组主要诊断标准的病例（标准详见附件2、附件3）。三

2、、费用范围按床日付费的标准包含参保人员在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用（参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效出院标准，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用）。四、付费标准分级分类确定床日付费限额标准。按照不同疾病，不同医院级别，以历史费用为基础，综合考虑医保基金收入预算、重大政策调整和疾病诊治特点等因素，由市医保部门会同财政、卫生健康等部门确定床日付费限额标准。床日付费限额标准实行动态调整，并向社会公布。每次调整执行时间不少于1年。1.定点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(

3、含)的，按实际平均床日费用作为床日付费标准；2.实际平均床日费用超过平均床日限额85%的，按平均床日限额作为床日付费标准。确定的疾病和床日付费限额以及付费标准见附件1。五、结算流程（一）DRG结算平台接收到医疗机构上传病案信息之后自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出的符合床日结算规则的病例并通过DRG结算公示系统向各医疗机构展示。（二）在费用发生的次月12日(含)前，各医疗机构必须在DRG结算公示系统，对筛选出的本结算周期内符合床日结算规则的病例进行申请纳入床日付费操作，未申请的将按照常规DRG病组入组结算。未及时完成床日付费病例申请的，可在年终清算前通过DRG结算公示系统特病单议模块提交

4、相关申请信息，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。（三）纳入按床日付费的病例，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。同一住院过程病例不得拆分为DRGs结算和床日付费结算。（四）病例分组及结算结果通过DRG结算公示系统向各定点医院进行展示。（五）2022年起按本文执行。附件: 1.市住院费用床日限额标准(各区县参照执行)2.精神类床日DRG病组诊断标准3.慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准附件1市住院费用床日限额标准（各区县参照执行）疾病名称医院等级床日费用（元/天）一类二类精神类疾病三级420320二级310285一级及以下205170慢性病

5、及康复类疾病三级395280二级及以下295190附件2精神类床日DRG病组诊断标准疾病代码疾病名称疾病分类F25.100分裂情感性障碍，抑郁型一类F25.900分裂情感性障碍一类F29.x00非器质性精神病一类F30.201谵妄性躁狂症一类F30.900躁狂发作一类F31.000双相情感障碍，目前为轻躁狂发作一类F31.300x003双相情感障碍,目前为不伴有躯体症状的轻度抑郁发作一类F31.300x012双相情感障碍,目前为伴有躯体症状的中度抑郁发作一类F31.500双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作一类F44.901癔症性精神病一类F45.900躯体形式障碍一类F50.2

6、00神经性贪食一类F50.502神经性呕吐一类F50.900进食障碍一类F70.800轻度精神发育迟缓，其他行为缺陷一类F71.100中度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷一类F72.100重度精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷一类F31.901双相情感障碍型一类F32.900抑郁发作一类F32.902反应性抑郁症一类F34.100恶劣心境一类F39.x00心境情感障碍一类F40.100社交恐怖一类F20.301非典型精神分裂症一类F20.600单纯型精神分裂症一类F22.001偏执性精神病一类F22.002妄想狂一类F60.000偏执型人格障碍一类F60.100分裂样

7、人格障碍一类F05.101老年痴呆性谵妄一类F06.301癫痫性情感障碍一类F06.800脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的其他特指的精神障碍一类F41.000惊恐障碍间歇发作性焦虑一类F41.001惊恐发作一类F41.101焦虑状态一类F42.901强迫性神经症一类F43.000急性应激反应一类F43.101脑外伤神经症性反应一类F43.801与文化相关的精神障碍一类F43.900严重应激反应一类F07.100脑炎后综合征一类F07.200脑震荡后综合征一类F78.100其他精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷一类F79.100精神发育迟缓，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷一类F79

8、.900精神发育迟缓，未提及行为缺陷一类F80.100表达性语言障碍一类F80.201感觉性失语一类F81.800发育障碍，其他学习技能一类F91.900品行障碍一类F93.900童年情绪障碍一类F95.201抽动秽语综合征一类F98.900通常在童年和青少年期发病的行为和情绪障碍一类F09.x03器质性精神障碍一类F01.900血管性痴呆一类F71.900中度精神发育迟缓，未提及行为缺陷的二类F31.900双相情感障碍二类F32.901抑郁状态二类F41.900焦虑障碍二类F06.900脑损害和功能障碍及躯体疾病引起的精神障碍二类F79.000精神发育迟缓，无或轻微行为缺陷的二类F79.90

9、1智力低下二类F99.x00精神障碍二类G47.000x001失眠二类G47.900睡眠障碍二类G30.900阿尔茨海默病二类G30.901+F00.9*阿尔茨海默病性痴呆二类附件3慢性病及康复类床日DRG病组诊断标准疾病代码疾病名称疾病分类G20.x01帕金森叠加综合征一类G23.900基底核变性疾病一类G25.500舞蹈症，其他的一类S32.802骨盆骨折一类M19.908老年性关节炎一类M25.600x091关节僵硬一类G82.500四肢瘫痪一类K74.603丙型肝炎后肝硬化失代偿期一类K74.605肝炎后肝硬化失代偿期一类K74.607肝硬化失代偿期一类N18.902慢性肾衰竭一类G3

10、1.902脑萎缩一类G70.902肌无力一类R13.x00吞咽困难一类F07.201脑外伤后综合征一类I69.100x001脑出血后遗症一类I69.300x003脑梗死恢复期一类I69.300脑梗死后遗症一类T90.500颅内损伤后遗症一类T91.300脊髓损伤后遗症一类G20.x00帕金森病一类G20.x02+F02.3*帕金森病性痴呆一类G20.x03帕金森综合征一类L89.900受压区压疮一类L89.000受压区期压疮一类L89.100受压区期压疮一类L89.200受压区期压疮一类L89.300受压区期压疮一类L89.101骶尾区期压疮一类L89.201骶尾区期压疮一类L89.301骶尾

11、区期压疮一类L89.102坐骨区期压疮一类L89.202坐骨区期压疮一类L89.302坐骨区期压疮一类L89.303股骨区期压疮一类L89.008多处期压疮一类L89.108多处期压疮一类L89.208多处期压疮一类L89.308多处期压疮一类Z51.500x003恶性肿瘤终末期维持治疗一类S72.000股骨颈骨折二类M81.900骨质疏松二类B18.200慢性丙型病毒性肝炎二类B94.100病毒性脑炎的后遗症二类E11.9002型糖尿病二类E11.201+N08.3*2型糖尿病性肾病二类G31.903小脑萎缩二类M80.900骨质疏松伴有病理性骨折二类M81.800x091老年性骨质疏松二类M06.900类风湿性关节炎二类M10.002痛风性关节炎二类M15.902全身性骨关节炎二类S72.900股骨骨折二类S72.101股骨粗隆间骨折二类T93.100股骨骨折后遗症二类T93.102陈旧性股骨颈骨折二类