激素类药物使用指南神内.docx

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1、激素类药物使用指南标准主讲人：包华培训对象：神经内科临床医疗工作人员培训地点：神经内科医生办公室培训时间：2023 年 05 月 10 日 17：30糖皮质激素临床应用的根本原则 一、糖皮质激素治疗性应用的根本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要格外慎重。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、削减不良反响的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证把握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 一严格把握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的

2、随便性较大， 未严格依据适应证给药的状况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于全部自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎桥本病、1 型糖尿病、寻常型银屑病等。 二合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择： 各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸取、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应依据不同疾病和各种

3、糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量以泼尼松为例可分为以下几种状况：1长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；2小剂量：0.5mgkg-1 d-1 ；3中等剂量：0.51.0 mgkg-1 d-1 ；4大剂量：大于 1.0 mgkg-1 d-1 ；5冲击剂量：以甲泼尼龙为例7.5 30.0 mgkg-1 d-1 。 3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种状况： 1冲击治疗：疗程多小于 5 天。适用于危重症病人的抢救，如爆发型感染、过敏性休克、严峻哮喘持续状态、过敏性

4、喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须协作其他有效治疗措施，可快速停药，假设无效大局部 状况下不行在短时间内重复冲击治疗。 2短程治疗：疗程小于 1 个月， 包括应激性治疗。适用于感染或变态反响类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反响等。短程治疗须协作其他有效治疗措施， 停药时需渐渐减量至停药。 3中程治疗：疗程 3 个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要渐渐递减。 4长程治疗：疗程大于 3 个月。适用于器官移植后排斥反响的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼

5、疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可承受每 日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后渐渐停药。 5终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激 状况下适当增加剂量。 4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 三重视疾病的综合治疗。 在很多状况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一局部，应结合病人实际状况，联合应用其他治疗手段，如严峻感染病人，在 乐观有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解病症，确实需要的 可使用糖皮质激素。 四监测糖皮质激素的不良反响。 糖皮质激

6、素的不良反响与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应亲热 监测不良反响，如感染、代谢紊乱水电解质、血糖、血脂、体重增加、 出血倾向、血压特别、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情 况。 五留意停药反响和反跳现象。 糖皮质激素减量应在严密观看病情与糖皮质激素反响的前提下个体化处理，要留意可能消灭的以下现象： 1.停药反响：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可消灭肾 上腺皮质功能减退样病症，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和 肌肉苦痛，重者可消灭发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上 腺皮质危象，需准时抢救。 2.反跳现象：在长期使用糖皮质

7、激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂 量，稳定后再渐渐减量。 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的根本原则 一儿童糖皮质激素的应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格把握适应证和妥中选用治疗方法。应依据年龄、体重体外表积更佳、疾病严峻程度和患儿对治疗的反响确定糖皮质激素治疗方案。更应留意亲热 观看不良反响，以避开或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。 二 妊娠期妇女糖皮质激素的应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特别状况下临床医师可依据状况打算糖皮质激素的使用，例 如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患

8、者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严峻的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 三哺乳期妇女糖皮质激素的应用。【糖皮质激素的应用】 1.对重症病例可酌情应用糖皮质激素。参考剂量：甲泼尼龙 12 mgkg-1 d-1 ；氢化可的松 35 mgkg-1 d-1 ；地塞米松0.20.5 mgkg-1 d-1 ，病情稳定后，尽早减量或停用。 2.个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在 23 天内赐予甲泼尼龙 1020 mgkg- 1 d-1 单次最大剂量不超过 1g或地塞米松 0.51.0 mgkg-1 d-1 。五肺孢子菌肺炎。 肺孢子菌肺炎是肺孢子菌引起的肺部感染,是免疫功能低下

9、患者常见、严峻的时机感染性疾病。临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，病症呈进展性加重，病死率高。病人和隐性感染者为本病传染源，主要通过空气飞沫传播。安康人感染后一般不发病。【治疗原则】 1.对症治疗。 2.根底病治疗。 3.病原治疗：可选择复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)；棘球白素类抗真菌药如卡泊芬净等对肺孢子菌肺炎也有肯定疗效。 【糖皮质激素的应用】 急性重症患者呼吸空气时 PaO2 70 mmHg：SMZ-TMP 给药前 1530 分钟开头使用糖皮质激素，可口服泼尼松 40mg，2 次/d，连用 5 天，随后 40mg/d，连用 5 天，然后 20 mg/d 连用11 天，或

10、等效剂量静脉赐予糖皮质激素制剂。 七、消化系统疾病 一炎症性肠病。 炎症性肠病inflammatory bowel disease,IBD专指病因未明的炎症性肠病idiopathic inflammatory bowel disease,包括溃疡性结肠炎ulcerative colitis和克罗恩病。炎症性肠病的病因和发病机制尚未完全明确，肠道黏膜免疫系统特别反响所导致的炎症反响在其发病中起重要作用， 目前认为这是由多种因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫 因素。 【治疗原则】 炎症性肠病的治疗目标是诱导、维持临床病症和黏膜炎症的缓解，重建黏膜屏障平衡，削减复发和并发症，改善患者的

11、生活质量。【糖皮质激素的应用】 1.溃疡性结肠炎：1轻度活动性远段溃疡性结肠炎，一般不主见单用或合并应用糖皮质激素，依据直肠病症最好选择口服5- 氨基水杨酸联合局部使用 5-氨基水杨酸或糖皮质激素；2中度结肠炎假设病变长度超过脾区到达盲肠广泛性结肠炎，最好选择口服5-氨基水杨酸或糖皮质激素;中度结肠炎假设经 24 周抗炎治疗无反响，则应口服糖皮质激素治疗；3对重度广泛性结肠炎，假设口服糖皮质激素无效，应静脉赐予糖皮质激素治疗如虎珀酸氢化可的松 300mg 或泼尼松龙 40mg，假设 710 天仍无效，应考虑使用环孢素治疗；4不推举糖皮质激素用于长期维持治疗和用于慢性活动性复发病变者。 2.克罗

12、恩病：1只建议应用于克罗恩病的诱导治疗；2不推举在轻度小肠病变和轻度结肠型克罗恩病患者应用；3中度小肠病变推举应用泼尼松或布地奈德治疗；4中度结肠型克罗恩病推举应用糖皮质激素和或抗生素治疗；5重度小肠结肠型克罗恩病可静脉应用糖皮质激素和抗生素治疗。6一般推举承受标准的渐渐撤减方案。需指出的是糖皮质激素能诱导缓解，但并不能维持缓解。 二嗜酸细胞性胃肠炎。 嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)是一种以四周血嗜酸性粒细胞增多为特征，胃和肠道嗜酸性粒细胞浸润为特点的胃肠道疾病。 【治疗原则】 本病的治疗原则是去除过敏原，抑制变态反响和稳定肥大细胞，到达缓解病症、

13、去除病变。掌握饮食、对于确定的或可疑的过敏食物或药物应马上停顿使用。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素对本病有良好疗效，多数病例在用药后 12 周内病症即改善，表现为腹部痉挛性苦痛快速消退、腹泻减轻和消逝、外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。 一般口服泼尼松 2040mg/d，714 天为 1 个疗程。病症掌握后可减量维持，渐渐停药。也可应用相当剂量的地塞米松。类固醇治疗的适当时间是未知数，易复发，往往需要长期治疗，但治疗需要个体化。 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推举静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分 34 次或持续给药,持续 7 天。 个别病例糖

14、皮质激素治疗不能完全消退病症，加用硫唑嘌呤(50100mg/d)常有良好疗效。色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂，可稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒反响，防止组织胺、慢反响物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。 三重症急性胰腺炎。 重症急性胰腺炎又称急性出血性坏死性胰腺炎，是以胰腺布满性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎。 起病急，病情进展快且简单，并发症多，病死率高(20%左右)。多器官功能障碍综合征(MODS)是其主要死亡缘由。 【治疗原则】 目前,重症急性胰腺炎的治疗已根本有章可循,已趋向于内科综合治疗为主的非手术方案，包括禁食、胃肠减压、止痛、补充水电解质、订正酸碱平衡失调、预防和

15、掌握感染、抑制胃液和胰液的分泌、器官功能维护等，必要时可手术治疗。生长抑素与生长激素联合应用、区域动脉灌注、血液净化透析、免疫抗体中和法等也已初显临床效果。 局部重症急性胰腺炎患者在尚未消灭感染的病程早期,即可消灭难以掌握的多器官功能衰竭,对这些病人,临床缺乏有效治疗手段,住院时间长,治疗费用高,病死率高达 30% 60%。 【糖皮质激素的应用】 轻症胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推举应用糖皮质激素。糖皮质激素抑制炎症介质和改善微循环的作用可降低重症急性胰腺炎的严峻程度。可明显改善病情，缩短病程，降低治疗费用。具体指征为：1有肾上腺功能减退表现者；2严峻呼吸困难或已发生ARDS 者；3有

16、休克加重表现者；4中毒病症特别明显者。 治疗重症急性胰腺炎过程中可早期、短程使用糖皮质激素，方法为甲泼尼龙4080 mg/d，静脉点滴。 八、神经系统疾病 一多发性硬化。 多发性硬化是一种以时间和空间上的多发为其临床特点，以脱髓鞘为其病理特征的中枢神经系统自身免疫病。临床主要分为 4 型：复发缓解型、继发进展型、原发进展型和良性型。 【治疗原则】 目前尚无根治手段，主要是掌握急性期的神经损害、预防缓解期的复发、对症支持和适当的理疗康复。 1.急性期治疗主要以抑制和去除血液中的自身抗体，并且掌握发作，促进恢复为目标： 1 促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。2免疫球蛋白。3血浆臵换。 2.缓解期治疗主

17、要以防止复发，改善神经功能为目标：1免疫调整剂：具有调整免疫，防止复发的作用。2免疫抑制剂。3对症治疗药物：抗 疲乏、痛性痉挛、膀胱功能障碍、苦痛等。 非药物治疗包括患者及家属教育和多学科合作的早期康复治疗。 【糖皮质激素的应用】 促肾上腺皮质激素和糖皮质激素：具有免疫调整，减轻水肿，抗炎及改善神经传导功能的作用。主要用于急性发作及复发，能缩短急性期和复发期的病程，但无远期作用。 1. 甲泼尼龙：显效比较快，作用较长久，对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素，可作为首选药物。用法： 5001000mg/d， 静脉注射 35 天，以后每 35 天减半量，直至 60mg 时改

18、用泼尼松口服，并依据病情渐渐减量，直至停用。也可以用甲泼尼龙冲击疗法：5001000mg/d，静脉注射 35 天，以后每日口服泼尼松 60mg，在 24 周内减量直至停用。2.地塞米松：以前常用，但因水钠潴留等副作用大，现已少用。用法：2040mg/d，静脉注射 35 天，以后每 35 天减半量，或改泼尼松口服直至停用。 3.促肾上腺皮质激素：主要用于急性发作和复发。用法：起始剂量 80IU/d，静脉滴注或肌内注射，连用 7 天，然后依次减半量，每次用35 天，直至停用。 二重症肌无力。 重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫病。临床主要特征是局部或全身横纹肌在活动时易于疲乏无

19、力，经休息或用抗胆碱酯酶药物后可以缓解，也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的病症。病症通常晨轻晚重，亦可多变。病程迁延，可自发减轻缓解。感冒、心情感动、过度劳累、月经来潮、分娩、手术，以及使用麻醉、镇痛、冷静药物等常使病情复发或加重。【治疗原则】 1.提高神经-肌肉接头传导的药物：主要是胆碱酯酶抑制剂，如溴化吡啶斯的明、溴化斯的明和美斯的明。 2.免疫治疗：包括免疫抑制剂皮质类固醇、细胞毒性药物、血浆臵换、大剂量免疫球蛋白、胸腺摘除、胸腺放疗等。 3.禁用和慎用药物：奎宁、吗啡及氨基糖苷类抗生素、霉素、多黏菌素等均严峻加重神经-肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用，应禁用。地西泮、苯巴比妥等冷静剂

20、应慎用。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素仍是目前应用最广的治疗重症肌无力的药物。尤其作为短期的免疫抑制剂，它起效快，疗效精准、安全。糖皮质激素可用于重症肌无力的各期，或与胆碱酯酶抑制剂、其他免疫抑制剂联用。 1.大剂量冲击渐渐减量维持疗法：即甲泼尼龙 1000mg，静脉滴注每日 1 次，连用 35 天，随后地塞米松 1020mg 静脉滴注，每日 1 次，连用 710 天。假设病症稳定，停用地塞米松，改为泼尼松80100mg 每晨顿服。以后每周减 2 次，每次减 10mg。减至每天 60mg 后每周减 1 次，每次减 5mg。减至每天 40mg，开头减隔日量，每周减 5mg，直至完全停药。大剂

21、量冲击虽能快速改善病症，但常发生与剂量相关的不良反响以及消灭开头治疗的 710 天内病情临时恶化，故需留意可能消灭的重症肌无力危象。2.小剂量递增疗法：由于大剂量糖皮质激素可能导致临时的病情恶化，为避开加重病情及削减不良反 应，可承受小剂量递增。具体用法：初始泼尼松 10 20 mg/d，继以每周加量 510 mg，直到临床病症改善或到达每天 5060 mg 的剂量。病情稳定后剂量可缓慢减到最小，通常泼尼松 1030 mg 隔日使用有助于削减不良反响。 三急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病AIDP又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎，也称格林-巴利综合征。为自

22、限性自身免疫病，发病前 4 周内通常有胃肠道或呼吸道感染、免疫接种或手术史，主要损害多数脊神经根、四周神经和脑神经，临床上表现为对称性四肢缓和性瘫痪、腱反射消逝、末梢型感觉障碍或伴双侧四周性面瘫等脑神经病症。脑脊液检查示蛋白增高而细胞数接近正常的蛋白细胞分别现象。 【治疗原则】 1.本病为单相性自身免疫病，急性期可应用免疫抑制剂。 2.血浆臵换：如无严峻感染、血液病、心律失常等禁忌证，急性期可用血浆臵换，每次交换血浆量按40ml/kg 体重或11.5 倍血浆容量计算。轻症者每周交换 2 次，重症者每周交换 6 次，发病两周后治疗无效。 3.无免疫球蛋白过敏或先天性 IgA 缺乏症等禁忌证者，急

23、性期可用静脉注射 IgG。成人按 0.4gkg-1 d-1 计算，连用 5 天。 血浆臵换和静脉 IgG 不必联合应用，联合应用并不增效。已经静脉注射免疫球蛋白的患者 3 周之内不能再用血浆臵换。 4.糖皮质激素治疗：急性期无糖皮质激素治疗禁忌证者，可以选择甲泼尼龙或地塞米松治疗。 5.神经养分剂：急性期应赐予足量B 族维生素VitB1、VitB12、维生素 C、辅酶 Q10 和高热卡易消化饮食，对吞咽困难者及早鼻饲饮食。 6.对症治疗：有神经痛者，可使用卡马西平、加巴喷丁等。有呼吸道、消化道、泌尿道感染者予以抗感染治疗。 7.保持呼吸道通畅：本病主要死亡缘由之一是呼吸肌麻痹，应亲热观看呼吸状

24、况，保持呼吸道通畅。有呼吸衰竭和气道分泌物过多者应及早气管切开，必要时使用呼吸机。 8.功能康复熬炼：将患肢处于功能位，早期关心物理、针灸治疗等康复治疗，防止肢体挛缩、畸形。对诊断明确14 天后，或需要或可能需要神经肌肉阻滞剂的患者，不应考虑糖皮质激素治疗。三 急性脑水肿。 脑水肿是脑内水分增加导致脑容积增大的病理现象，常可致颅内高压、脑组织损伤。依据病理形态及发病机制分为4 类，即血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透性脑水肿。急性脑水肿多为血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿次之，前者易致脑疝而威逼生命，后者易发生脑功能转变。 【治疗原则】 颅内压急剧增高时，脱水治疗为首选的应急措施

25、，常用方法有，1渗透疗法：可静脉快速滴注甘露醇或甘油果糖等；2利尿疗法：可静脉注射强利尿剂，增加钠水排出，削减细胞外积液。减压手术系解除重度颅内高压和防治脑疝的急救措施,并格外规治疗。堵塞性脑积水所致的间质性脑水肿，需准时行脑室分流术，术后脑水肿可很快消退。 糖皮质激素治疗有争议。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素可用于血管源性脑水肿，但脑缺血和创伤性脑水肿不建议使用；对细胞毒性脑水肿无益。 首选盐皮质激素活性较弱的地塞米松,通常起始剂量 10 mg，静脉注射，后续 4mg, 6h1 次,可连用使用数天，渐渐减量至撤停。 糖皮质激素治疗可临时缓解脑水肿，但治疗过程中应留意观看，切勿延误术后出血

26、和颅内血肿的诊断和治疗。 预防上消化道出血、感染、电解质平衡失调等。十二、器官移植排斥反响 免疫抑制剂治疗是预防和治疗器官移植排斥反响的主要措施。糖皮质激素是器官移植免疫抑制治疗方案的重要组成局部；但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反响，甚或影响器官移植受者的长期存活。 一肾脏移植排斥反响。 肾移植手术后排斥反响分为 4 种类型：(1)超急性排斥反响；(2)加速性排斥反响；(3)急性排斥反响；(4)慢性排斥反响。糖皮质激素在肾移植受者排斥反响预防和治疗的联合用药方案中起较为重要作用。 【治疗原则】 1.移植肾排斥反响治疗前需有充分依据并排解药物肾毒性反响、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒

27、综合征(HUS)、病毒感染等，应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。 2.糖皮质激素通常作为急性排斥的首选治疗药物。 慢性排斥反响应结合移植肾穿刺活检及临床病情，行免疫抑制剂方案或剂量调整的综合性治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.肾移植术中围手术期应用：为预防肾脏移植后早期猛烈排斥反响，通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。 通常的给药方案：肾移植术中手术当日静脉赐予甲泼尼龙 2501000mg515mg/kg；术后次日每日 250500mg， 共 2 天，后快速减量改为口服，术后 1 个月每日泼尼松龙口服维持量为510mg 或甲泼尼龙 48mg。 移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件：1

28、移植受者不属免疫高危患者；2围手术期承受了抗体诱导治疗；3钙调磷酸酶抑制剂早期已到达目标血药浓度。4同时使用的抗增殖类药物如霉酚酸脂或硫唑嘌呤剂量充分。 2.急性排斥反响阶段糖皮质激素冲击治疗：1急性排斥反响通常承受大剂量糖皮质激素冲击治疗。该方法可逆转约 75%的首次排斥反响。通常应用甲泼尼龙 250500mg/d 或6 mgkg-1 d-1 静脉滴注，持续 3060 分钟，连续 35 天。排斥反响较轻者也可酌情削减剂量，合并糖尿病者冲击剂量不宜过大，或直接承受抗体治 疗。以后改为口服，渐渐递减至冲击前用量。 2甲泼尼龙冲击治疗完毕后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加 20左右，钙调磷酸酶抑制剂

29、血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域；假设较长时间位于“目标治疗窗范围”以下，有诱发再次急性排斥反响的可能。 3对抵抗糖皮质激素的难治性急性排斥反响，宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白ATG或单克隆抗体OKT3) 治疗；如移植肾穿刺活检病理证明为抗体介导的急性体液性排斥反响，可将ATG 作为一线抗排斥治疗药物，并联合其他关心治疗。 3.肾移植术后维持期应用：肾移植初始治疗或抗体诱导治疗期完毕后即开头维持期治疗。应留意急性排斥反响可发生在维持期任何时间。 (1)糖皮质激素原则上低剂量维持， 即泼尼松龙510mg/d 或甲泼尼龙 48mg/d 口服。(2)如发生急性排斥反响，照旧首选甲泼尼龙冲击治疗

30、，应用剂量及方法参照上文“急性排斥反响阶段皮质激素冲击治疗”。 (3)如发生慢性排斥反响、蛋白尿或原肾小球疾病复发等表现,可上调糖皮质激素用量，但应留意不良反响的监测，权衡利弊。临床实践证明长期较大剂量糖皮质激素应用并未改善患者预后。(4) 糖皮质激素撤除对移植肾存活的远期影响仍旧存在争议，故维持期糖皮质激素停用应慎重，如临床病情需要停用，则应重选择或设定更优化的免疫抑制剂方案。二肝脏移植排斥反响。 肝脏移植是目前各种终末期肝病惟一有效的治疗手段。目前肝移植后急性排斥反响，通过药物治疗已能有效掌握，预防原发病的复发是肝移植后长期存活的关键因素，而慢性排斥反响仍旧是慢性移植物失去功能的重要缘由之

31、一。 【治疗原则】 1.急性排斥反响治疗前必需要有充分的诊断依据，移植肝病理穿刺活检应作为常规检查，并排解药物肝毒性反响、血管因素及胆道并发症、病毒感染等病变。 2.中重度急性排斥反响， 糖皮质激素冲击治疗可作为首选；但对抵抗糖皮质激素的急性排斥反响，建议尽早改用 ATG 或 OKT3 治疗。 3.急性排斥治疗期间及治疗后应留意调整钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸脂的剂量，特别是调整钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，预防急性排斥的再次发生。 4.肝脏移植慢性排斥治疗较为困难，糖皮质激素冲击治疗对疗效无明显改善，又可增加其副作用。 5.肝癌术后长期应用糖皮质激素不利于肿瘤复发的预防，故肝癌患者通常在移植后应早

32、期即快速减量，建议 1 个月停用。肝炎肝移植受者一般在移植术后 3 个月停用。肝癌肝移植患者术后无糖皮质激素方案可以作为推举方案之一。【糖皮质激素的应用】 1.肝移植围手术期应用：肝移植术中甲泼尼龙 500 mg 静脉推注，术后第 1 天 240 mg，后每日递减 40 mg。术后第 7 天改为泼尼松龙或甲泼尼龙口服给药。必要状况下，术后 1 个月后泼尼松龙510mg/或甲泼尼龙 48mg/口服维持。 2.急性排斥反响治疗：目前各移植中心对急性排斥反响治疗无明确的冲击疗法标准。建议第 1 天甲泼尼龙 5001000mg静脉推注冲击，第 2 天始剂量递减，至 57 天改为口服泼尼松 20mg/d

33、 维持， 维持时间视病情而定。 十三、骨科疾病糖皮质激素在骨科中的应用主要包 括局部和全身两大方面。前者主要指各种运动系统慢性损伤时的封闭治疗，后者则主要用于急性脊髓损伤，以减轻水肿和继发性脂质过氧化反响，避开脊髓神经功能进一步损害。 一运动系统慢性损伤。 人体由于长期、反复、持续的姿势或职业动作，在运动系统局部产生集中应力，当超过代偿能 力即形成稍微损伤，累积、迁延从而导致骨关节、肌腱、韧带、筋膜、滑囊 慢性损伤，临床上可表现为腱鞘炎、肩周炎、滑囊炎和肌腱附着点炎等病变。局部患者则表现为四周神经卡压综合征 【治疗原则】 1.限制致伤动作、订正不良姿势、增加肌力熬炼、维持关节的不负重活动和定时

34、转变姿势使应力分 散是治疗的关键。 2.理疗、按摩、热敷等物理疗法可改善局部血液循环，削减粘连，有助于改善病症。 3.局部外用或口服非甾体类消炎药物。 4.四周神经卡压病例可关心神经养分药物治疗。 5.局部压痛点明显者可用糖皮质激素封闭治疗。 6.保守治疗无效者可行手术治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.认真查找最明显固定压痛点即为封闭注射点。 2.依据封闭部位和病变缘由不同选择相应的滑囊、肌腱、腱鞘、关节腔和神经丛等部位的注射深度，行神经 干封闭时应将药物注射到神经干四周，避开注射到神经干内。 3.通常糖皮质激素与酰胺类局麻药物混合后注射，常用的局麻药物包括普鲁卡因、利多卡 因和布比卡因等，而

35、糖皮质激素类药物包括醋酸泼尼龙、醋酸氢化可的松、 地塞米松和倍他米松等，可依据各地实际状况选用。 4.短效糖皮质激素，如醋酸氢化考的松，一般局部封闭间隔应大于 1 周，3 次为一疗程。缓释长效类糖皮质激素间隔应为 34 周，一年不超过 3 次。 二急性脊髓损伤。 急性脊髓损伤常因车祸、坠落伤、极限运动、跳水或医源性损伤等意外所致， 均有急性脊髓损伤表现，常合并脊柱骨折脱位。完全性脊髓损伤和不全性脊 髓损伤均可按以下原则进展处理。 【治疗原则】 1.现场急救，初步固定受伤脊柱,避开二次损伤，尽快转运至有条件治疗的医院。 2.早期主要治疗目的是挽救生命、保持气道通畅和氧合、维持重要脏器灌注，保存神

36、经功能、避开 继发或进一步的脊髓损伤。 3.假设可能，通过药物、牵引、手术减压、稳定脊柱和功能熬炼等手段尽可能恢复脊髓和神经功能。【糖皮质激素的应用】目前为止尚无一种药物经过严格的临床试验证明对急性脊髓损伤有精准疗效。但依据已有的争论结果，建议审慎使用甲泼尼龙，分为冲击治疗和维持治疗。冲击治疗时以 30mg/kg 的剂量 15 分钟内快速滴注完毕。45 分钟后以 5.4mgkg h 的速度静脉滴注维持，对于伤后 3 小时以内的患者维持 23 小时，伤后 38 小时的患者维持 47 小时，受伤 8 小时以上者无给药指征。 用 药时需留意可能引起的心律失常、消化道出血和重症感染等并发症。郜立红阿荣高娃赵秀杰郑晓明孙海滨姜长兴赵蕾刘洋王洪刚袁晶晶那仁满都拉签到：