市政基础设施工程施工技术文件管理规定(空表格)(04.04.07)修改版综述.pdf

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1、 单位工程技术文件目录表 施管表 1 单位工程名称：共 页 第 页 序号 文件编号 类 别 项 目 页 号 附 录 竣 工 验 收 证 书 施管表 2 工程名称 开工日期 年 月 日 对工程的质量评价 施工单位 竣工日期 年 月 日 合同造价（万元）施工决算（万元）验收范围及数量；竣工验收日期 年 月 日 参加竣工验收单位意见 建 设 单 位 签名：（盖章）设 计 单 位 签名：（盖章）监 理 单 位 签名：（盖章）施 工 单 位 签名：（盖章）存在问题及处理意见：勘 察 单 位 签名：（盖章）邀 请 单 位 签名：（盖章）施工组织设计审批表 年 月 日 施管表 3 工程名称 施工单位 有关部

2、门会签意见：结论：审批单位（盖章）审批人 施工图设计文件会审记录 施管表 4 工程名称 图纸会审单位 日期 会审中发现的问题：处理情况：参加会审单位及人员 单位名称 姓名 职务 单位名称 姓名 职务 填表人：施工技术交底记录 施管表 5 年 月 日 工程名称 分部工程 分项工程名称 交底内容：交底单位 接受单位 交底人 接受人 工程洽商记录 施管表 6 第 号 年 月 日 工作名称 施工单位 洽商事项：参加单位 及人员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 单位工程质量评定表 质评表 1 工程名称：施工单位：序号 部位（工序）名称 合格率（）质量等级 备注 平均合格率（）评定意见 评定等级

3、单位工程技术负责人：质检员：施工负责人：年 月 日 工程部位质量评定表 质评表 2 施工单位：工程名称：部门名称：序号 部位（工序）名称 合格率（）质量等级 备注 平均合格率（）评定意见 评定等级 施工工程技术负责人：质检员：施工负责人：年 月 日 工序质量评定表 质评表 3 单位工程名称：施工单位：部位名称：工序名称：桩号位置：管径 mm 主要工程数量 外观检查项目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 2 3 量测项目 规定值或允许偏差（mm）实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检点数 合格点数 合格率（）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3

4、4 5 7 8 9 10 交 方 班 主 接 方 班 主 监 理 意 见 签 字：平均合格率（）评 定 等 级 施工项目技术负责人：施工员：质检员：年 月 日 材料、构配件检查记录 质检表 1 工程名称 施工单位 检验日期 年 月 日 序号 名称 规格型号 数量 合格证号 检 查 记 录 检查量 检测手段 检查结论：合格 不合格 监理（建设）单位 施 工 单 位 质 检 员 材 料 员 设备、配（备）件检查记录 工程名称：施工单位：质检表 2 名 称 检查日期 规格型号 总数量 编号 检查数量 检 查 记 录 技术证件 备件与附件 外观情况 测试情况 检 查 结 果 缺损附备件明细表 序号 名

5、 称 规 格 单 位 数 量 备 注 结 论 供货单位 检查人员 材料部门 技术部门 施工部门 质量部门 预检工程检查记录 质检表 3 工程名称 施工单位 检查项目 预检部位 预 检 内 容 检 查 内 容 处 理 意 见 参加检查人员签字 施工项 目技术 负责人 测量员 质检员 施工员 班组长 填表人 隐蔽工程检查验收记录 质检表 4 年 月 日 工程名称 施工单位 隐蔽项目 隐检范围 检 查 情 况 隐 检 内 容 及 检 查 意 见 处 理 情 况 复查人：年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 地基钎探记录 质检表 5 工程名称：施工单位：工程数量：检验部位：检查

6、日期：年 月 日 桩号或井号 点号 锤 击 数 030（cm）3060（cm）6090（cm）90120（cm）120150（cm）地基高程 示意图（可另附图）驻地监理：施工项目技术负责人：质检员：焊缝质量综合评价汇总表 质检表 6 施工单位 工程名称 工程部位（桩号）要求焊缝等级 序 号 焊缝编号 焊工 代号 焊接 日期 外观 质量 内部质量等级 焊缝质量 综合评价 备注 射线 超声 施工项目 技术负责人 填表人 填表日期 年 月 日 防腐层质量检查记录 质检表 7 工程名称：施工单位：检查日期：年 月 日 起止桩号 设备名称 防腐面积（厚度）防腐材料 防腐等级 执行标准 管道（设备）规格（

7、mm）设计最小厚度 mm 设计绝缘电压 kV 外 观 检 查 厚度检查（最小值）：检查人：电绝缘性检查：检查人：外观检查：检查人：粘结力检查：检查人：综合结论：建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 电气安装工程分项自检、互检记录 质检表 8 工程名称 施工单位 检查部位 安装队组 序号 项目及标准要求 自检 互检 质检 评定 综合 结论 参 加 人 员 质 检 员 施 工 员 班 组 长 互 检 人 自 检 人 签 字 检 查 日 期 注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应。电气接地装置平面示意图与隐检记录 质检表 9 工程名称 施工单位 接

8、地类别 组数 设计要求 图号 接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）槽沟尺寸 土质情况 接地线规格 打进深度 接地体规格 焊接情况 防腐处理 接地电阻（取最大阻值）检验结论 检查日期 年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 安装单位 质检员 施工员 测试员 注：此项工作必须在接地装置后隐蔽之前进行。凡是委托监理的工程均由监理代表签字 表中位置不够用时可另附图。中间检查交接记录 质检表 10 工程名称 分部（或部位）工程 分项工程 名 称 开工日期 年 月 日 工程地点 交接日期 年 月 日 交接简要说明 遗留问题 交接意见 建设

9、单位 代 表 （公章）年 月 日 监理单位 代 表 （公章）年 月 日 施工单位（交方）代 表 （公章）年 月 日 施工单位（接方）代 表 （公章）年 月 日 主要原材料及构配件 试验表 1 出厂证明及复试报告目录 共 页 工程名称：施工单位：第 页 名 称 品种 型 号（规格）代表数量 单 位 使用部位 出厂证或出厂试验单编号 进场复试报告编号 见证记录编号 备 注 有见证试验汇总表 试验表 2 工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：见 证 人：实验室名称：试验项目 应送试件总组数 有见证试验组数 不合格组数 备注 注：此表由施工单位汇总填写。制表人：年 月 日 见 证 记 录 试验表 3

10、 编号：工程名称：取样部位：样品名称：取样数量：取样地点：取样日期：见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年 月 日 水泥试验报告 试验表 4 试验编号：委托单位：工程名称：水泥品种及强度等级：厂别及牌号：出厂日期：取样日期：出厂编号：代表数量：试验委托人：（一）细度：0.08mm 筛筛余 （二）标准稠度：（三）凝结时间 初凝 h min 终凝 h min（四）安定法：沸煮法 （五）胶沙流动度：（六）其他（七）强度 龄期 类别 3 天 28 天 快测 备注 抗折强度（Mpa）抗压强度（Mpa）结论：负责人：审核：计算：试验：试验日期：年 月 日 报告日期：年

11、月 日 砂试验报告 试验表 5 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：砂产地：收样日期：试验日期：代表数量：一、筛分析 1、Mx 2、颗粒级配 二、表现密度 g/cm3 三、紧密堆积密度 g/cm3 四、松散堆积密度 g/cm3 五、含泥量%六、泥块含量%七、吸水率%八、含水率%九、轻物质含量%十、坚固性（质量损失）%十一、有机物含量%十二、云母含量%十三、碱活性检验%结 论 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 卵石（碎石）试验报告 试验表 6 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：卵石（碎石）产地：收样日期：试验日期：代表数量：一、筛分析 二、表现密度 g/cm3 三、松

12、散堆积密度 g/cm3 四、紧密堆积密度 g/cm3 五、含泥量%六、泥块含量%七、吸水率%八、含水率%九、轻物质含量%十、坚固性（质量损失）%十一、有机物含量%十二、云母含量%十三、碱活性%结 论 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 钢筋原材料试验报告 试验表 7 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：钢材种类：级别规格：牌号：厂别：试件代表数量：来样日期：试验日期：一、力学试验结果：试件 编号 规格 截面积（mm2）屈服点（N/mm2）极限强度（N/mm2）伸长率（）冷弯试验 弯心 直径（mm）角度 评定 二、化学分析结果：试件编号 分析编号 化 学 成 分 分 析 C%S

13、%P%Mn%Si%注：用于结构时，根据规范及设计要求计算b/s，和b/s标。结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 钢筋机械接头试验报告 试验表 8 试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢筋种类：级别及规格：牌号：厂别：接头形式：接头等级：代表数量：检验类别：操作人：试验日期：试件编号 钢筋公称直径 D（mm）实测钢筋横截面积 A00 钢筋母材 屈服强度 标准值 fyk（N/mm2）钢筋母材 抗拉强度 标准值 ftk（N/mm2）钢筋母材 抗拉强度 实测值 f0st（N/mm2）接头试件 抗拉强度 实测值f0mst=P/A0。（N/mm2）接头 破坏 形态

14、备注 1、A 级接头：f0mstftk（工艺检验时，A 级接头还应满足 f0mst0.9f0st）B 级接头：f0mst1.35fyk；2、实测钢筋横截面面积 A0，用称重法确定。结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 钢筋焊接接头试验报告 试验表 9 试验编号：委托单位：试验委托人：来样日期：工程名称：部位：钢筋种类：级别及规格：牌号：厂别：焊接类型：试件代表数量：原材料试验编号：焊条型号：操作人：试验日期：试件编号 规格 横截面积（mm2）极限强度（N/mm2）断裂特征及位置（mm）冷弯 备注 弯心直径（mm）角度 评定 结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日

15、砖 试 验 报 告 试验表 10 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：种类：强度等级：厂别：代表数量：来样日期：试验日期：试件处理 日期 试压日期 抗压强度（N/mm2）单块值 平均值 标准植 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 其他试验 结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 沥 青 试 验 报 告 试验表 11 试验编号：委托单位：试验委托人：收样日期：工程名称：部位：品种及标号：产地：代表数量：试样编号：试验日期：试验结果：1、软化点（环球法）2、延度（CM）15 25 3、25针入度（1/10MM）4、其他 结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年

16、月 日 沥青胶结材料试验报告 试验表 12 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：种类牌号、标号：生产厂：代表数量：取样日期：年：月：日：时：胶结材料配合比通知单编号：试验日期：施工配合比：材料名称 每次熬制用量（kg）试验结果：粘结力（N.m）柔韧性（N.m）耐热度（）备注 结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 防水卷材试验报告 试验表 13 试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：种类牌号、标号：生产厂：代表数量：来样日期：试验日期：结果：一、拉伸 拉力 N 拉伸强度 N/mm2 二、断裂伸长率（延伸率）%三、耐热度 四、不透水性（抗渗透性）五、

17、柔韧性 温度 六、其它 结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 低温柔性 低温弯折性 防水涂料试验报告 试验表 14 试验编号：委托单位：试验委托人：试样编号：工程名称：部位：厂别、牌号：代表数量：生产日期：到场日期：来样日期：试验结果：1、延伸性 mm；2、固体含量%；3、耐热度 ；4、柔韧性 ；5、不透水性 ；6、拉伸强度 N/mm2；7、断裂延伸率%；8、抗冻性 ；9、其他 ；结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 材料试验报告 试验表 15 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：样品名称：产地、厂别：来样日期：要求试验项目：试样编号：试验结果：结论

18、：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 注：其他材料试验如无专用表时，可参用此表。环氧煤沥青涂料性能试验记录 试验表 16 工程名称：工程部位：施工单位：年 月 日 涂料生产厂名 生产时间 面漆与 固化 配比 表干时间(h)实干时间(h)固化时间(h)天气情况 底漆与 固化剂 配比 表干时间 实干时间 固化时间 天气情况 防腐层等级及结构 厚度（MM）电绝缘性检查（KV）粘结力检查 试验结论 试验单位 试验人员 审核人员 混凝土配合比申请单 试验表 17 施工单位：工程名称：委托部位：设计强度等级：申请强度等级：要求坍落度：其他技术要求：搅拌方法：浇捣方法：养护方法：水泥品种及等级：

19、厂别及牌号：出厂日期：试验编号：进场日期：砂子厂别及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：石子厂别及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：其他材料：掺合料名称：外加剂名称：申请日期：使用日期：申请负责人：联系电话：混凝土配合比通知单 编号：强度等级 水灰比 砂率（%）水泥（kg）水（kg）砂（kg）石（kg）掺合料（kg）外加剂（kg）配合比 试验编号 备注 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 混凝土抗压强度试验报告 试验表 18 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级：拟配强度等级：要求坍落度：cm 实测坍落度：cm 水泥品种及等级：厂别及牌号：出厂日期：试验编

20、号：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：%外加剂名称：产地：占水泥用量的：%施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号 材料名称 用量 水泥 水 砂 卵（碎）石 掺合料 外来剂 每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块 编号 试验 日期 实际 龄期（d）试验 规格（mm）受压 面积（mm2）荷载（kn）平均抗压强度（N/mm2）折合 150mm 立方体强度（N/mm2）达到设计强度（%）单块 平均 备注 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日

21、 混凝土抗折强度试验报告 试验表 19 试验编号：委托单位：试验委托人：工程名称：部位：设计强度等级：拟配强度等级：坍落度：cm 水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：掺合料名称：产地：占水泥用量的：%外加剂名称：产地：占水泥用量的：%其他材料：施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号 材料名称 用量 水泥 水 砂 卵（碎）石 掺合料 外来剂 每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块 编号 试验 日期 实际 龄期（d）试块 尺寸（mm）计算

22、 跨度（mm）破坏荷载（kn）平均极限抗折强度（N/mm2）折合标 准试件 强 度（N/mm2）达到设计强度（%）长 宽 高 单块 平均 结论 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 混凝土抗渗性能试验报告 试验表 20 试验委托人：试块编号：试验编号：委托单位：工程名称：部位：设计强度等级：设计抗渗等级：要求坍落度：cm 实测坍落度：cm 水泥品种及等级：厂别：出厂日期：试验编号：砂产地及品种：细度模数：含泥量：%试验编号：卵（碎）石产地及品种：最大粒径：含泥量：%试验编号：外加剂名称：产地：占水泥用量的：%掺合料名称：产地：占水泥用量的：%施工配合比：水灰比：砂率：%配合比编号 材

23、料名称 用量 水泥 水 砂 卵（碎）石 掺合料 外来剂 每立方米用量（kg）制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块端面渗水部位：试块解剖渗水高度（cm）：cm cm cm cm cm cm 结论：负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 混凝土强度（性能）试验汇总表 试验表 21 工程名称：施工单位：工程部位及编号 设计要求 强度等级（压、折、渗）试验编号 养护条件 龄期（d）抗压强度（N/mm2）抗折强度（N/mm2）抗渗等级 强度值偏 差及处理 情 况 施工项目技术负责人：填表人：年 月 日 混凝

24、土强度（性能）试验汇总表 试验表 22 施工单位：年 月 日 工程名称 部位 强度等级 养护方法 试块组数 设计强度 平均值 标准差 合格判定系 数 最小值 评 定 数 据 n=fcu，k=mfcu Sfcu 1=2=fcu，min=0.9fcu，k=(MPa)0.95 fcu，k=1.15fcu，k=mfcu1Sfcu=2fcu，k 每组强度值：(MPa)评定依据：混凝土强度检验评定标准GBJ107-87 结论 1）统计组数 N10 组时：mfcu1Sfcu0.9fcu，k；fcu，min2fcu，k 2）非统计方法：mfcu1.15fcu，k；fcu，min0.95 fcu，k 施工项目技

25、术负责人：制表：计算：制表日期：年 月 日 砂浆配合比申请单 试验表 23 委托单位：试块委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级：水泥品种：等级：厂别：水泥进场日期：试验编号：砂产地：种类：试验编号：掺合料种类：外加剂种类：申请日期：要求使用日期：浆配合比通知单 强度等级：试验日期：配合比编号：材料名称 配 合 比 水泥 砂 水 掺合料 外加剂 每 m3用量(kg)比例 备注：砂浆稠度为 70100mm，白灰膏稠度为 120mm 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 砂浆抗压强度试验报告 试验表 24 试验编号：委托单位：试块委托人：工程名称：部位：砂浆种类：强度等级：水泥品种：

26、等级：厂别：砂产地及种类：掺合料种类：外加剂种类：配比 编号 项目 配合比（kg）水泥 砂 水 掺合料 外加剂 每 m3用量（kg）底粒 制模日期：要求龄期：要求试验日期：试块收到日期：试块养护条件：试块制作人：试块编号 试压日期 实际 龄期（d）试块 规格（mm）受压 面积（mm2）荷载（KN）抗压 强度（N/mm2）达到设 计强度（%）单块 平均 负责人：审核：计算：试验：报告日期：年 月 日 砂浆抗压强度试验报告 试验表 25 共 页 单位工程名称：第 页 序号 试验编号 制作日期 部位名称 砂浆强度 达到设计 强度（%）备注 设计要求 试验结果 施工项目技术负责人：填表人：年 月 日

27、砂浆试块强度统计评定记录 试验表 26 施工单位：工程名称 部位 强度等级 养护方法 试块组数 设计强度 平均值 最小值 评 定 数 据 n=Fm，k=mfcu fcu，min=0.75fm，k=每组强度值：(MPa)评定依据：砂浆工程质量验收规范GB50203-2002 结论 一、同品种、同强度等级砂浆各组试块的平均值 mfcufm，k 二、任意一组试块强度 fcu，min0.75fm，k 三、仅有一组试块时其强度不应低于 fm，k 施工项目技术负责人：制表：计算：制表日期：年 月 日 石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告 试验表 27 工程名称 施工单位 检验部位 设计剂量 日期 取样 地点

28、 桩号 检验 次数 瓶 号 瓶质量（g）瓶加试 样质量（g）石灰土 试样质量（g）滴定试 样消耗EDTA（ml）平均试样消耗 石灰 剂量（%）平均值 备注 负责人：审核：计算：试验：报告日期:年 月 日 土壤最大干密度与最佳含水量试验报告 试验表 28 工程名称：取样日期：取土地点：试验日期：土壤种类：施工单位：模筒体积（cm3）试验次数 1 2 3 4 5 6 模筒湿土质量（g）模筒质量（g）湿土质量（g）土壤湿密度（g/cm3）含水量之测定 铝盒号码 盒湿土质量（g）盒干土质量（g）铝盒质量（g）水份质量（g）干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）土壤干密度（g/cm3）最大干密度 （

29、g/cm3）最佳含水量%土 壤 干 密 度（g/cm3）含水量（%）审核 计算 试验 报告日期:年 月 日 土壤压实度（环刀法）试验记录 试验表 29 工程名称：施工单位：代表部位：击实种类：试验日期：取 样 桩 号 取 样 深 度 取 样 位 置 土 样 种 类 湿密度 环刀号 环刀土质量（g）环刀质量 （g）土质量 （g）环刀容积 （cm3）湿密度 （g/cm3）干密度 盒号 盒湿土质量（g）盒干土质量（g）水质量 （g）盒质量 （g）干土质量 （g）含水量 （%）平均含水量 （%）干密度 （g/cm3）最佳干密度（g/cm3）压实度（%）备注 本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规

30、定。取其算术平均值。审核：试验：计算:土壤压实度（管沟类）试验记录 试验表 30 工程名称：试验日期：代表部位：管、沟断面尺寸：施工单位：击实种类：取样桩号及井号 取 样 深 度 取 样 位 置 土 样 种 类 湿密度 环刀号 环刀加土质量（g）环刀质量 （g）土质量 （g）环刀容积 （cm3）湿密度 （g/cm3）干密度 盒号 盒湿土质量（g）盒干土质量（g）水质量 （g）盒质量 （g）干土质量 （g）含水量 （%）平均含水量 （%）干密度 （g/cm3）最佳干密度（g/cm3）压实度（%）备注 本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定。取其算术平均值。审核：试验：计算:压实度（灌砂法

31、）试验记录 试验表 31 工程名称：施工单位：试验工序项目：桩号 层次及厚度（cm）灌砂前砂容器质量（g）（1）灌砂后砂容器质量（g）（2）灌砂筒下部锥体内砂质量（g）（3）试坑灌入量砂的质量（g）（4）（1）（2）（3）量砂松散堆积密度（g/cm3）（5）试坑体积（cm3）（6）（4）/（5）试坑中挖出的混料质量（g）（7）试样湿密度（g/cm3）（8）（7）/（6）含 水 量 W（%）盒号（9）盒质量（g）（10）盒湿料质量（g）（11）盒干料质量（g）（12）水质量 （g）（13）（11）（12）干料质量 （g）（14）（12）（10）含水量（W）（%）（15）（13）/（14）100%

32、干密度（g/cm3）（16）（8）1(15）最大干密度（g/cm3）（17）压实度（%）（18）（16）/（17）审核：计算：试验：试验日期：年 月 日 道路基层混合料抗压强度试验记录 试验表 32 委托单位 工程名称 施工部位 混合料名称 水泥或石灰剂量%水泥种类及等级 石灰种类及氧化物含量%拌合方法 养护方法 塑性指数 制模日期 要求龄期 要求试验日期 试件编号 成型后试件测定 试件质量（g）试件高度（mm）湿密度（g/cm3）含水量（%）干密度（g/cm3）试件编号 饱 水 前 试 件 重（g）饱水后试块测定 强度值（MPa）试件质量（g）试件高（mm）湿密度（g/cm3）含水量（%）干

33、密度（g/cm3）破坏时最大压（KN）单 值 平均值 施工项目技术负责人：审核：计算：试验：试验日期 年 月 日 沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录 试验表 33 施工单位：工程名称 试样类型 试件编号 日期 桩号（部位）试 样 质 量（g）试样加蜡质量（g）试样加蜡于水中质量（g）石 蜡 密 度（g/cm3）石蜡 质量（g）石 蜡 体 积（cm3）试样密度 标准 密度（g/cm3）压 实 度（%）施工负责人：计算:审核：试验：回弹弯沉记录 试验表 34 工程名称：施工单位：试验位置：起止桩号：试验时间：气温:天气:设计弯沉值：试验车型：后轴重：序号 桩号 轮位 行车道（）行车道（）行车道（）

34、百分表读数 回弹值 百分表读数 回弹值 百分表读数 回弹值 D1 D2 1/100（mm）D1 D2 1/100（mm）D1 D2 1/100（mm）结论：试验：审核：计算：无压力管道严密性试验记录 试验表 35 工程名称 试验日期 年 月 日 施工单位 起止井号 号井至 号井段，带 号井，井型号 管道内径（mm）管材种类 接口种类 试验段长度（m）试验段上游设计水头（m）试验水头（m）（高于上游管内顶）允许渗水量（m3/（24h.km）渗 水 量 测 定 记 录 次数 观测起始时间 T1 观测结束时间 T2 恒压时间 T（min）恒压时间内补 入的水量 W（L）实测渗水量 q（L/（min.

35、m）1 2 3 折合平均实测渗水量 （m3/（24h.km）外观记录 鉴定意见 参加单位 及人员 建设单位 监理单位 施工单位 水池满水试验记录本 试验表 36 工程名称 水池名称 施工单位 水池结构 允许渗水量（L/m2.d）水池平面尺寸（mm）水面面积 A1（m2）水 深(m)湿润面积 A2（m2）测读记录 初 读 数 末 读 数 两次读数差 测读时间 水池水位 E（mm）蒸发水箱水位 e(mm)大气温度（）水温（）实际渗水量 m3/d L/m2d 占允许量的百分率%参加单位和人员 建设单位 施工单位 监理单位 年、月、日 时、分（）污泥消化池气密性试验记录 试验表 37 日期：年 月 日

36、 工程名称 建设单位 池号 施工单位 气室顶面直径 顶面面积（m2）气室底面直径 底面面积（m2）气室高度 气室体积（m3）测读记录 初读数 末读数 两次读数差 测读时间 年 月 日 时 分 池内气压 Pa 大气压力 Pa 池内气温 t（）池内水位 E（mm）压力降 P 压力降占试验压力（%）备注：参加单位及人员 建设单位 施工单位 监理单位 供水管道水压试验记录 试验表 38 施工单位:试验日期 年 月 日 工程名称 桩号及地段 管径（mm）管材 接口种类 试验段长度(m)工作压力（MPa）试验压力（MPa）10 分钟降压值（MPa）允许渗水量 L/(min)(km)试 验 方 法 注 水

37、法 次数 达到试验压力 的时间 t1 恒压结束 时间 t2 恒压时间内注 入的水量 W（L）渗水量 q(L/min)1 2 3 折合平均渗水量 L/(min)(km)放 水 法 次数 由试验压力降压0.1MPa 的时间 T1(min)由试验压力放水 下降 0.1MPa 的 时间 T2(min)由试验压力，放 水下降 0.1Mpa 的放水量 W(L)渗水量 q(L/min)1 2 3 折合平均渗水量 L/(min)(km)外观 评语 强度试验 严密性 试 验 参加单位 及人员 建设单位 施工单位 设计单位 监理单位 供热管道水压试验记录 试验表 39 施工单位:工程名称 试验日期 试压范围(起止

38、桩号)管径 试压总长度(m)试验压力(MPa)稳压时间(min)允许压力降(MPa)实际压力降(MPa)试验结果 试 验 情 况 参加单位 及人员 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 供热管网(场站)热运行记录 试验表 40 施工单位 工程名称 热运行范围 热运行时间 从 月 日 时 分起至 月 日 时 分止。热运行温度 热运行压力 MPa 是否连续运行 热运行累计时间 小时 热运行情况：处理意见：签 章 建设单位 监理单位 试运行组织单位 施工单位 设计单位 管理单位 燃气管道严密性试验记录(一)试验表 41 工程名称 施工单位 压力级制及管径 压 压力计种类 U 型压力计 起止桩号及长

39、度 m 管道材质 充气时间 年 月 日 时 记录开始时间 年 月 日 时 稳压时间 年 月 日 时 记录结束时间 年 月 日 时 时间 上读数 下读数 土 壤 温度 时 间 上读数 下读数 土 壤 温度 施工项目技术负责人 质检员 记录人 燃气管道严密性试验记录(二)试验表 42 工程名称 施工单位 压力计种类 压 力 计 精度等级 压力单位 压力级制 管道材质 公称直径 mm 充气时间 年 月 日 时 起止桩号及长度 记录开始时间 年 月 日 时 稳压时间 h 记录结束时间 年 月 日 时 时间 压力 时间 压力 时间 压力 其它说明：施工项目技术负责人 质检员 记录人 燃气管道严密性试验验

40、收单 试验表 43 工程名称 年 月 日 起 止 桩 号 压力级别 及管径 压 接 口 作 法 试 验 次 数 第 次 共 次 试验压力 MPa 允许压力降 MPa 实际压力降 MPa 施 工 单 位 试 验 介 质 长度 (m)试 验 结 果 处 理 意 见 备 注 参加单位 及人员 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 燃气管道强度试验记录 试验表44 工程名称：试验日期：年 月 日 起止桩号 管 径 接口作法 管道材质 试验压力 MPa 施工单位 试验介质 试验结果：参加单位 及人员 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 燃气管道通球试验记录 试验表 45 工程名称：试验日期：年 月

41、 日 管道规格 起止桩号 试验单位 发球时间 收球时间 试验情况：试验结果：参加单位 及人员 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 试验单位 户内燃气设施强度/严密性试验记录 试验表 46 工程名称 施工单位 试验项目 强度 严密性 试验日期 年 月 日 试验压力 kpa 允许压力降 kpa 试 验 范 围 楼 号 户 数（户）主立管（数量）引入口（个）燃气表（台）燃气灶（台）热水器（台）强 度 试 验 试验压力（kpa）检 漏 结 果 严密性试验 试验压力（kpa）保压时间（min）最大压力降（kpa）试验结论：监理（建设）单位 设计单位 施工单位 项目技术负责人 施工项目负责人 湿式气柜

42、总体试验记录 试验表 47 年 月 日 工程名称 部位（工序）名称 规 格 位 号 材 质 试验项目 试验日期 试验方法 试验结果 备注 底板严密性 水槽严密性 注水试验 钟罩及中节严密性 气密性试验 快速升降 安全限位装置 总体试验结果：建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 阀门试验记录 试验 48 工程名称：部位：年 月 日 注：强度试验为阀门公称压力的 1.5 倍，严密性试验为阀门公称压力。试验时间 阀门型号 规格型号 阀门编号（位置）试验介质 强度试验 严密性试验MPa 试验结果 备注 压力 MPa 停压 时间 建设单位：监理单位：施工单位：施工项目技术负责人 质 检 员 工 长 班

43、 长 电气绝缘电阻测试记录 试验表 49 工程名称 施工单位 计量单位 M(兆欧)测试日期 年 月 日 仪表型号 电压 V 天气情况 气温 试验内容 相间 相对零 相对地 零对地 L1L2 L2L3 L3L1 L1N L2N L3N L1PE L2PE L3PE NPE 层 段路 别名 称编 号 测试结论 及 人 员 参加单位 建设单位 监理单位 施工员 质检员 测试人（二人）1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路，电机等绝缘电阻的测试。2、表中 L1代表第一相、L2代表第二相、L3代表第三相、N 代表零线（中性线）、PE 代表保护接地线。3、参加人员第

44、一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。电气接地电阻测试记录 试验表 50 工程名称 施工单位 仪表型号 测试日期 年 月 日 计量单位(欧姆)天气情况 气温 接地类型 防雷接地 保护接地 重复接地 接地 接地 组 别 及 实 测 数 据 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设计要求 测试结论 参加单位及人员 建设单位 监理单位 设计单位 施工员 质检员 测试(二人)注：本表适用于各种类型接地电阻的测试。非重点及设计无特殊要求的工程,设计单位可不参加签字。参加人员第一栏凡是委托监理的工程均由监理代表签字。电气照明全负荷试运行记录 试验表 51 工程名称 部位工程 施工单位 试运行时间 自

45、 年 月 日 时 分开始，至 年 月 日 时 分结束 填写日期 年 月 日 序号 回路名称 设计容量(kw)试运行时间 运行电压（V）运行电流（A）L1-N（L1-L2）L2-N（L2-L3）L3-N（L3-L1）L1相 L2相 L3相 试运行情况记录及运行结论：监理（建设）单位 施 工 单 位 项目技术负责 质检员 测试人 电机试运行记录 试验表 52 工程名称 施工单位 设备名称 安装位置 施工图号 电机型号 设备位号 电机额定数据 环境温度 试运行时间 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 序号 试 验 项 目 试 验 状 态 试验结果 备注 1 电源电压 空载 负载 V

46、 2 电机电流 空载 负载 A 3 电机转速 空载 负载 rm 4 定子绕组温度 空载 负载 5 外壳温度 空载 负载 6 轴承温度 前 后 7 起动时间 S 8 振动值（双倍振幅值）（mm）9 噪声(DB)10 碳刷与换向器或滑环 工作状态 11 冷却系统 工作状态 12 润滑系统 工作状态 13 控制柜继电保护 工作状态 14 控制柜控制系统 工作状态 15 控制柜调速系统 工作状态 16 控制柜测量仪表 工作状态 17 控制柜信号指示 工作状态 试 验 结 论 监理（建设）单位 施 工 单 位 项目技术负责人 质检人 测试人 本表由施工单位填写，城建档案馆、建设单位、管理单位、施工单位保

47、存。运转设备试运行记录 试验表 53 工程名称 设备名称 施工单位 规格型号 试验单位 额定数据 设备所在系统 台数 试运行时间 试验自 年 月 日 时 分起至 年 月 日 时 分止 试运行性质 空负荷试运行；负荷试运行 序号 重点检查项目 主 要 技 术 要 求 试验结论 1 盘车检查 转动灵活，无异常现象 2 有无异常音响 无异常噪音、声响 3 轴承温度 1、滑动轴承及往复运动部件的温升不得超过 35，最高温度不得超过 65 2、滚动轴承的温升不得超过 40，最高温度不得超过 75 3、填料函或机械密封的温度应符合技术文件的规定 4 其他主要部位的温度及各系统的压力参数 在规定范围内 5

48、振动值 不超过规定值 6 驱动电机的电压、电流及温升 不超过规定值 7 机器各部位的紧固情况 无松动现象 8 综合结论：合格 不合格 监理（建设）单位 管理单位 施工单位 单位 项目技术负责人 质检员 调 试 记 录 试验表 54 工程名称 部位工程 设 备 或 设施名称 规格型号 调试时间 系统编号 调 试 内 容 调 试 结 果 建设单位 监理单位 设计单位 调 试 单 位 项目技术负责人 质检员 工 长 设备负荷联动试运行记录 试验表 55 工程名称 施工单位 试验系统 试运行时间 自 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止 试运行内容：试运行情况：说明：综合结论：合格 不合格 监理（建

49、设）单位 设计单位 管理单位 施工单位 项目经理 项目技术负责人 导线点复测记录 施记表 1 工程名称：施工单位：复测单位：日期：测点 测角 方位角 距离(m)纵坐标增量X(m)横坐标增量Y(m)纵坐标 X(m)横坐标 Y(m)备注 计算（另附简图）：结论：1、角度闭合差：f测 f容 2、坐标增量闭合差：fx fy 3、导线相对闭合差：f k 观测：复测：计算：施工项目技术负责人：水准点复测记录 施记表-2 工程名称：施工单位：复测单位：日期：测点 后视(1)前视(2)高差 高程（m）(4)备注 （3）=（1）-（2）（3）=（1）-（2）计算：实测闭合差=容许闭合差：结论：观测：复测：计算：

50、施工项目技术负责人：测量复核记录 施记表 3 工程名称 施工单位 复核部位 日期 原施测人 测量复核人 测 量 复 核 情 况 （示意图）复核结论 沉井工程下沉记录 施记表 4 工程名称 施工单位 沉井尺寸 预制日期 下沉前混 凝土强度 设计刃脚 标高(m)日 期 测点编号 测 点 标 高(m)推算刃脚标高（m）高差 位移 地 质 情 况 水 位 标 高(m)停 及 歇 时 原 间 因 (%)（mm）(%)(mm)横 向(cm)纵 向(cm)施工员(工长)填表：打桩记录 施记表 5 工程名称：桩号：桩机型号：施工单位：设计桩尖标高（m）设计最后 50cm 贯入度（cm/次）：接桩型式：桩锤质量