建筑施工单位施工安全管理资料用表(直接套用)116页.pdf

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1、 天津市建设工程施工安全资料管理规程 施工单位施工安全资料用表 2 津建安-施-1 管理 人员登记表 工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：编号：002 序号 姓名 性别 身份证号 岗位/工种 证件编号 发证机关 有效日期 年审情况 填表人：陈旭 年 月 日 3 津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 填表人：年 月 日 4 津建安-施-3 安全技术交底表 施工企业：编号：工程名称 工 种 施工部位 交底时间 交底内容：被交底人：交底人：安全员：年 月 日 年 月 日 年 月 日 5 津建安-施-4 安全生产责任制考核表

2、 施工企业：项目名称：被考核人 性别 年龄 职称 职务 职责范围 责任制考核内容 应得分 责任制考核情况 实得分 考核结果 考核人签字：考核单位盖章：考核日期：年 月 日 6 津建安-施-5 安全员工作日志 年 月 日 工程名称（单位工程）施工单位 工程部位 天气情况 安 全 检 查 记 录 1.检查情况：2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它 安全员：7 津建安-施-6 负责人带班记录表 施工单位：工程名称：编号：日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况 注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。8 津建安-施

3、-7 安全检查记录表 编号：工程名程 检查时间 部位 施工单位 检查负责人 检查人员 检查情况：检查负责人：年 月 日 整改要求：整改负责人：年 月 日 复查意见：检查负责人：年 月 日 9 津建安-施-8 施工作业班前安全隐患排查表 编号：工程名称 施工单位 标段名称 专业名称 序号 部位名称 排查情况 处置情况 1 排查人员签字：年 月 日 时 分 说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx 山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。10 津建安-施-9 项目安全生产自评汇总表 项目

4、名称：项目安全生产标准化自评成员签字：自评时间（年月）月自评得分 项 目 名 称 及 分 值 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 满分100 分 满分10 分 满分15 分 满分10 分 满分10 分 满分10 分 满分10 分 满分10分 满分10 分 满分10 分 满分5 分 合计 项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字 总监理工程师签字 11 津建安-施-10 隐患整改通知单 编号：工程名称 受检单位 检查日期 工程部位 检查单位（部门）检查形式 检查负责人 参加检查人员 隐患内容：

5、整改负责人（签字）：年 月 日 12 津建安-施-11 隐患整改反馈表 工程名称 施工单位 存在问题项数 施工部位 整改负责人 完成时间 整改负责人：14 年 月 日 复 查 意 见 复 查 人：年 月 日 13 津建安-施-12 培训教育记录表（1）施工单位：编号：培训部门 公司教育 项目负责人 教育类别 入场教育 培训日期/课时/培训地点 工地 主讲人 受教育单位 受教育人数 培训内容：全体施工作业人员大家好，今天由南通五建建设工程有限公司共同对大家进行一级安全教育，就建筑施工的特点和当前的安全生产形势，国家、市、区颁布的有关安全生产法律、法规及公司的各项规章制度进行讲解介绍和一些要求。一

6、、建筑施工的特点和当前的安全生产形势 建筑施工露天、高处作业多，手工劳动及繁重体力劳动多，而施工过程和工作环境又呈多变状态，我们施工人员的素质参差不齐，极易造成安全事故.所以建筑行业是一个高危险、事故多发的行业，伤亡率仅次于矿山行业居第二位。因此建筑安全生产的形势不容乐观，上至国家、市、区下到公司都意识到了安全生产工作的重要性，所以对安全工作都非常重视，都把它列为工作的重点。二、安全教育的意义和必要性 公司针对施工人员中有相当一部分原先没有从事过建筑行业，对建筑施工的特点和危险性没有正确的认识，对安全生产工作不重视，不能正确的使用安全防护用品和机械设备，易造成安全事故的特点，按照建筑企业职工安

7、全培训教育暂行规定要求，对入场的新工人进行公司、项目、班组三级安全教育，教育考核合格，才能上岗作业。通过安全教育要使大家加强自我保护意识，学会正确使用安全防护用品和机械设备，施工中注意安全，以杜绝和减少安全事故的发生。三、介绍有关安全生产法律、法规及规程、标准的相关内容 介绍讲解刑法第134 条，劳动法第55、56、93 条，建筑法第47 条，安全生产法第6、21、36、37、83 条，建设工程安全生产管理条例第25、32、33、37、38 条，天津市建设工程施工安全管理规定第37 条，建筑安装工程安全技术规程、建筑施工安全检查标准、建筑施工现场环境与卫生标准中3 条环境保护、4 条环境卫生等

8、法律、法规、规程、标准等相关内容。如劳动法第 54 条规定：“用人单位要为劳动者提供符合国家规定的安全卫生条件和必要的劳动防护用品。”安全生产法第47 条规定：“作业人员有权对影响人身健康的作业程序和作业条件提出改进意见，有权获得安全生产所需的防护用品。作业人员对 14 危及生命安全和人身健康的行为有权提出批评、检举和控告。”建设工程安全生产管理条例第23 条规定：“作业人员有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”全体施工人员要认真学习有关安全的法律、法规及相关规定。通过法律、法规的学习全体施工人员要了解从事建筑施工的权利和义务，做到合法维护自己的权益，并认真履行自己的义务，做到学法、懂法、守法。建

9、筑施工现场环境与卫生标准3.1.7条规定，建筑物内施工垃圾的清运，必须采用相应容器或管道运输，严禁凌空抛掷。3.1.11 条规定，施工现场严禁焚烧各类废弃物。4.2.1 条规定，施工现场应设专职或兼职保洁员，负责卫生清扫和保洁。4.2.8 条规定，现场施工人员患有法定传染病时，应及时进行隔离，并由卫生防疫部门进行处置。四、介绍讲解南通五建公司的安全生产管理条例和安全生产管理规定中的相关内容及企业相关的规章制度。例如南通五建公司安全生产管理条例第8 条的处罚项，第10、11、14、22 条，南通五建公司安全生产管理规定的第6、7、8、9、10 条等内容，相关的规章制度还有南通五建公司的安全、文明

10、施工管理处罚规定、治安、消防管理处罚规定、禁酒令，南通五建公司的安全事故应急救援预案等等，施工人员要遵守各项规章制度，服从管理，以达到安全生产的目的。五、针对工地易发生的坠落、触电、物体打击、机械伤害等事故讲解如何做好预防和救援工作。六、公司对施工人员实行身份化管理，按照上级要求与施工人员签订劳动合同，办理工伤保险和工资卡，所以施工人员进入施工现场必须持有效的身份证件，以保证自己的合法权益。全体施工人员要认真贯彻我国“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，杜绝麻痹大意思想，施工中时刻牢记安全生产，做到“三不违反”和“三不伤害”确保施工安全 填表人：年 月 日 15 津建安-施-12 培

11、训教育记录表（2）施工单位：编号：项目部名称 受教育单位（部门）培训教育内容 教育日期 序号 姓 名 性别 身份证号 岗位/工种 考核结果 培训人员签名 16 津建安-施-13 三级安全教育汇总表 施工单位：编号：项目部名称 受 教 育 单位（部门）序号 姓 名 性别 年龄 岗位/工种 培训教育记录表（2）表号 公司 项目 班组 17 津建安-施-14 安全例会记录 施工单位：工程名称：编号：会议时间 会议地点 办公室 会议内容 安全生产 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 1.进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带。2.进入施工现场严禁吸烟，特别是管理人员要做好表率。3.高空作业必

12、须系好安全带。4.施工过程中要做到“三不伤害”。5.临边防护不得拆除。6.接电必须由电工接线。7.保护好施工现场的绿化。注：参会人员较多，可附签到表。18 津建安-施-15 安全生产费用台账 工程名称:施工单位（分包/租赁单位）：编号：序号 费用名称 数量 金额（元）日期 备注 1.安 全 通 道 制 式化 4 80000 2014.5 2 绿色施工 2 10000 2014.5 3 洗车设备 1 15000 2014.5 4 标牌 6 40000 2014.5 5.烟感 20 2000 2014.5 6 手套 1000 2000 2014.5 7.药品 2000 2014.5 8 雨衣工作服

13、 40 4000 2014.5 9 绿豆 500 2014.5 合 计 154500 19 津建安-施-16 应急预案演练记录表 编号：预案名称 演练地点 组织部门 安全科 总指挥 演练时间 参加部门及人员 配合单位 演练类别 实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他 演练设备及器材 演练内容及过程描述：演练过程中特殊情况处理：演练记录图片资料：见图片 记录人：负责人：年 月 日 20 津建安-施-17 应急预案演练评价表 编号：预案名称 演练地点 组织部门 总指挥 演练时间 评价地点 安全科 评价日期 参评人员 演 练 效 果 评 价 人员到位情况 物资设备到位情况 协调组织情况 实战效果评价

14、 预案适宜性、充分性评价 存在问题：改进措施：批准意见：批准单位：（盖章）批准人：年 月 日 21 津建安施-18 文明施工检查记录表 编号：工程名称 施工单位 检查人 检查时间 序号 项目 检查内容 检查结果 备注 1 场区划分 施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离 施工区材料堆放、加工区划分明确 2 围挡及大门 围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；出入口大门符合规定，设置警卫室，有企业名称或标识，按要求设置五图一牌 设置车辆清洗设施 3 材料堆放 现场清洁，码放整齐，分区标示；砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙 4 施工道和场地 施工现场道路畅通，有循环道；场

15、地平整无积水，设置排水设施；各类罩棚设施及库房整齐划一；各加工区未挂警标志 各加工区警示标志齐全、清晰。5 办公区、生活区 办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净 淋浴室搭设符合规定 制定应急预案，配备急救人员，有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施 有治安防范措施 6 食堂 食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；生熟分开，餐具器皿清洗消毒 7 社区服务 夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物；应采取

16、防粉尘、防噪音、防光污染措施 建立施工不扰民措施 8 其他 检查负责人：年 月 日 22 津建安-施-19 群众来访登记表 编号:访人姓名 性别 民族 来访日期 工作单位 联系电话 联系地址 邮政编码 来访人数 随访人姓名 反映问题和诉求 办理结果 接访人：接访时间：年 月 日 23 津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单 建设单位（公章）：编号：工程名称 施工总承包单位 总建筑面积 坐落地点 建筑类型 开、竣工日期 危险性较大的分部分项工程 序号 危险性较大的分部分项工程 作业时段 施工工艺 项目经理签字：总承包单位技术负责人签字：总承包单位法定代表人签字并盖公章：填表人

17、：注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。24 津建安-施-21 重大风险点位自检表 编号：工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号 检查项目 检查情况 结论 1 专项施工方案编制、审批、专家论证情况；2 检测、监测情况；3 施工监理交底情况 4 应急预案和救援物资储备情况 5 安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况 6 周边环境现状评估及保护情况 7 施工机械使用前验收情况 8 视频监控情况 9 领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况 10 其他情况 备注：施工单位技术负责人（签字）：年 月 日 注：本表由施工单位填报，作

18、为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。25 津建安-施-22 重大风险点位复检申请表 编号：工程名称 重大风险点位 监理单位 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见重大风险点位自检表。施工单位：技术负责人（签字）：申请日期：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。26 津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表 施 工 单 位：工 程 名 称：编 号：序 号 物 品 名 称 数 量 存

19、 放 地 点 入 库 时 间 出 库 时 间 备 注 填 表 人：日 期：年 月 日 27 津建安施-24 产品验收表 编号：生产经销单位 产品类别 经销负责人 产品型号 证书及编号 进场时间 进货数量 实物状况及使用部位：验收结论：备注：验收负责人：年 月 日 28 津建安-施-25 动火作业申请表 施工单位：工程名称：编号：作业班组 作业人 监护人 动火时间 灭火器材数量 作业部位及简图 作业性质 防护措施 监护人：年 月 日 审批意见 项目负责人：消防安全负责人：年 月 日 津建安施-26 29 动火作业监护任务书 填表单位（盖章）：编号：工地名称 作业内容 作业时间 施工单位 （监护人

20、）由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日 监护人：年 月 日 注：动火作业填写为动火作业监护任务书 津建安-施-27 30 扣件式钢管脚手架验收表 编号：工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 搭拆相关技术资料 专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立

21、杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3 架体拉结 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；架体高度24m 以上时，必须使用刚性连墙件。4 杆件间距与剪刀撑 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。5 脚手板与防护栏杆 脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于1

22、80mm 的挡脚板。6 横向水平杆设置 横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7 杆件连接 纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；扣件紧固力矩不应小于40N m，且不应大于65N m。8 层间防护 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9 构配件 材质 钢管直径、壁

23、厚、材质应符合规范要求；钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 31 津建安-施-28 门式钢管脚手架验收表 编号：工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭拆相关技术

24、资料 专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3 架体稳定 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在4560之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求。4 杆件锁臂 架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范要求设置纵向水平加固杆；架体使用的扣件规格应与

25、连接杆件相匹配。5 脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6 架体防护 作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm 的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭。7 构配件 材质 门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8 荷载 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡

26、度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10 其他 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 32 津建安-施-29 碗扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 立杆基础 立杆基础应按方案

27、及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3 架体稳定 架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑；专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处；专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4 杆件锁件 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆；当架体搭设高度超过24 m

28、 时，顶部24m 以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求；架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5 脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6 架体防护 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm 的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭。7 构配件 材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8 荷载 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施

29、工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 33 津建安-施-30 承插型盘扣式钢管脚手架验收表 编号：工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、

30、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3 架体稳定 架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件；架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求；竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。4 杆件设置 架体立杆间距、水平杆步距应符

31、合设计和规范要求；应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆；当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。5 脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。6 架体防护 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm 的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭。7 杆件连接 水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。立杆的接长

32、位置应符合规范要求；剪刀撑的接长应符合规范要求。8 构配件 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10 其他 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 34 津建安-施-31 满堂脚手架验收表 编号：工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭

33、拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 立杆基础 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；立杆基础外侧应采取有效排水措施；立杆底部底座、垫板应符合规范要求；立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3 架体稳定 架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆；当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4 杆件锁件 架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求；杆件的接长应符合规范要求；架

34、体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。5 脚手板 作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢；脚手板的材质、规格应符合规范要求；挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。6 架体防护 作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm 的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭。7 构配件 材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。8 荷载 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转

35、角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 35 津建安-施-32 悬挑式脚手架验收表 编号：工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批，架体高度20m 及以上；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 悬挑

36、钢梁 钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求；钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25 倍；钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求；钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结；钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。3 架体稳定 立杆底部应与钢梁连接柱固定；承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定；纵横向扫地杆的设置应符合规范要求；剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为4560；架体应按规定设置横向斜撑；架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。4 脚手板 脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大

37、于 150mm。5 荷载 架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。6 杆件间距 立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。7 架体防护 作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm 的挡脚板；架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。8 层间防护 架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m 应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭；架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭；架体底层应进行封闭。9 构配件 材质 型钢、钢管、构配件规格材质应符合

38、规范要求；型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。10 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 36 津建安-施-33 悬挑式物料钢平台验收表 编号：工程名称 施工单位 平台用途 验收日期 平台尺寸 平台全高 平台荷载 施工负责人 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 平台搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批；专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2 平台组装 悬挑式物料钢平台应按专项施工

39、方案和规范要求进行组装，各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。3 防护设施 悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆；防护栏杆的构造、强度、高度应符合规范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。4 安全标识 应在平台明显处设置荷载限定标牌；荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。5 材质 悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合规范要求。6 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月

40、 日 年 月 日 年 月 日 37 津建安-施-34 基坑施工安全巡查表 年 月 日 工程名称 施工负责人 总包单位 检查人员 施工单位 施工部位 序号 检查内容 检查情况 备注 1 坑边堆放荷载是否小于设计规定值 2 监测单位是否按照方案实施监测 3 是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底 4 临边防护是否符合规定 5 施工临时用电是否符合规定 6 基坑安全通道是否符合要求，7 施工机械设备是否验收合格 8 基坑变形是否小于设计规定 9 基坑是否有渗水、沉降 10 降水排水是否有效 其他 整改内容及要求：检查人：年 月 日 复查意见 项目技术负责人：项目安全负责人：年 月 日 年 月 日

41、38 津建安-施-35 基坑支护拆除安全验收表 工程名称：编号：施工单位 施工负责人 拆除部位 计划拆除时间 验收项目 验收情况 验收结果 安全防护 坑边荷载 施工机械 施工用电 监护措施 安全技术交底 应急措施 其他 验收结论：分包单位负责人：项目安全负责人：项目负责人：项目技术负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位各存一份。39 津建安-施-36 基坑支护拆除报审表 编号：施工单位 工程名称 拆除部位 拆除时间 施工 企业 意见 监理单位 我单位经过检查，对 部位的基坑支护拆除施工条件已经验收合

42、格，计划于 年 月 日实施拆除，请此申请。附件：施工单位技术负责人（盖章）：年 月 日 工程 监理 公司 意见 总监理工程师（盖章）：年 月 日 备注 注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。40 津建安-施-37 模板支架验收记录表 编号：工程名称 帝凯维 验收范围：支架类型 支架高度 m 验收项目 专项方案要求 实际检查情况 符合性 支架基础 结构板 支架稳定采取的措施 杆件连接（对接、搭接）立杆间距 梁底 纵距（m）0.9-1.2 横距（m）0.9 底板 纵距（m）1.2 横距（m）1.2 水平拉杆 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 中部缺失情况 步 距（m）1.8 剪刀撑设置 竖

43、向 纵向间距（m）4.5 横向间距（m）4.5 水平向 扫地杆处 4.8 封顶杆处 4.8 中向部位 4.8 斜杆与立杆的扣接 支托 伸出钢管长度200mm 小于20MM 与楞梁楔紧情况 外连 抱柱 连墙、连梁 施工荷载 100kn/M2 扣件（碗扣）拧紧检查 扣件（碗扣）设置部位 规定抽检率（%）应合格（%）实检数（个）合格数（个）合格率（%）符合性 扫地杆与封顶杆部位 100%100%其 余 部 位 30%95%施工 单位 验收 意见 结论：搭设单位负责人：项目技术负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 监理 单位 验收 意见 结论：监理工程师：总监理工程师：年 月 日 41 津建

44、安施-38 监控任务书 填表单位（盖章）：编号：工地名称 作业内容 作业时间 施工单位 （监控人）由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。委派人：年 月 日 监控人：年 月 日 42 津建安-施-39 安全网支挂验收表 编号：工程名称 施工单位 架体高度 支挂部位 支挂形式 验收日期 项目经理 验收人员 序号 验收项目 验收内容及要求 验收结果 1 安全网 封闭 状况 脚手架四周应用符合规定的密目安全网进行全封闭；安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。2 水平网 脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭；水平网内缘与建筑物固定牢固符

45、合规范要求。架体施工层以下每隔10m设一道层间平网绑扎牢靠。3 立网 立网应支挂在外排脚手架立杆内侧；立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。4 证书 各类安全网应有合格证和检验报告。5 其他 验收签字 验收结论：搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 43 津建安-施-40 洞口及临边防护验收表 编号：工程名称 施工单位 结构类型 栋号层数 验收层数 验收日期 项目经理 参加验收人 序号 验收 项目 验收内容及要求 验收结果 1 安全帽、安全带、安全网 进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽；高处作业人员应按规定系挂安全带；安

46、全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。2 临边 防护 作业面边沿应设置连续的临边防护设施；临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。3 洞口 防护 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。4 通道口 防护 通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求；当建筑物高度超过24m 时，通道口防护顶棚应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求。5 攀登 作业

47、 梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为3545，并应设有可靠的拉撑装置；梯子的材质和制作质量应符合规范要求。6 悬空 作业 悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用；悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。7 其他 验收签字 验收结论 搭设负责人：使用负责人：项目安全负责人：项目负责人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 44 津建安-施-41 电工日巡查维修记录 编号：工 程 名 称 施工单位 巡视人姓名 巡视日期 巡 查 情 况 维 修 情 况 维修人：年 月 日 结 论 情 况 电气负责人：年 月 日

48、 备 注 45 津建安-施-42 施工现场临时用电工程验收表 编号：施工单位 工程名称 验收阶段 部位 验收人员 验收日期 验收项目 施工组织设计要求 验收情况 结 果 外电防护 小于安全距离时应有安全防护措施并符合规范要求 配电线 路敷设 架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。接地与 接零 保护 现场专用变压器供电应采用TN-S 接零保护系统。同一配电系统不得有两种

49、保护方式。保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接；配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地及接地阻值应符合规范。配电箱 采用符合规范的标准电闸箱。采用三级配电二级保护，用电设备单独设置开关箱。电闸箱应有箱体门和操作门，有标识及分路图，门锁齐全，箱门与箱体应进行电气连接。配电箱 电闸箱内电器、连接线、端子板等配置及安装应符合规范要求。漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。电闸箱应安装牢固。电闸箱高度、电闸箱间距、电闸箱安全操作距离应符合规范。现场照 明线路 应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电。特殊场所应采用36V 以下安全电压供电。照明

50、装置及线路的安装应符合规范。其它 验收 结论 总包单位验收意见 负责人（签章）：年 月 日 分包单位验收意见 负责人（签章）：年 月 日 监理单位验收意见 总监理工程师（签章）：年 月 日 46 津建安-施-43 施工用电线路系统验收表 编号：施工单位 工程名称 验收负责人 验收日期 参加验收人员 线路编号 敷设形式 验收项目 施工组织设计要求 验收情况 结 果 配电线 路敷设 架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须