安装工程监理表格全集74张表格.pdf

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1、一、土方边坡塌方 页脚内容 目 录 表格 1施工组织设计（施工方案）报审表.1 表格 2进 场 设 备 报 验 表.5 表格 3分包单位资格报审表.7 表格 4施 工 进 度 计 划 报 审 表.8 表格 5成品、半成品、构（配）件供应单位资质报审表.9 表格 6工 程 材 料 报 验 表.10 表格 7整 改 复 查 报 审 表.12 表格 8变 更 工 期 报 审 表.13 表格 9质 量 问 题 报 告 表.14 表格 10复 工 报 审 表.16 表格 11月 工 程 付 款 报 审 表.17 表格 12计 日 工 支 付 报 审 表.18 表格 13工 程 变 更 费 用 报 审 表

2、.19 表格 14索 赔 报 审 表.21 表格 15通 用 报 审 表.22 表格 16验 收 报 审 表.24 表格 17砖混结构砖砌分项工程质量报审表.25 表格 18砼 成 形 质 量 报 审 表.27 表格 19监 理 工 程 师 函.28 表格 20工 程 停 工 令.29 表格 21.30 表格 22监 理 日 记.31 表格 23.33 表格 24.36 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 25验 收 记 录 汇 总 表.38 表格 26试 验 记 录 汇 总 表.39 表格 27砼 浇 捣 令.40 表格 28通知、指令、函件及其他资料记录汇总表.41 表格 29钢 筋 砼 预

3、 制 桩（管桩）打、压 施 工 监 理 记 录 表.43 表格 30钻孔灌注桩成孔监理记录表.44 表格 31钻 孔 灌 注 桩 监 理 记 录.45 表格 32试 成 桩 记 录 表.47 表格 33试 跑 桩 记 录 表.48 表格 34桩基工程交工验收明证书.50 表格 35建 筑 工 程 预 制 件 质 量 核 查 记 录 表.52 表格 36结 构 工 程 中 间 验 收 记 录 表.53 表格 37建 筑 门 窗 工 程 质 量 核 查 记 录 表.54 表格 38屋 面 工 程 质 量 核 查 记 录 表.55 表格 39管 道 压 力 试 验 记 录 表.56 表格 40系 统

4、 设 备 管 网 冲 洗 记 录 表.57 表格 41管 道 压 力 试 验 记 录 表.58 表格 42排 水 管 道 通 球 试 验 记 录 表.59 表格 43卫 生 器 具 盛 水 记 录 表.61 表格 44自 动 喷 水 灭 火 系 统 试 压 记 录 表.62 表格 45自动喷水灭火系统管网冲水记录表.63 表格 46自动喷水灭火系统联动试验记录表.64 表格 47 安 全 阀 调 试 记 录 表.65 表格 48 电 气 绝 缘 电 阻 测 试 记 录 表.66 表格 49 接 地 电 阻 测 试 记 录 表.68 表格 50电 气 调 试 记 录 表.69 表格 51电 机

5、试 运 转 记 录 表.70 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 52电 缆 敷 设 检 查 记 录 表.72 表格 53 配 线 敷 设 检 查 记 录 表.74 表格 54通 风 空 调 机 组 调 试 记 录 表.76 表格 55空 调 系 统 试 验 调 整 报 告.77 表格 56风 管 漏 风 检 测 记 录 表.78 表格 57现场组装除尘器、空调机漏风检测记录表.79 表格 59空 气 净 化 系 统 检 测 记 录 表.80 表格 60 空 调（通风）测 试 报 告.81 表格 61制 冷 系 统 气 密 性 试 验 记 录 表.83 表格 62设 备 基 础 验 收 记 录

6、表.84 表格 63设 备 开 箱 检 查 记 录 表.85 表格 64设 备（系统）试 运 转 记 录 表.86 表格 65设 备 单 机 试 车 记 录 表.88 表格 66设备（管道）防腐、保温、涂漆施工验收记录表.90 表格 67隐 蔽 工 程 验 收 记 录 表.91 表格 68 分 部 工 程 质 量 评 定 表.93 表格 69质 量 保 证 资 料 核 查 表.94 表格 70单 位 工 程 质 量 综 合 评 定 表.95 表格 71单 位 工 程 竣 工 验 收 记 录.97 表格 72 工 序 报 验 单.99 表格 73 砼 浇 筑 令.101 表格 74取样、送样见证

7、人委托书.103 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 1 施工组织设计（施工方案）报审表 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 2 进 场 设 备 报 验 表 本表由承包商呈报三份，查验后监理方、业主、承包商各执一份。工程名称 表 号 监 A01 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）兹上报 施工组织设计（施工方案）（全套、部份），已经我单位技术部门审查批准，详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：施工组织设计（施工方案）技术负责人 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方边坡塌

8、方 页脚内容 工程名称 镇海炼油化工股份有限公司扩建 800104t/a炼油工程第二套 7104t/a 硫磺回收装置 表 号 监 A02 施工合同编号 编 号 01 致 华光工程建设监理公 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。设备名称 规格型号 数量 生产单位 进场日期 技术状况 拟用何处 备注 见附表 1、2 123 项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 3 分包单位资格报审表 本表由承包商呈报四份，审批后监理方、业主、承包商分包单位各执一份。工程名称 表 号 监 A03 施工合

9、同编号 编 号 致 （监理单位）分包单位 法定代表人 。经我方考核，单位具有相应的营业执照和资质证书，能胜任所承担的下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定进行。分包后，我方负现总包表任，请予审查批准。附件：分包单位营业执照、资质等级证书复印件等有关资料。分包工程内容：分包工程质量要求：分包工程造价：分包工程合同工期：项目经理 日 期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）业主审核意见：业主代表 日期 业主（盖章）日期 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 4 施 工 进 度 计 划 报 审 表 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执

10、一份。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 5 成品、半成品、构（配）件供应单位资质报审表 工程名称 表 号 监 A04 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）兹上报 施工进度计划，请予审查和 批准。附件：施工进度计划表 项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）工程名称 表 号 监 A05 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）根据本工程要求，经我方审查 （供应单位）可提供 产品，请予认可。附件：营业执照、企业资质证书、生产许可证复印件等有关资料。项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方

11、边坡塌方 页脚内容 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。表格 6 工 程 材 料 报 验 表 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。一、土方边坡塌方 页脚内容 工程名称 表 号 监 A06 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）下列建筑材料经自检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证，并准予进场使用。附件：1、材料清单（材料名称、产地、厂家、用途、规格、准用证号、数量）2、材料出厂合格证 3、材料复试报告 4、准用证 项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 表格

12、7 整 改 复 查 报 审 表 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 8 变 更 工 期 报 审 表 工程名称 表 号 监 A09 工程名称 表 号 监 A0 8 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）根据第 号监理通知内容，我方应作如下整改 ，整改工作已于 年 月 日完 成，并于 年 月 日自检合格，请复查。项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）根据施工合同条款 的规定，由于 的原因，（详见附件），要求变更（延长、缩短）工期 日历

13、天，即竣工日期（包括已指令变更的工期在内）从原来的 年 月 日变更到 年 月 日，请予批准。附件：项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）业主审核意见：业主代表 日期 业主（盖章）日期 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。表格 9 质 量 问 题 报 告 表 一、土方边坡塌方 页脚内容 工程名称 表号 监 A07 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）年 月 日 时，在 （工程部位）发生 的问题，现报告如下：1、经过情况及原因：2、性质：3、造成损失及人员伤亡情况：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查

14、后，再另行详细报告。项目经理 日期 承包商（盖章）本表由承包商呈报监理方，业主各一份，承包商自执一份；凡属于结构性质量缺陷或事故的，应另呈报当地政府工程质量监督部门、设计单位或其他有关单位。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 10 复 工 报 审 表 工程名称 表 号 监 A10 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）鉴于 工程部位的停工因素，（见 工程停工令第 号），特申请复工。附件：具备复工条件的情况说明 项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）业主审定意见：业主代表 日期 业主（盖章）日期 一、土方边坡塌方 页脚内容 本表由承包

15、商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。表格 11 月 工 程 付 款 报 审 表 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 12 计 日 工 支 付 报 审 表 工程名称 表 号 监 A12 工程名称 表 号 监 A11 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）已完成形象部位 兹申报 年 月完成工作量 万元，请予核验。附件：具备复工条件的情况说明 项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）业主审定意见：业主代表 日期 业主（盖章）日期 一、土方边坡塌方 页脚内容 施工合同编号

16、编 号 日 期 项目名称 单位 数量 单价（元）合计（元）监理单位 核 定 额 直 接 费 综合取费（%）总 计 项目经理 日 期 承包商（盖章）监理工程师 总监理工程师 监理单位（盖章）业主代表 日 期 业 主（盖章）本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。表格 13工 程 变 更 费 用 报 审 表 工程名称 表 号 监 A13 一、土方边坡塌方 页脚内容 施工合同编号 编 号 变更原因 变 更 情 况 项目名称 原 设 计 数 量 变 更 后 数 量 工程量 单位 单价 合计 工程量 单位 单价 合计 项目经理：日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总

17、监理工程师 日期 监理单位（盖章）业主审定意见：业主代表 日期 业主（盖章）日期 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 14 索 赔 报 审 表 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份 工程名称 表 号 监 A14 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）工程，根据施工合同条款 的约定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币）元，请予核准。附件：1、索赔详细理由 2、索赔金额计算明细表 项目经理 日期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）业主审定意见：业主代表 日期 业主（盖章）

18、日期 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 15 通 用 报 审 表 一、土方边坡塌方 页脚内容 本表由承包商呈报，审批后监理方、业主、承包及其有关他单位商各执一份 工程名称 镇海炼油化工股份有限公司扩建 800104t/a炼油工程第二套 7104t/a 硫磺回收装置 表 号 监 A15 施工合同编号 编 号 01 致 华光工程建设监理公司 ：事由：镇海炼油化工股份有限公司扩建 800104t/a 炼油工程第二套 7104t/a 硫磺回收装置安装施工。内容：特殊工种（焊工、电工、起重工、探伤工、架子工）作业操作证。附件：第一批特殊工种作业证上报明细表一式三份；特种作业操作证正证十二张。项目经理 日

19、期 承包商（盖章）监理单位审定意见：监理工程师 日期 总监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 16 验 收 报 审 表 工程名称 表 号 监 A16 施工合同编号 编 号 致 （监理单位）部位：内容：时间：附件：报送人 日期 监理单位意见：监理工程师 日期 监理单位（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份 表格 17 砖混结构砖砌分项工程质量报审表 工程名称 表号 监 A17 施工合同编号 编号 致 （监理单位）：工程：砖砌体经检查符合设计要求，具体见附表砖砌分项工程质量检验评定表，自检合格 申请进入下道工序施工

20、。质量员 日 期 项目经理：日 期 承包商（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 监 理 单 位 检 查 验 收 意 见 保证项目：基本项目：允许项目：结论：监理工程师：日 期 监理单位：（盖章）对砖混结构的砖砌体，承包商必须按部位进度申报本表，承包商获得监理工程师认可后才能进入下道工序的施工。本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 18 砼 成 形 质 量 报 审 表 工程名称 表号 监 A18 施工合同编号 编号 致 （监理单位）：工程 部位的砼浇筑拆模后，我方质量员立即对该部位砼成形质量进行了检查，检查后我方 认为该部位砼成形质量符合规范要

21、求，请予验收。质量员 日 期 项目经理：日 期 承包商（盖章）监理单位对砼成形质量检查情况及质量问题的处意晚：监理工程师：日 期 监理单位：（盖章）若存在质量问题，承包商对质量问题的整改情况：监理工程师：日 期 一、土方边坡塌方 页脚内容 本表在砼拆模后当天由承包商申报，钢筋砼结构的每个部位均需按进度报验备查。本表由承包商呈报三份，审批后监理方、业主、承包商各执一份。表格 19 监 理 工 程 师 函 工程名称 表号 监 B01 施工合同编号 编号 致：（主送单位）事由：通知内容：监理工程师 日期 年 月 日 总监理工程师 日期 年 月 日 监理单位（盖章）签收人 日期 签收单位（盖章）一、土

22、方边坡塌方 页脚内容 抄送：业主 本表由监理方签发，监理方、业主、主送单位各执一份 表格 20 工 程 停 工 令 工程名称 表号 监 B02 施工合同编号 编号 致：（承包商）：工程 部位，由于 原因，现通知你公司自 年 月 日 时始。对 暂时停工。总监理工程师 日期 年 月 日 监理单位（盖章）签收人 日期 签收单位（盖章）一、土方边坡塌方 页脚内容 抄送：本表由监理方签发，监理方、承包商、业主及其他抄送单位各执一份 表格 21 监 B03 编号 监 理 日 记 工 程 名 称 施 工 合 同 编 号 年 月 日 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 总 监 理 工 程 师 监 理 单

23、位（盖章）表格 22 监 理 日 记 一、土方边坡塌方 页脚内容 记录人 总监理工程师 年 月 日星期 气温最 高 低 气候上午（晴、雨、雪、雾）下午（晴、雨、雪、雾）施工情况、存在问题：监理情况：总监巡视情况：一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 23监 B04 编号 监 理 月 报 工 程 名 称 施工合同编号 第 期 年 月 日 年 月 日 总 监 理 工 程 师 监 理 单 位（盖章）报告日期 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 工程名称 设计单位 业 主 承 包 商 质量情况 进度情况 投资情况 其它情况 每月 5日前由监理方形成上月的监理月报。监理朋报除监理方自留外，应抄送业主、承

24、包商、当地政府部门各一份，抄送当地政府工程质量监督郭门的监理月报可只涉及工程质量情况。一、土方边坡塌方 页脚内容 本月监理工作小结：一、土方边坡塌方 页脚内容 下月监理工作打算 表格 24 监 B05 编号 监 理 工 作 总 结 报 告 一、土方边坡塌方 页脚内容 工 程 名 称 业 主 承 包 商 设 计 单 位 总监理工程师 监理单位（盖章）报告日期 年 月 日 内 容 提 要 1、程概况 2、施工概况及对承包商评价意见 3、工程质量控制情况及评价意见 4、工程进度控制情况及评价意见 5、工程投资控制情况及评价意见 6、合同、信息管理及组织协调工作情况及评价意见 一、土方边坡塌方 页脚内

25、容 7、监理体会、经验、建议 8、其它需要说明的问题 注：报送当地政府工程质量监督部门的监理工作总结报告可仅涉及工程质量控制情况、评价意见以及其它与工程质量相关的问题。表格 25 验 收 记 录 汇 总 表 工程名称 表 号 监 B06 施工合同编号 编 号 序号 验收项目名称 时 间 监 理 验 收 人 员 验 收 结 果 一、土方边坡塌方 页脚内容 备 注：填表人 填表日期 年 月 日 本 表 由 监 理 方 填 写。表格 26 试 验 记 录 汇 总 表 工程名称 表 号 监 B07 施工合同编号 编 号 序号 试验项目名称 试验完成时间 试 验 单 位 见证人 试验结果 一、土方边坡塌

26、方 页脚内容 备 注：填表人 填表日期 年 月 日 本 表 由 监 理 方 填 写。表格 27 砼 浇 捣 令 工 程 名 称 表 号 监 B09 施 工 合 同 号 编 号 一、土方边坡塌方 页脚内容 致 （承包商）经过对 工程，部位的隐蔽工程验收检查，并核查了该部位砼浇捣准备工作，我方认为已具 备浇捣条件，准予贵方对该部位浇筑砼。监理工程师：日 期 监理单位：（盖章）签 收 人 日 期 抄 送：本表由监理方签发，监理方、业主、主送单位、抄送单位各一份。表格 28 通知、指令、函件及其他资料记录汇总表 工程名称 表 号 监 B08 一、土方边坡塌方 页脚内容 施工合同编号 编 号 序号 名

27、称 类 别 份数 签 发 人 发出时间 发出对象 填表人 填表日期 年 月 日 本表由监理方填写。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 29 钢 筋 砼 预 制 桩（管桩）打、压 施 工 监 理 记 录 表 工 程 名 称 施工合同号 桩规格 表 号 监 B12 桩基承包商 自然地面标高 桩 长 编 号 桩 锤 型 号 锤重（桩架荷重）桩顶设计标高 编号 打桩 日期 桩体质量 检查情况 锤击施工桩最后 10米锤击次数 锤落距（米）最后贯入度（厘米/击）桩顶高出或低于 设计标高（米）接桩质量检查 备注 1 2 3 一、土方边坡塌方 页脚内容 记 录 者 监 理 单 位 本表由监理方填写。表格 30

28、钻孔灌注桩成孔监理记录表 工程名称 施 工 合 同 编 号 表 号 监 B13 监理单位 桩 基 承 包 商 编 号 开 钻 日 期 桩位编号 钻机编号 开 钻 条 件 记 录 钻 孔 时 间 终 孔 钢 筋 笼 验 收 泥 浆、沉 渣 检 查 桩位复核 护筒顶 标高 m 孔 径 m 设计 孔深 m 钻机水平 度 检 查 者 开 始时间 结束时间 耗时 h 孔深 检查 m 检 查 者 长度 钢筋笼 对接 检查 吊筋 长度 检查 复核者 二次清 孔后泥 浆比重 孔底 沉渣 厚度 检查者 一、土方边坡塌方 页脚内容 本表由监理方填写。表格 31钻 孔 灌 注 桩 监 理 记 录 工 程 名 称 施

29、 工 合 同 编 号 表 号 监 B14 监 理 单 位 桩 基 承 包 商 编 号 桩 位 编 号 钻机编号 施工 日期 天 气 孔 径 孔 深 设计砼 灌注量 m3 导管 总长 m 实 测 坍 落 度 灌 注 时 间 砼 灌 注 施 工 记 录 检 查 复 核 者 第一次 第二次 开 始 结 束 耗 时 h 一、土方边坡塌方 页脚内容 本表由监理方填写。一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 32 试 成 桩 记 录 表 工 程 名 称 桩 类 型 设 计 桩 长 桩 规 格 设计单桩承载力 自然在坪标高 实 测 压 力 试 成 桩 时 间 简要情况：桩基承包商意见：签名（公章）：年 月 日 土

30、建承包商意见：签名（公章）：年 月 日 设计单位意见：签名（公章）：年 月 日 监理单位意见：签名（公章）：年 月 日 业主意见：签名（公章）：年 月 日 质监站意见：签名（公章）：年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 33 试 跑 桩 记 录 表 工 程 名 称 桩 类 型 设 计 桩 长 桩 规 格 设计单桩承载力 自然地坪标高 实 测 跑 桩 力 跑 桩 时 间 简要情况：记录者：桩基承包商意见：签名（公章）：年 月 日 土建承包商意见：签名（公章）：年 月 日 设计单位意见：签名（公章）：年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 监理单位意见：签名（公章）：年 月 日 业主意见：

31、签名（公章）：年 月 日 质监站意见：签名（公章）：年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 34 桩基工程交工验收明证书 工程名称：工程地点：编号：业 主 桩 基 承 包 商 设 计 单 位 监 理 单 位 工 程 桩 型 工 程 桩 数 开 工 日 期 完 工 日 期 验 收 日 期 工 程 内 容 简 要 说 明 工 程 变 更 情 况 验收意见 桩 基 承 包 商 签 章 一、土方边坡塌方 页脚内容 土建承包商签章 设计单位签章 监理单位签澡 业 主签章 质量监督站签章 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 35建 筑 工 程 预 制 件 质 量 核 查 记 录 表 单位工程名称：编

32、号：业 主 监 理 单 位 承包商 结构类型及层数 建筑面积 构 件 使用情况 生产企业 名 称 资 质 等 级 构件名称 型 号 数 量 准用证号 构 件 检测情况 名称、型号 规 格 数 量 报告编号 结构试验 结 论 承 包 商 自 评 意 见 质量员（公章）日期 一、土方边坡塌方 页脚内容 设计单位核查意见：签名（公章）：年 月 日 监理单位核查意见：签名（公章）：年 月 日 业主意见：签名（公章）：年 月 日 质监站意见：签名（公章）：年 月 日 表格 36 结 构 工 程 中 间 验 收 记 录 表 单位工程名称：编号：验 收 部 位 选 题 情 况 技 术 资 料 外 观 承包商

33、自评意见 技术负责人 承包商（公章）日 期 一、土方边坡塌方 页脚内容 设计单位意见：签名（公章）：年 月 日 监理单位评定意见：签名（公章）：年 月 日 业主评定意见：签名（公章）：年 月 日 质监站核定意见：签名（公章）：年 月 日 表格 37建 筑 门 窗 工 程 质 量 核 查 记 录 表 单位工程名称：编 号：业 主 监 理 单 位 土建承包商 结 构 类 型 及 层 数 建 筑 面 积 门窗承包商 门窗承包商 资 质 门 窗 工 程 承发包形式 门 窗 规 格 及 数 量 门 窗 检 测 情 况 设计等级 检测日期 检测规格 检测数量 报告编号 检测结论 门窗承包商 自 检 意 见

34、 负责人（公章）日期 一、土方边坡塌方 页脚内容 土 建 承 包 商 自 评 意 见 质检员（公章）日期 设计单位核查意见：签名（公章）：年 月 日 监理单核查定意见：签名（公章）：年 月 日 业主核查意见：签名（公章）：年 月 日 质监站核定意见：签名（公章）：年 月 日 表格 38 屋 面 工 程 质 量 核 查 记 录 表 单位工程名称：编 号：业 主 监 理 单 位 设 计 单 位 土 建 承 包 商 屋 面 承 包 商 屋 面 承 包 商 资 质 等 级 结 构 类 型 及 层 数 屋面 防水 设计 方案 防水 材料 准用 证号 防 水 材 料 检 测 报 告 一、土方边坡塌方 页脚

35、内容 屋 面 承 包 商 自 评 意 见 负责人（公章）日期 土 建 承 包 商 自 评 意 见 质检员（公章）日期 设计单位核查意见：签名（公章）：年 月 日 监理单核查定意见：签名（公章）：年 月 日 业主核查意见：签名（公章）：年 月 日 质监站核定意见：签名（公章）：年 月 日 表格 39 管 道 压 力 试 验 记 录 表 编 号：工程名称 分部（或单位）工程 试验部位 试 验 日 期 管道编号 试验介质 工作压力（Mpa）试验压力（Mpa）持续时间（min）压 力（Mpa）试 验 结果 一、土方边坡塌方 页脚内容 试验人员 监理人员 验收意见 承包商签章 年 月 日 监理单位 签章

36、 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 40 系 统 设 备 管 网 冲 洗 记 录 表 编 号：工 程 名 称 分部（或单位）工程 分 项 工 程 试 验 日 期 试 验 部 位 材 质 规 格 长 度（m）试 验 结 论 一、土方边坡塌方 页脚内容 试验人员 监理人员 验收意 见 承包商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 41 管 道 压 力 试 验 记 录 表 编 号：工程名称 分部（或单位）工程 试验部位 试 验 日 期 管道编号 试验介质 工作压力（Mpa）试验压力（Mpa）持续时

37、间（min）压 力（Mpa）试 验 结 果 一、土方边坡塌方 页脚内容 试验方法 试验标准 达到数值 标准依据 试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 42 排 水 管 道 通 球 试 验 记 录 表 编 号：工程名称 业 主 承 包 商 立 管 合计 50 75 100 150 一、土方边坡塌方 页脚内容 通球试验 日 期 根 数 立管 编号 管径 通 球 试 验 情 况 立管 编号 管径 通 球 试 验 情 况 试验人员 监理人员 验收意见 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业

38、 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 43 卫 生 器 具 盛 水 记 录 表 编 号：工程名称 分部（或单位）工程 试验部位 试 验 日 期 试验项目 名 称 盛水时间（小时）盛 水 量 数 量 试 验 情 况 试 验 结 果 试验人员 监理人员 验收意见 一、土方边坡塌方 页脚内容 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 44自 动 喷 水 灭 火 系 统 试 压 记 录 表 工程名称：试验日期：编 号：管段号 材质 设计工作 压力（Mpa）温 度（）强 度 试 验 严

39、 密 性 试 验 介质 压力 时间 结论 意见 介质 压力 时间 结论 意见 一、土方边坡塌方 页脚内容 试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 45 自动喷水灭火系统管网冲水记录表 工程名称：试验日期：编 号：管段号 材 质 冲 洗 结 论 意 见 介 质 压 力（Mpa）流 速（m/s）流 量（L/a）冲 洗 次 数 一、土方边坡塌方 页脚内容 试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 46 自动喷水灭火系

40、统联动试验记录表 工程名称：试验日期：编 号：输入信号 类 别 报警和启动执行信号 时间（S）启 动 消 防 泵 时间（min）启 动 稳 压 泵 时间（min）要求时间 实际时间 要求时间 实际时间 要求时间 实际时间 烟 信 号 温 信 号 一、土方边坡塌方 页脚内容 试验结果：试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 47 安 全 阀 调 试 记 录 表 编 号：工 程 名 称 分部（分项）工程 承 包 商 调 试 日 期 管 段 编 号（设备名称）阀 门 型号 规格 设 介质 一、土方边坡塌方

41、页脚内容 计 要 求 工作压力（Mpa）调试倍率 开启压力（Mpa）调 试 数 据 介质 开启压力（Mpa）回座压力（Mpa）铅封日期 试验人员 监理人员 验收意见 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 48 电 气 绝 缘 电 阻 测 试 记 录 表 编 号：工 程 名 称 分部（或单位）工程 一、土方边坡塌方 页脚内容 分 项 工 程 试 验 日 期 仪 表 型 号 电 压 测 试 部 位 名称（编号）相 间（m）相 对 零（m）相 对 地（m）零对地（m）A-B B-C C-A A-N B-N C-N A-E B

42、-E C-E N-E 试验人员 监理人员 测 试 结 论 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 49 接 地 电 阻 测 试 记 录 表 编 号：工 程 名 称 分部（或单位）工程 分 项 工 程 试 验 日 期 测试仪表型号 引 下 型 式 序号 接 地 种 类 规定阻值()实测阻值()结 论 简 图 及说明 试验人员 监理人员 一、土方边坡塌方 页脚内容 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 50 电 气 调 试

43、 记 录 表 编 号：工 程 名 称 分部（或单位）工程 调 试 内 容 试 验 日 期 调 试 情 况 试验人员 监理人员 一、土方边坡塌方 页脚内容 调 试 结 果 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签 章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 51 电 机 试 运 转 记 录 表 编 号：单位工程 分部工程 部 位 试验日期 序号 电机编号 检查记录 1 机械名称 2 电 机 铭 牌 型 号 额 定 容 量 KW 额 定 电 压 V 额 定 电 流 A 一、土方边坡塌方 页脚内容 额 定 转 数 r/min 3 直流电阻 A B C A B C A B

44、 C A B C 定 子 转 子 4 绝缘电阻 定 子 M 转 子 M 5 起 动 电 流 6 空 载 电 流 7 整 定 值 过 电 流 保 险 丝 热 元 件 8 电 机 温 度 9 环 境 温 度 10 开 停 机 时 间 h 11 试 运 转 情 况 12 机 体 接 线 规 格 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 52 电 缆 敷 设 检 查 记 录 表 编 号:单位工程 分部工程 部 位 检 查 日 期 电缆编号 规格型号 起 点 终 点 敷 设 方 式 电缆头 型 式 中间头

45、 数 量 绝 缘 电 阻 长 度 相 间 对 地 检查意见 承 包 商 检查人员 监理人员 一、土方边坡塌方 页脚内容 承包商签章 年 月 日 监理单位签章 年 月 日 业 主 签 章 年 月 日 其他单位签 章 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 53 配 线 敷 设 检 查 记 录 表 编 号：单位工程 分部工程 部 位 检查日期 管 线 号 规 格 型 号 敷 设 方 式 绝缘电阻(温度 )AB BC CA AN BN CN PEN 检查意见:一、土方边坡塌方 页脚内容 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日

46、一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 54 通 风 空 调 机 组 调 试 记 录 表 编 号：单位工程名称 分部（或单位）工程 部 位 调 试 日 期 机 组 编 号 风机型号 电机型号 序号 测 试 项 目 设 计 值 名 牌 值 实 测 值 1 电机转速（r/min）2 冈机转速（r/min）3 总静压（Pa）4 总风量（m3/h）5 功率（KW）6 电压（V）试验人员 监理人员 验收意见 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 55 空 调 系 统 试 验 调 整 报 告 编 号：工 程

47、名 称 分部（或单位）工程 系 统 编 号 试 验 日 期 设 计 总 风 量 （m3/h）实 测 总 风 量 （m3/h）风 机 全 压 实测风机全压 报告内容：一、土方边坡塌方 页脚内容 试验结果：试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 56 风 管 漏 风 检 测 记 录 表 编 号：工 程 名 称 分部（或单位）工程 系 统 编 号 系 统 名 称 风 管 级 别 试 验 压 力（Pa）（m3/h）系统总面积（m2）试验总面积（m2）允许单位面积漏风量（m3/m2 h）实测单位面积漏风量（m3

48、/m2 h）系统测定分段数 测 试 仪 器 检测区段图示：分 段 实 测 数 值 序 号 分段表面积（m2）试验压力（Pa）实测漏风量（m3/h）一、土方边坡塌方 页脚内容 1 2 3 4 5 验收意见 试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 57 现场组装除尘器、空调机漏风检测记录表 编 号：工 程 名 称 分部（或单位）工程 分 项 工 程 检 测 日 期 设 备 名 称 型 号 规 格 额定风量（m3/h）允 许 漏 风 率（%）工作压力（Pa）测试压力（Pa）一、土方边坡塌方 页脚内容 允许漏

49、风量（m3/h）实测漏风量（m3/h）检 测 意 见 试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 58 空 气 净 化 系 统 检 测 记 录 表 编 号：工程名称 分部（或单位）工程 系统编号 洁净室级别 一、土方边坡塌方 页脚内容 仪器型号 仪器编号 高效过滤器 型 号 数 量 实测值 室内洁净度 洁净室 面 积（）实 测 洁 净 室 等 级 试验人员 监理人员 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 表格 59 空 调（通风）测 试

50、 报 告 编 号：一、土方边坡塌方 页脚内容 业 主 单位工程 系统名称 系统编号 风机型号 环境温度 湿 度 房间（观点）编 号 微压计 读 数 斜率K 比重 修正 动（全）压 Pa 风速 M/S 风口 结构 形式 风口（有 效）面积 修正系数 风量 m3/h 设计温度 实 测 温 度 平 均 值 调试情况 验收意见 承包 商签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 业 主 签章 年 月 日 其它单位 签章 年 月 日 一、土方边坡塌方 页脚内容 表格 60 制 冷 系 统 气 密 性 试 验 记 录 表 编 号：工程名称 分部（或单位）工程 试验部位 试运转日期 管道编号 气 密 性