河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿“84”较大窒息事故调查报告.docx
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1、 河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿“84”较大窒息事故调查报告 河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿“84”较大窒息事故调查报告 2023年8月4日9时45分许,河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿16采区16015工作面上副巷发生一起较大窒息事故,造成5人死亡,直接经济损失1710万元。事故发生后,该矿及其上级公司隐瞒不报,经媒体反映后被登封市政府查证属实。 事故发生后,应急治理部副部长、国家矿山安全监察局局长黄玉治、副局长张昕,河南省委书记楼阳生、省长王凯、常务副省长孙守刚等领导先后作出批示,要求查清事故瞒报过程、查明事故缘由,依法依规严厉问责。国家矿山安全监察局对这起事故查处挂牌督办并派员
2、现场督导。 依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规,2023年8月30日,国家矿山安全监察局河南局会同郑州市工业和信息化局、应急治理局、公安局、总工会成立事故调查组,并邀请郑州市监察委员会派员参与,同时聘请3名专家组成专家组帮助事故调查。 事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘察、调查取证等方式,查明白事故经过、缘由、人员伤亡、直接经济损失状况和瞒报过程,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施,形成了事故调查报告。 一、事故单位根本状况 (一)事故煤矿根本
3、状况1.矿井概况 河南省郑州广贤工贸有限公司新丰煤矿(以下简称新丰煤矿)位于郑州市登封市大金店镇陈楼村,原为地方国有登封市新新煤矿,2023年破产后由郑州广贤工贸有限公司收购并更名为现名称,2023年合并到河南豫联煤业集团有限公司,成为河南豫联煤业集团有限公司的全资子公司,名称未变更,已与郑州广贤工贸有限公司无隶属关系;井田面积5.96km2,原设计生产力量30万吨/年,2023年底通过技术改造竣工验收后设计生产力量60万吨/年,2023年核定生产力量60万吨/年;主采二1煤层,煤层煤尘具有爆炸危急性,煤层不易自燃;为煤与瓦斯突出矿井;水文地质类型中等;采纳立井、斜井混合开拓,分区对角式通风;
4、采纳双回路供电;安装有安全监控、人员位置监测系统,建立有紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统。 矿井属正常生产矿井,采矿许可证证号C4100000830125,有效期自2023年05月26日至2028年05月26日;安全生产许可证编号(豫)MK安许证字 2023012241,有效期自2023年05月25日至2023年05月24日;营业执照统一社会信用代码914101857648662184,有效期自2023年06月15日至2043年01月08日;矿长张少飞安全生产学问和治理力量考核合格证证号410802198110216574,有效期自2023年07月30日至2023年07月29日。 矿
5、井现生产水平为-156m,划分25、26、27三个采区,25采区布置有25011综采工作面,26采区无采掘作业,27采区布置有27021爱护层中、下副巷掘进工作面;另在+88m水平以上布置有16采区(矿井隐瞒,发生事故区域)。 2.安全治理机构设置状况 煤矿配备有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、防突副矿长和安全、地测等5名副总工程师;设置有安监科、生产调度室、地测防治水科、通防科、机电运输科、培训科6个生产科室,综合办公室、供销科、财务科、企管科4个后勤科室,综采队、开拓一队、机电运输队等11个区队;建立有安全生产责任体系,制定有安全生产规章制度和操作规程。 3.复工复产状
6、况 2023年12月11日,登封市煤炭企业兼并重组工作领导小组办公室以登煤重组办202333号文件批复新丰煤矿复产。 (二)事故煤矿上级公司有关状况 1.河南豫联煤业集团有限公司 河南豫联煤业集团有限公司(以下简称豫联煤业)成立于2023年6月,是河南豫联能源集团有限公司下属煤炭板块的子公司。安全生产许可证编号(豫)MK安许证字2023012276,有效期自2023年1月16日至2023年1月15日。共有煤矿6处,设计生产力量360万吨/年,其中登封市3处(新丰煤矿、慧祥煤矿、金岭煤矿)、巩义市3处(上庄煤矿、瑶岭煤矿、邢村煤矿)。 豫联煤业原董事长、总经理赵中锋因巩义瑶岭煤矿2023年“12
7、27”较大顶板事故被免去董事长职务、撤销总经理职务,后被聘请为参谋,主持豫联煤业全面工作,为公司实际决策人;法定代表人、总经理李松虎,负责安全、生产、规划、考评全面工作;豫联煤业设有分管安全、技术、生产、机电、财务、后勤等副总经理;设置安监部、生产调度(机电)部、技术治理(地测防治水)部、通防部等9个职能部门。 2.河南豫联能源集团有限公司 河南豫联能源集团有限公司(以下简称豫联能源)成立于1997年12月,设置有综合办公室、干部治理部、财务部、法律合规部、战略进展部、保卫部6个职能部门;对豫联煤业人事、财务进展治理,年初向豫联煤业下达经营目标,年底对比规划落实考核。未办理安全生产许可证,未设
8、置安全生产治理机构,未建立安全生产责任制和安全生产治理制度,未对豫联煤业及所属煤矿进展安全治理。 二、事故根本状况 (一)事故区域概况 事故发生在新丰煤矿16采区16015工作面上副巷90m处。 1.16采区根本状况 16采区位于+88m水平以上,为上山采区,布置有三条采区上山,均采纳工字钢对棚支护,断面7m2,详细为:16回风上山(长度495m,用于采区回风)、16轨道上山(长度270m,用于运输物料、上下人员)、16运输上山(长度175m,用于煤炭运输)。采区下部通过轨道平巷与+88m大巷相连接,上部与西翼回风斜井相连接,构成全风压通风系统,现采区内只布置有16015一个工作面。 图116
9、采区及巷道布置示意图 2.16015工作面根本状况 16015工作面设计走向长度530m、倾向长度105m,复采的二1煤层平均厚度2.2m、倾角28左右。上、下副巷均沿煤层底板走向布置,采纳工字钢对棚支护,净断面6.1m2,棚距0.6m;工作面采纳悬移液压支架支护;单一走向长壁后退式采煤,全部跨落法治理顶板。 该工作面形成于2023年11月,回采约160m后因煤质较差等缘由于2023年7月停采,上副巷剩余436m,下副巷剩余340m。2023年初,切巷悬移液压支架撤除,上、下副巷工字钢支架未回撤。事故发生前,瓦斯肯定涌出量为1.2m3/min,二氧化碳肯定涌出量1.25m3/min。 3.16
10、采区恢复缘由及进展状况 2023年10月,新丰煤矿依据煤炭市场形势和采掘接替需要,在上报给豫联煤业的2023年生产规划及中长期规划中,将16采区16015工作面列入2023年生产作业规划,8到12月份规划产量5万吨。 2023年3月,新丰煤矿先后修复了16采区轨道平巷和回风、轨道、运输三条采区上山,并安装了刮板输送机、滚筒驱动带式输送机、绞车等运输设备,构筑了风门、风帘等通风设施。4月29日安排修理16015下副巷,截止事故发生时,已修理340m并向上副巷方向开切巷2m。6月29日安排修理16015上副巷,截止事故发生时,已修理至距巷口90m处。 4.16015工作面上副巷事故发生前作业状况
11、2023年7月15日,新丰煤矿开头连接风筒排放16015上副巷瓦斯,从巷口往里逐节接风筒,接到180m巷道低洼处时因积水人员过不去停接。7月17日,处理积水后将风筒接至430m处(距巷道终点6m)。7月25日,因暴雨期间撤人不准时,新丰煤矿被登封市煤炭事务中心责令停产5日。 8月1日,恢复作业时发觉风筒在90m处脱节,于93m处设置栅栏。由于风筒脱节未能持续供风,导致16015上副巷93米处栅栏以里巷道内积聚了以二氧化碳为主要成分的有害气体(事故调查期间经矿山抢救队复原事故现场,并进展检测及取样化验:在16015工作面上副巷局部通风机不供风状况下,实测巷道里段甲烷、二氧化碳、氧气最高浓度分别为
12、1.2%、11.2%、8%;试验室气样检验甲烷、二氧化碳、氧气最高浓度分别为0%、12.81%、8.7%;未检测出硫化氢等其他有害气体)。 5.隐瞒16采区状况 新丰煤矿、豫联煤业未向上级煤矿安全监管部门报备16采区相关状况,未经批准擅自恢复16采区。矿井为躲避监管检查,在16采区入口处设置栅栏,并悬挂“瓦斯检查”牌和“人员制止入内”警示牌;现有各项图纸资料均不显示16采区轨道平巷、三条上山及16015工作面巷道修理等相关状况;16采区未安设人员位置监测和安全监控系统分站;日常通风瓦斯检查报表、安全检查台账等资料均不显示16采区内状况。 2023年1月1日至事故发生时,豫联煤业共对新丰煤矿开展
13、安全检查38次,查出一般隐患278条。检查记录中无16采区相关状况。 (二)事故发生经过 2023年8月4日8点班,值班领导机电副矿长杨顺当,带班领导总工程师王金启。当班入井154人,井下主要作业地点:25011综采工作面,27021爱护层下副巷,16015上、下副巷和16采区轨道平巷。其中开拓一队入井22人,均在16采区作业。 5时40分左右,开拓一队队长邓学成在队部召开班前会,其中安排班长李振有带着李存有、李占松、耿建江、郑遂兴、郑兴、王保军共7人到16015上副巷清巷道、蹬棚腿。 7时08分,7人入井到达16015上副巷后李振有进展了分工:李振有负责在巷口开刮板输送机,李存有、郑遂兴、王
14、保军负责在80m处蹬工字钢棚腿,李占松、耿建江、郑兴负责在90m处清煤落底。 8时30分左右,王金启来到16015上副巷,随后离开。 9时20分左右,地测科长贺战杰带着该科技术员黄俊信、刘洧源、张亚龙共4人进入上副巷进展测量,贺战杰负责操作全站仪,张亚龙负责记录,黄俊信负责前视点,刘洧源负责后视点。 9时35分左右,因测量须进入栅栏以里,贺战杰要求李占松、耿建江、郑兴接上风筒。接风筒期间,黄俊信拿着三棱镜进入栅栏以里。风筒接上约5分钟左右,黄俊信从里面跑至贺战杰处,晕倒在贺战杰怀中,贺战杰紧急向外呼救。张亚龙见黄俊信晕倒,马上往外逃命;耿建江、李存有、李占松感到呼吸困难,看到张亚龙往外跑时,紧
15、跟其后往外跑;郑遂兴、王保军、郑兴听到贺战杰呼救声后进去施救。 9时45分左右,在巷道口的刘洧源、李振有发觉张亚龙、李存有、李占松、耿建江跑出来,询问什么状况,张亚龙说黄俊信晕倒了。 9时50分左右,不见其他人出来,刘洧源和李振有进入风门以里查看状况,向里呼喊无人回应、摆灯向里发信号也没有反响后两人撤出。 10时10分左右,刘洧源将现场状况通过电话汇报至矿长张少飞。 图2事故地点平面放大示意图 (三)抢险救援经过 张少飞接到刘洧源汇报后,电话安排该矿抢救队员梁东伟、郭新权下井救援,同时通知生产副矿长黄俊伟与他一块下井参加抢救。 刘洧源汇报完毕后,和现场的李振有、李存有、耿建江、李占松把风筒从巷
16、口处割开,然后逐节重新往里接,期间开拓一队副队长申民国也来到现场并参加其中,接到8090m处发觉郑遂兴、郑兴、王保军、黄俊信、贺战杰全部昏迷。 10时50分左右,张少飞到达事故地点发觉郑遂兴等5人躺在地上,现场人员正在为5人做心肺复苏,张少飞要求连续做、不能停。10时55分左右,黄俊伟、梁东伟和郭新权也到达事故地点并参加抢救,发觉5人心跳、呼吸、脉搏均无。连续抢救约1小时后,郑遂兴等5人均未恢复生命体征,放弃抢救。 8月4日22时至5日2时,张少飞安排邓学成、申民国等10人到事故现场,将5名遇难人员用风筒包裹后,用矿车运到+88m大巷,通过东翼回风斜井运至地面,抢险救援工作完毕。 (四)事故瞒
17、报状况 8月4日11时32分许,张少飞在井下电话安排安全副矿长景金锋将事故状况报告豫联煤业领导。12时许,景金锋向豫联煤业实际决策人赵中锋电话报告了事故状况。14时许,赵中锋召集豫联煤业总经理李松虎、工会主席杨杰伟、安全副总经理董文兴、财务总监郝权威、重点工程副总经理杨景道、生产副总经理李爱斌、总工程师梁华、机电副总经理邹庆柏共9人讨论新丰煤矿事故瞒报事宜,其间李松虎、董文兴曾提出要上报,赵中锋表示看看新丰煤矿的态度然后再协商。 18时许,张少飞召集新丰煤矿党总支书记周国梁、王金启、黄俊伟、杨顺当、景金锋及防突副矿长姚朝伟共7人开会,讨论后打算瞒报事故,并要求各自做好分管业务口的保密工作,不得
18、对外说出此事。 20时许,赵中锋再次召集李松虎、杨杰伟、董文兴、郝权威、杨景道、李爱斌、梁华、张少飞、周国梁共10人开会讨论瞒报事宜,张少飞汇报了事故状况并和周国梁提出了不上报事故的建议,赵中锋逐一征求了意见,全都同意后打算瞒报;同时安排李松虎牵头负责抓好其他几个矿的安全生产,杨景道和邹庆柏负责新丰煤矿稳定工作,杨杰伟负责后事处理,另通知豫联煤业总经理助理秦国强、郑州市慧祥煤业有限公司(豫联煤业所属矿井,以下简称慧祥煤矿)党总支书记康延波协作周国梁处理赔偿善后工作。会后赵中锋、杨杰伟通过登封金辉小额贷款有限公司贷款和个人借款筹集了善后赔偿所需资金,并以现金形式由豫联煤业办公室主任刘晓勇统一保管
19、,周国梁负责资金调度和支付。 8月5日凌晨2时许,5名遇难者遗体升井后,杨杰伟打算将尸体运送汝州市与家属协商善后事宜,周国梁指使矿办公室主任张松涛转运尸体,张松涛安排邓学成查找车辆将5具遗体转运至汝州市第一人民医院太平间存放。8月10日,周国梁、张松涛安排车辆将王保军、黄俊信遗体转运至巩义市中医院太平间存放。8月15日,周国梁联系巩义中医院把黄俊信遗体送回江苏省徐州市丰县老家。 张少飞于8月23日指使矿企管科科长范国栋删除5名遇难人员2023年8月份虹膜考勤记录,又于8月25日指使矿通防科副科长王三伟隐匿“电子封条视频录像”硬盘,并安排人员在16015下副巷口、16采区入口分别打设密闭,蓄意隐
20、瞒事故。 (五)善后处理状况 豫联煤业和新丰煤矿成立4个善后处理小组分别与5名遇难人员家属商谈赔偿事宜并达成赔偿协议。8月6日,秦国强联系汝州市陵头乡李爻村卫生室医生李原修为遇难人员郑兴、郑遂兴开具虚假死亡证明;8月7日,秦国强联系汝州市骨科医院副院长李向奎,协调汝州市骑岭乡黄庄村卫生室医生张成民为遇难人员贺战杰开具虚假死亡证明;8月14日,黄俊信家属在取得丰县黄店村委会开具的虚假死亡证明后,到丰县沙庄卫生院开具了死亡医学证明;8月19日,杨杰伟安排周国梁联系巩义市中医院急诊科护士长张继娜协调急诊科主任刘现辉为遇难人员王保军开具了虚假死亡证明。5名遇难人员遗体分别在汝州市、丰县、巩义市殡仪馆火
21、化。 (六)事故瞒报核查状况 2023年8月24日,登封市政府接到媒体反映后,成立由市委常委、常务副市长任组长,政府办、应急治理局、公安局等单位参与的核查组。核查组通过调阅新丰煤矿职工培训档案、花名册、工资考勤等资料,查看井上、下视频监控录像,摸排相关乡镇、村庄8月份以来人员死亡及户籍注销状况等,发觉并把握了新丰煤矿发生事故的相关线索。8月25 日,登封市公安机关依法传唤张少飞、黄俊伟、景金锋、杨顺当、王金启等人员进展讯问。经过深入侦查,查实新丰煤矿2023年8月4日8点班,在16015工作面上副巷发生一起窒息事故,造成5人死亡。 查实事故后,登封市应急治理局根据规定向上级政府和有关部门报告了
22、事故状况。 三、地方监管状况 新丰煤矿属地监管主体为登封市政府,日常安全监管由登封市应急治理局和大金店镇党委政府负责。 (一)大金店镇党委政府 大金店镇党委政府统筹负责全镇安全生产工作,成立大金店镇安全生产委员会,书记、镇长为安委会主任,设常务副主任1名,统筹协调全镇安全生产工作,其他党政班子成员和煤炭专职干部为副主任,负责分管领域的安全生产工作。 中共大金店镇委员会登封市大金店镇人民政府职能配置、机构设置和人员编制规定明确镇应急治理办公室负责区域内安全生产监视治理、应急治理工作,煤炭专职干部详细履行区域煤矿属地监管职责。 2023年1月1日至事故发生时,大金店镇对新丰煤矿开展安全检查3次,查
23、处一般隐患16条。同时,还派有1名人员特地驻矿监管。 (二)登封市应急治理局 登封市应急治理局(挂登封市煤炭治理局牌子)负责全市煤炭行业治理和安全生产监视治理工作,担当煤炭行业安全生产监视治理责任。内设17个科室,其中有煤炭综合科、煤炭行业治理科、煤炭安全科、煤炭科技装备科、煤炭督查科等5个煤矿治理科室,设有10个中心所,其中有大冶、告成、大金店3个煤炭中心所。 登封市应急治理局下属的正科级事业单位登封市煤炭事务中心,根据内局部工,受应急治理局托付代管5个煤矿治理科室和3个煤炭中心所,详细负责登封市煤炭行业治理和煤矿安全生产监视治理工作。煤炭事务中心对辖区煤矿实行分片治理,其中1名副主任分管煤
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