江苏省血培养实验室操作指南.docx

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1、江苏省血培育试验室操作指南 试行目 录第一节血培育的临床意义一、血流感染定义二、血培育的临床重要性其次节样本采集和运送一、血培育送检指征二、采血时机三、血培育的次数四、采血量五、血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的安排六、采血要求七、标本的运送要求和拒收标准第三节 血培育标本分别病原菌的关键要素一、 采血量二、 血-肉汤比例三、 培育基的选择四、 孵育条件五、 培育周期六、 培育瓶摇动七、 监控频率第四节 特别类型的血培育一、真菌血培育二、分枝杆菌血培育三、导管相关的血流感染CRBSI四、细菌性心内膜炎第五节 结果报告一、 培育结果报告原则二、培育结果的分级报告制度第六节 血培育的质量把握一、检测前的

2、质量保证二、分析中质量保证 三、分析后的质量保证第一节 血培育的临床意义一、血流感染定义 ：是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中生殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反响SIRS，进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的转变，引起全身多器官功能障碍综合征MODS，是一种严峻的全身感染性疾病。二、血培育的临床重要性： 病人血流中存在活的微生物对诊断和预后都有重要的作用，血培育阳性是评估或确认患者患有感染的重要依据，也为抗生素敏感性试验供给了病原学依据。从预后的角度看，分别到具有临床意义病原菌的血培育意味着宿主的防范机制和或过往的临床治疗手段不能将原发部位感染的病

3、原菌或感染灶去除，同时从血中分别的病原菌类型对预后也有重要的提示信息。其次节 样本采集和运送一、 血培育送检指征：当病人消灭以下系统炎症反响的临床或试验室特征时应当采血送血培育：体温38或36；心率90 次/分钟；呼吸频率20 次/ 分钟或 PaCO232mmHg；白细胞计数12*109/L 或4*109/L。二、采血时机只要疑心患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物之前，应马上采集血培育标本；假设患者已行抗菌药物治疗，则应在下一次抗菌药物应用前采血培育。说明：争论说明细菌通常在寒战和发烧前 1 小时入血，此时为采集血培育标本进展病原菌培育的最正确时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗

4、菌药物对患者有利，故做出以上建议。二、血培育的次数对疑心菌血症的成人患者应当同时或短时间内从身体不同部位如左右臂 同时采集 23 套血培育，至少做到“双瓶双侧”。婴幼儿患者，推举同时采集 2 次(不同部位)血培育标本。说明：一个需氧瓶和一个厌氧瓶为 1 套血培育。“双瓶双侧”即在身体两侧各采集一套血培育。一次静脉采血注入到多个培育瓶中应视为单个血培育。争论证明血培育只做 l 套的检出率为为 65，做 2 套和 3 套的检出率分别为 80和 90%。单瓶的血培育检出率不高，而且结果很难做出临床解释。在实行血培育后的 2 至 5 天内，无需重复采集血培育，由于抗菌治疗的 2至 5 天内，血液中的细

5、菌不会马上消逝。一般来说菌血症(真菌血症)患者可通过临床表现来推断疗效，无需复查血培育或连续监测血培育。但有两个例外：第一是感染性细菌性心内膜炎病人， 对于他们的菌血症或真菌血症是否被去除可被用于评估和指导治疗；其次是与感染性细菌性心内膜炎无关的金黄色葡萄球菌菌血症，对其阳性血培育的48 至 96 小时的追踪可以很好的推想简洁的金黄色葡萄球菌菌血症。三、采血量成年患者推举的采血量为每套不少于 10ml，每瓶不少于 5ml，婴幼儿患者推举的采血量，每瓶不少于 2ml少于病人总血量的 1%。 说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素，成人血培育采血量在2-30m1 之间，检出率与采血量成比例

6、增长，每增加 1ml 的血液，病原菌的检出率就会相应增加；儿童患者由于血液中病原菌浓度较高，血培育采血量无需等同于成人。试验室必需依据血培育瓶厂家的建议，采集足够的血液标本。假照试验室收到采血量缺乏的标本仍需进展培育，则需在报告单上注明： “送检血液标本量未到达要求，会影响结果的灵敏度”。试验室要监控血培育血液量是否符合要求，并准时反响给临床，这是质量保证的一项重要指标。 四、血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的安排推举以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培育，作为常规血培育的组合。当采血量不能满足推举的采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。说明：承受一对(需氧瓶+厌氧瓶)组合比承受二个需氧瓶的组合可检出更多

7、的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。五、采血要求一皮肤消毒：推举使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂说明：碘酊、次氯酸和洗必泰的消毒效果要优于碘伏；消毒剂要有足够的作用时间以保证消毒效果碘酊作用 30 秒；碘伏作用 1.5-2 分钟；洗必泰的作用时间和碘酊一样，但没有过敏反响，因此在静脉穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于 2 个月的婴儿。二 采集部位推举从外周静脉采集血液标本。说明：不建议采集：1，动脉血，因其诊断价值不大；2，静脉留置导管，因其常伴有有高污染率，假设必需从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培育标本，以帮助阳性结果的判读。三如何削减污染1、在采血皮肤消毒前，

8、血培育瓶的橡皮塞需使用 70异丙醇酒精消毒并枯燥， 然后再进展穿刺部位的皮肤消毒。2、严格依据皮肤消毒步骤操作(酒精、碘酊、酒精)，并等待足够的消毒时间3、严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。4、不推举采血后更换注射器针头接种血培育瓶，承受真空采血装置能降低污染率。六、标本的运送要求和拒收标准一运送要求1、采集后的血培育瓶应在 1 小时内送往试验室。2、接种前或后的血培育瓶均不得冷藏或冷冻。二拒收标准：如遇以下状况，试验室应拒收并要求重送1、标签错误或未贴标签。2、血培育瓶破损或渗漏。3、血液凝固 。第三节 血培育标本分别病原菌的关键要素一、 培育设备：提倡使用全自动血培育

9、仪，可以更早觉察病人的菌血症。二、 采血量：从血标本中分别细菌和真菌依靠于适当的采血量见其次节，三 三、 血-肉汤比例正常人血液内包含有抑制微生物生长的物质例如：补体、溶菌酶、抗体、抗生素假设病人采血前已承受抗生素治疗。为了削减这些抑菌因子浓度从而降低其抑菌活性，通常血-肉汤比例为 1:5 到 1:10，一些商品化血培育瓶使用的血-肉汤比例小于 1:5 是由于在其中增加了与血中抑制因子结合并使其失活的特别物质；儿科病人的血标本可以被接种入专为儿科设计的血培育瓶，这些瓶子可以接种较少的血容量却保持了合理的血-肉汤比例。四、 培育基的选择推举使用商品化的培育基。假设患者已行抗菌药物治疗，则应选择含

10、有抗菌药物吸附剂(如树脂或活性碳)的培育瓶，其目的增加细菌的分别率和分别速度。五、 孵育条件1、温度：细菌和真菌血培育需要在标本采集和运输至试验室后孵育于 35， 全自动血培育仪设置的温度一般为 352、气体：商品化的需氧血培育瓶中参与了不等量的二氧化碳，厌氧瓶中则参与了二氧化碳和氮气以利于不同种类细菌的生长。五、培育周期自动血培育仪的标准血培育周期为 5 天，传统的手工方法推举孵育 7 天。全自动血培育仪 5 天后阴性标本无需进展常规转种。说明：尽管争论说明 9597的有临床价值的细菌会在 34 天内被自动血培育系统检出，目前照旧推举 5 天的培育周期。特别状况可适当延长培育时间如临床疑心军

11、团菌感染可延长培育至 10 天；疑心布鲁氏菌感染可延长培育至 28 天。六、 培育瓶摇动摇动血培育瓶，特别是在孵育的最初 24 小时内，能增加提高需氧瓶中微生物的检出率和检出速度。目前使用的全自动血培育仪是持续的摇动血培育瓶的。七、 监控频率以琼脂基质作为血培育的组成局部的双向血培育瓶，需每天进展目测检查来检查细菌生长状况。全自动血培育仪系统要求设定规律的 10-24 分钟时间间隔来监测需氧血培育瓶和厌氧血培育瓶中细菌生长曲线。当消灭提示生长的阳性信号时进展次代培育。第三节特别类型的血培育一、 真菌血培育：疑心真菌菌血症的患者承受需氧血培育瓶采集标本。说明：争论证明，对于酵母菌或酵母样菌而言，

12、需氧瓶的分别效果远好于厌氧瓶。多数酵母菌和酵母样真菌能在孵育的 2-5 天被检测到，而有一些酵母菌如光滑念珠菌、型隐球菌则需要更长的孵育时间。双相真菌虽然可以在多数商业化的需氧血培育瓶中生长，但检测可能需要 2-4 周的时间，因此全自动血培育系统不适用于双相真菌的检测，一旦疑心为双相真菌或丝状真菌感染，血液需经溶解-离心浓缩并接种于琼脂培育基上。二、 分枝杆菌血培育：分枝杆菌血培育必需用特别的商品化分枝杆菌血培育瓶， 全部培育必需孵育至少 4 周，培育温度为 25-30。说明：分枝杆菌不属于需要特别简洁养分的微生物，但仍建议在肉汤培育基中补充白蛋白、脂肪酸和二氧化碳，日内瓦分枝杆菌、嗜血分枝杆

13、菌等菌还需要添加分枝菌素、血红素、血红蛋白、枸橼酸铁铵等物质。三、 导管相关的血流感染CRBSI一 短期外周导管：通过静脉穿刺获得病人的 2 套外周血培育双侧双瓶，同时在无菌状态下拔除导管，并进展 Maki 半定量培育。说明：Maki 半定量法是先用 75%酒精清洁导管四周皮肤，然后无菌手续移除导管，剪取导管末端 5cm 置于无菌容器中，15 分钟内送至试验室4保存不超过 2 小时。试验室人员用无菌镊子将导管在血琼脂平板上穿插滚动4 次，然后弃之，将接种后的血平板置于 5%CO2 、35环境下孵育 18-24 小时，平板上菌落数不少于 15 个为阳性。结果解释如下： 假设一套或多套血培育阳性，

14、同时导管片段培育为阳性(半定量15 个菌落)，而且两种培育为同一种细菌，提示可能为 CRBSI。 假设一套或多套血培育阳性，同时导管片段培育为阴性：不行以下定论； 如培育结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，而且排解其他任何可鉴别来源的感染，则提示可能为 CRBSI。 假设两套血培育均为阴性而导管片段培育为阳性，不管菌落计数如何，提示为导管定植，而不是 CRBSI。 假设两套血培育均为阴性，导管片段培育也为阴性，则不是 CRBSI。二中心静脉导管及静脉留置口：方法一： 至少实行 2 套血培育，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记， 另外的一套应当从中心导管口或 VAP 隔膜无菌实行，两个来源的采血时

15、间必需接近，各自做好标记。结果解释如下： 假设两套血培育阳性且为同一种细菌，假设缺乏其它感染证据，提示可能为 CBBSI。 假设两套血培育阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培育报阳时间比外周静脉血培育早 120 分钟，提示为 CRBSI。假设报阳差异时间小于 120 分钟， 而两套血培育阳性为同一种细菌且耐药谱全都，同时缺乏其它感染证据，也提示可能为 CBBSI。 假设两套血培育阳性，而且来自导管血培育的细菌数量为至少 5 倍于外周静脉血培育的 CFUsml，假设缺乏其它感染证据，提示可能为 CRBSI,(适用于手工定量血培育系统)。 假设仅是来自导管的血培育为阳性，不能定为 CRBSI，可

16、能为寄生菌或采集时污染。假设仅呈来自外周静脉的血培育为阳性，不能定为CRBSI，但如培育结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属，在缺乏其它感染证据时则提示可能为 CRBSI。 假设两套血培育均为阴性，不是 CRBSI。方法二：从独立的外周静脉无菌采集 2 套血培育。无菌状态下取出导管并剪下5cm 导管末梢交付试验室进展 Maki 半定量平板滚动培育。结果解释如下： 假设一套或多套血培育阳性，同时导管末梢培育为阳性，而且依据鉴定结果和药敏谱两种培育为同一种细菌，提示可能为 CRBSI。 假设一套或多套血培育阳性，同时导管末梢培育为阴性：如培育结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其它感染的证据时则提示可能

17、为 CRBSI，其确认可能要求血培育阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。 假设血培育为阴性而导管末梢培育为阳性，提示为导管寄生菌，不呈 CRBSI 假设两套血培育为阴性，导管末梢培育也为阴性，不是 CRBSI。四、细菌性心内膜炎对于可能的心内膜炎患者，起始采集 3 套血培育，假设在 24 小时内仍报告为阴性，则连续采集 2 套血培育，全部培育一共为 5 套。急性心内膜炎感染，必需在阅历使用抗菌药物前 30 分钟之内抽取血培育。亚急性心内膜炎感染，需在 30 分钟至 1 小时之内连续抽取数套血培育，可以证明感染的连续性，并为临床供给更多有价值的信息。对于亚急性心内膜炎的评估，皮肤消毒尤为重要，由

18、于其主要的病原菌为皮肤寄生菌如凝固酶阴性的葡萄球菌。因此，血培育必需取自外周静脉而非留置的静脉装置。留置导管的血培育会伴有很高的污染风险从而导致错误的心内膜炎的结论。第五节 结果报告一、血培育结果报告原则：紧急处理和优先原则：血培育的结果，无论阴性和 阳性结果，对患者的治疗都很紧急!建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让临床医生随时把握血培育检测的进展状况，该系统应包括： 血培育已开单但未收到 血培育已收到，符合采样要求 血培育已收到，不符合采样要求 检测中，尚无结果 24 小时无生长 48 小时无生长 阳性报警，分别培育和药敏进展中，初步涂片染色结果 阳性培育结果(细菌鉴定和药敏试验的最终

19、结果) 二、血培育结果的分级报告制度一初步报告：紧急口头( )报告血培育消灭阳性报警 60 分钟内，马上进展革兰染色、显微镜镜检，并将结果向临床主管医生进展紧急口头( )报告，并在 4 小时内将数据录入信息系统。口头报告包含以下内容，并记录在案：报告的时间(无论成功或不成功) 所联系医生的全名(或工号)报告镜检结果并强调其紧急价值 确认临床医生收到报告并复述结果二最终结果(书面)报告 无菌生长 阳性培育结果：最终鉴定结果和药敏结果三其他报告和记录 标本被柜收时，需即刻通知临床马上重采血，并记录在案 最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需即刻与临床沟通，做紧急口头报告。同时必需在书面报告

20、上供给正确的结果，同时注明变更的内容 其他需临床留意的事项，如：本次采血量缺乏，标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息第六节 血培育的质量把握一、检测前的质量保证包括：病人评估、检测工程的选择和开单、样本采集、样本运送、样本承受和处理一病人评估：试验室应制定指南，明确血培育的临床指征二血培育标准操作规程(SOP)的制定和培训试验室应与临床医护人员共同制定血培育 SOP，以确保临床正确地应用血培育血培育标准操作规程应包括：采血指征采血时机采血标准流程标本的运送要求血培育结果报告规程的书写要做到重点明晰，至少要明确适应患者群、适合的标本种类， 所需的检验工程，标准的诊断名称，以及相关试验室检验结

21、果。试验室必需为临床医护人员供给培训，以确保陌床医护人员正确把握了“血培育 SOP”。三标本采集试验室应制定血培育标本采集指南。并为采血者供给培训。血培育标本采集必需在使用抗菌药物之前，按要求采集至少 2 次(2 部位)，采集足够的量成人不少于 5 毫升，儿童不少于 2 毫升)，并严格把握无菌操作规程。定期统计以下数据，作为 QA 指标： 血培育污染率(应低于 3) 低于建议的采血量的血培育样本比例 单次或单瓶的比例 被拒收的比例四 标本运送血培育标本应按要求尽快送往试验室，不得超过 2 小时QA 指标：血培育送柱时间超过 2 小时的比例。五样本接收和处理标本在送达试验室后要马上验收。试验室应

22、制定血培育标本的验收规程， 包括评估是否可被接收、柜收标准、试验室接收记录和接种流程等。被柜收的标本需马上通知临床。QA 举例：被拒收血培育标本的临床沟通文件。二、分析中质量保证对以下每项主要内容，试验室必需制定 SOP，做出明确和具体的规定 血培育微生物检测的步骤 菌株鉴定和相关菌株的药敏要求 结果的解读 重要信息：染色结果、初步鉴定、最终报告(最终报告和初步鉴定不全都时，须有试验室主管确实认意见) 阳性和阴性结果的解释 可能消灭的假阴性和假阳性结果，并分析缘由 其他信息，如样本数量，是否在培育前已使用抗菌药物等用于正确解释结果的信息QA 举例：重要结果报告必需在 1 小时内完成，报告的具体信息必需被清楚地记录。三、分析后的质量保证包括报告、标本和记录的治理、询问一报告 血培育的报告在发出前必需核对，双人双签 核对后的报告需马上与临床沟通 报告需使用清楚、标准的术语以削减被错误会释的几率 试验室主管需每日检查更正的报告。更正报告的总结必需被定期检查QA 举例：须定期与临床沟通以觉察可以改进的时机，旨在提高血培评估干预的有效性。二样本和记录治理包括记录的保存要求、阳性培育瓶的储存规定和保存时间等三询问试验室应能依据不同的临床状况与临床医护人员进展血培育的结果解释和争论进展其他检测以帮助血培育结果的准确解释的信息和建议。答复临床的疑问。