湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(2023年).docx

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1、 湘潭市城镇职工基本医疗保险实施办法(2023)_物业经理人 湘潭市城镇职工根本医疗保险实施方法(2023) 湘潭市人民政府 潭政发202324号 湘潭市人民政府 关于印发湘潭市城镇职工根本医疗保险实施方法的通知 各县市区人民政府，湘潭高新区、经开区管委会，昭山、天易示范区管委会，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位，各人民团体： 湘潭市城镇职工根本医疗保险实施方法已经2023年12月29日市人民政府第13次常务会议通过，现予印发，请仔细遵照执行。 湘潭市人民政府 2023年12月31日 湘潭市城镇职工根本医疗保险实施方法 第一章 总则 第一条 为强化城镇职工根本医疗保障，完善根本医疗保险制

2、度，根据国家医药卫生体制改革要求，依据中华人民共和国社会保险法国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的打算（国发199844号）及国家、省有关规定，结合湘潭实际，制定本方法。 其次条 本方法适用于湘潭市行政区域内城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他敏捷就业人员（以下简称敏捷就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）的医疗保险制度的实施。 第三条 统一全市城镇职工根本医疗保险政策，统一经办流程，基金运行实行分级负责。用人单位职工、敏捷就业人员、领取失业保险金的失业人员和退休人员参与

3、城镇职工根本医疗保险，根据属地治理的原则办理。 第四条 城镇职工根本医疗保险实行根本医疗保险统筹基金与个人医疗账户相结合的制度。鼓舞建立多层次的补充医疗保险制度。 其次章 医疗保险费缴纳 第五条 根本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参与职工根本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的局部不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 第六条 失业人员在领取失

4、业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。详细规定按国家有关文件执行。 第七条 敏捷就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳根本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 第八条 参保人员办理退休手续时，根本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2023年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同根本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同根本医疗保险缴费年限。缴费年限缺乏的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比

5、例一次性缴纳缺乏年限（按月计算）的根本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可连续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。 第九条 用人单位缴纳的根本医疗保险费，根据财政、税务等部门规定的渠道列支。 第十条 职工根本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的根本医疗保险费。 第十一条 参保对象依照中华人民共和国社会保险法和社会保险费征缴暂行条例(国务院令第259号，1999年)的规定向市、县市区医疗保险经办机构办理有关医疗保险手续，缴纳医疗保险费。 第十二条 用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后

6、的单位分担或者担当。用人单位破产终结时，必需清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。 第三章 医疗保险基金 第十三条 根本医疗保险基金由以下资金构成： （一）用人单位缴纳的根本医疗保险费； （二）个人缴纳的根本医疗保险费； （三）根本医疗保险费利息； （四）上级补助收入； （五）依法纳入根本医疗保险基金的其他资金。 第十四条 按规定设立个人医疗账户。个人医疗账户资金来源于以下三个方面： （一）职工个人缴纳的根本医疗保险费全部计入； （二）用人单位为参保人员缴纳的根本医疗保险费的一局部，详细比例为：45岁以下（含45岁）的职工按本人缴费基数的0.7%划入个人医疗账户；46岁以上到退休

7、前的职工按本人缴费基数的1.2%划入个人医疗账户；退休人员按各规定基数的3.4%划入个人医疗账户； （三）个人医疗账户的利息。 第十五条 个人医疗账户主要按规定支付本人门诊医疗费和住院医疗费及门诊特别病种中的个人负担局部。个人医疗账户结余本金，按国家规定利率计息，个人医疗账户的本金和利息归个人全部，可以转移和依法继承，也可由本人申请支付家庭成员中患大病自负费用过高的局部，详细操作方法另行制定。参保人员死亡后，个人医疗账户余额可一次性支付给继承人。 第十六条 设立根本医疗保险统筹基金。用人单位为参保人员缴纳的根本医疗保险费划入个人医疗账户以外的局部列入职工根本医疗保险统筹基金，用于按根本医疗保险

8、规定支付的住院和门诊特别病种及特定检查、治疗工程等医疗费用。 根本医疗保险统筹基金和个人医疗账户资金按划定的各自支付范围，分别核算，不得相互挤占。 第十七条 人力资源和社会保障、财政、审计等部门依据“以收定支、收支平衡”的原则，建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和审计制度。医疗保险基金纳入财政社保专户治理，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。 第十八条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医疗保险本、银行手续费及基金征缴监管考核嘉奖等与医疗保险有关的其他必

9、要专项支出，由市、县市区财政部门与人力资源和社会保障部门共同商定，报市、县市区人民政府批准安排。 第四章 医疗保险待遇 第十九条 用人单位办理医疗保险参保缴费手续后，参保人员在国家、省、市制定的根本医疗保险药品名目、诊疗工程、医疗效劳设施范围和支付标准治理方法内享受根本医疗保险待遇。 用人单位和职工未按时缴纳根本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停顿享受根本医疗保险待遇，所发生的医疗费用由单位负责。用人单位和职工补足根本医疗保险费后，参保人员从缴费到账之日起恢复享受根本医疗保险待遇。 敏捷就业人员参与根本医疗保险可以按月或按年度缴费。按年度缴费的参保人员每年10月10日起至12月31日

10、前缴纳下一年度的根本医疗保险费（含大病医疗互助费）。当年参保缴费和3月31日以后续保的须满90天前方可享受医疗保险待遇。与用人单位解除劳动关系的参保职工，3个月之内以敏捷就业人员续保的，从续保缴费到账之日起享受医疗保险待遇。 其次十条 年度根本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为9万元。详细支付方法如下： （一）参保人员住院医疗费用 参保人员住院须首先自付肯定费用段后，根本医疗保险统筹基金方可按规定支付参保人员本年度最高支付限额内累计医疗费用。首次住院自负段如下：三级医院 900元，二级医院700元 ，一级及以下医院500元，社区卫生效劳中心100元；再次住院除社区卫生效劳中心为100元外其他医

11、院均为300元。两次以上在不同等级医院住院的，以最高等级医院首次住院费用自负段作为其首次住院费用的自负段，缺乏局部必需补齐。 进入根本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，个人仍要负担肯定比例，详细规定如下： 在职人员：自负段以上至1万元局部，个人自负比例三级医院为16%，二级医院为14%，一级及以下医院为12%；1万元以上至9万元局部，个人自负比例三级医院为8%，二级及以下医院为6%。 退休人员：自负段以上至1万元局部，个人自负比例三级医院为10%，二级医院为8%，一级及以下医院为6%；1万元以上至9万元局部，个人自负比例三级医院为6%，二级及以下医院为5%。 因重性精神病在本地专科医院住院的，不设自负段和自负比例。 （二）特别病种的门诊医疗费用 参保人员患有门诊特别病种（门诊特别病种审批标准另行制定）的医疗费用，自负段为300元，自负段以上，由根本医疗保险特别病种专家鉴定委员会依据病情确定费用支付标准。同时患几种门诊特别病种的，按费用支付标准最高的一种执行。政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员报销比例为90%。