重症帕金森病临床路径.docx

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1、重症帕金森病临床路径一、重症帕金森病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为帕金森病（Parkinson disease， PD，ICD-10：G20.02）。（二）诊断依据。英国脑库PD诊断标准：1.纳入标准 运动迟缓（随意运动减少，进行性言语和重复动作幅度变小），至少符合下列表现之一：肌强直；46Hz静止性震颤；姿势不稳（并非由视觉、前庭功能、小脑或本体觉障碍引起）。2.支持标准 单侧起病；存在静止性震颤；进行性病程；症状长期不对称，起病一侧症状最明显；L-dopa反应良好（70%100%）；L-dopa诱导的舞蹈症；对L-dopa有反应持续5年或以上；临床病程10年以上。3.排除标

2、准 反复卒中史，帕金森样症状阶梯性加重；反复头部外伤史；明确脑炎病史；症状出现时有镇静药物治疗史；症状持续缓解；3年后仍表现为严格单侧症状；核上性麻痹；小脑症状；早期严重的自主神经功能障碍；早期严重的痴呆、记忆、语言和行为异常；巴宾斯基征阳性；影像学检查发现有小脑肿瘤或交通性脑积水；大剂量L-dopa治疗无反应（排除吸收不良）；1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）接触史。Hoehn-Yahr35级的中晚期患者定义为重症帕金森病。（三）治疗方案的选择。根据中国帕金森病治疗指南（第3版）（中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组，中华神经科杂志，2014年）确定治疗方案。目

3、前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。重症帕金森病的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物不良反应或运动并发症的因素参与其中。对中晚期帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。1.一般治疗 应采用综合治疗，包括运动治疗、心理疏导、照料护理等，吞咽困难者应加强营养，必要时管饲喂养。肢体活动受限者应适当增加体疗或理疗，避免跌倒等。2.药物治疗（1）抗胆碱能药：可选择苯海索；（2）金刚烷胺；（3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）：根据病情逐渐增加剂量至疗效满意

4、和不出现不良反应的适宜剂量维持，餐前1h或餐后1.5h服药；（4）多巴胺受体激动剂：可选择普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔等；（5）可选择的治疗：口服司来吉兰、恩他卡朋等；脑深部电刺激（DBS）手术。3、运动并发症治疗 调整药物种类、剂量及服药次数。4、姿势平衡障碍治疗。5、非运动症状治疗：根据患者情况可选择抗精神症状、调节自主神经功能、改善感觉障碍及睡眠的药物。（四）参考住院时间。重症帕金森病是慢性病，短期住院日为1421天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合帕金森病编码（ICD-10：G20.02）。2. Hoehn-Yahr35级的中晚期的帕金森病患者。3.具有其他疾病，但住院期间不需

5、要特殊处理也不影响本临床路径流程实施患者。（六）住院期间检查项目。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病筛查（乙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线片。2.选择检查项目：（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行超声检查、胸腹CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；（2）免疫及代谢指标筛查：自身免疫抗体、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、叶酸、免疫球蛋白、补体、红细胞沉降率、抗链“O”检测、 甲状腺功能；（3）肌电图（常规、分段传导速度和重频刺激）、颈椎或腰椎MRI；（4）颅脑MRI、PET、CT

6、等。（七）出院标准。1.病情稳定，暂时排除其他疾病。2.没有需要住院治疗的并发症。（八）退出路径。 当患者出现下述情况时，退出路径1.发现合并其他严重疾病，如恶性肿瘤等，转入相应临床路径诊治。2. 既往其它系统疾病加重而需要治疗,或发生严重并发症，需进一步治疗，由此延长住院时间，增加住院费用，患者转入相应临床路径。二、重症帕金森病临床路径表单适用对象：第一诊断为帕金森病（ICD-10：G12.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1421天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 评估患者的运动

7、并发症 完善辅助检查 做出初步诊断 初步确定治疗方案 完成首次病程记录和病历资料 上级医师查房 运动障碍检查 实施检查项目并评估检查结果 根据患者病情制定治疗方案 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 主任医师查房 运动障碍检查重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 根据病情一/二级护理 药物临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、红细胞沉降率、甲状腺功能、自身免疫指标、感染性疾病筛查 心电图、胸部X线片、颈椎或腰椎MRI 必要时预约头颅MRI、PET/DAT长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 药物临时医嘱（必要时）： 根据检查结果，选择肿瘤相关筛查，免

8、疫及代谢指标筛查 呼吸肌受累者，必要时给予机械通气长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 药物病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名时间住院第46天住院第713天住院第1421天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 运动能力检查 观察治疗后有病情有无变化 通知患者及其家属做出院准备 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 向患者交代出院注意事项 出院 开出院诊断书 完成出院记录 告知出院后注意事项及治疗方案重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 药物长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 药物临时医嘱： 复查异常化验指标 辅助药物治疗 通知患者明日出院出院医嘱： 出院带药 门诊随诊病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.医师签名