浙江省公路工程施工监理统一用表年修订版.pdf

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1、浙公路（JL）001 工程项目 工程开工令 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致第 协议段项目经理部:业主 已 于 年 月 日 发 出 中标告 知 书,并已 签订了 施工 承包协 议。现根据协议通用条款(11.1)条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工令的 28 天内正式开工。总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 协议工期 自 年 月 日至 年 月 日止，共 日历天。施工准备阶段重要技术工作提醒 1、做好施工测量和工程放样工作（重要有：测量、标桩的保护、原始基准点的复测、标桩位置变动报告、地面标高的修正等）；2、核算路基土石方工程量；3、核算工程量清单，建立计量支付

2、台帐；4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；5、拟定分项工程（或施工单元）质量保证资 料填报表式目录和表式样本；6、做好标准实验项目的实验及报批工作；7、拟定工艺实验（或施工技术）方案，并贯彻实行；8、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员名单和证书复印件供审批；9、贯彻安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；10、准备工程项目及首批分项工程开工报告；11、建立工地实验室(按办理规定手续)。并建立实验和质量自检台帐；12、进行施工安全风险评估（如有）；13、其他。浙公路（JL）002 工程项目 工程开工令（机电工程）施工单位：协议号：监理单位：编 号：致第 协议段项目经理

3、部:业主已于 年 月 日发出中标告知书,并已签订了施工承包协议。现根据协议通用条款(11.1)条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工令的 28 天内正式开工。总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 协议工期 自 年 月 日至 年 月 日止，共 日历天。施工准备阶段重要技术工作提醒 1、完毕施工图审查；2、核算工程量清单，建立计量支付台帐；3、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；4、拟定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本；5、施工组织设计（或施工方案）的编制和审批，并贯彻实行；6、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员名单和证书复印

4、件、供审批；7、贯彻安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；8、准备工程项目及首批分项工程开工报告；9、工程现场踏勘与施工作业面的拟定；10、进行施工安全风险评估（如有）；11、其他。浙公路（JL）003 工程项目 项目开工申请报告 施工单位：协议号：监理单位：编 号：申请开工日期 计划竣工日期 共计划日历天 天 协议规定工期 自 年 月 日 至 年 月 日 止 天 施工单位重要施工准备工作情况申报说明 监理检查意见 施工组织设计审批情况 工程划分审核情况 技术、质量、安全、环保保证体系建立情况（含相关人员证书）实验检测工作准备情况 设计交底情况 原始基准点、地面线复测情况 开工预付款担保及

5、保险情况 协议段施工安全风险评估情况 其他有关情况说明 附件 1、以上自检情况的有关资料共 份 2、其他：技术负责人：项目经理（签字、公章）：年 月 日 监理单位审批意见 协议 实验 测量 道桥 隧道 安全 总监 签字 日期 注：协议段工程只有当本表内容审核符合协议或有关规定期，才可进行“分项工程”的开工审批。可根据项目实际情况拟定相关专业监理工程师审批。浙公路（JL）004 工程项目 项目开工申请报告（机电工程）施工单位：协议号：监理单位：编 号：申请开工日期 计划竣工日期 共计划日历天 天 协议规定工期 自 年 月 日至 年 月 日止 天 施工单位重要施工准备工作情况申报说明 监理检查意见

6、 施工组织设计审批情况 工程划分审核情况 技术、质量、安全、环保保证体系建立情况（含相关人员证书）实验检测工作准备情况 设计交底情况 施工图与施工图补充设计 开工预付款担保及保险情况 协议段施工安全风险评估情况 其他有关情况说明 附件 1、以上自检情况的有关资料共 份 2、其他：技术负责人：项目经理（签字、公章）：年 月 日 监理单位审批意见 协议 监控 通信 收费 配电 照明 隧道机电 安全 总监 签字 日期 注：协议段工程只有当本表内容审核符合协议或有关规定期，才可进行“分项工程”的开工审批。可根据项目实际情况拟定相关专业监理工程师审批。浙公路（JL）005 工程项目 分项开工申请报告 施

7、工单位：协议号：监理单位：编 号：项目名称：建议开工日期 年 月 日 地点或桩号：计划竣工日期 年 月 日 现场负责人 施工员 质检员 施工准备情况说明 项目经理（签字、公章）：年 月 日 附 件 序 号 名 称 说 明 1 标准实验审批表 2 专项施工方案审批表 如有 3 工艺实验审批表 如有 4 到场材料审批表 5 到场设备审批表（含特种设备检测报告）6 到场技术、质量、安全、环保管理人员及重要操人员、特种作业人员情况及证件复印件 7 施工方案 8 安全技术措施 9 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录 如有 10 环境保护措施 11 环保、安全、质量、技术交底材料 监 理 单 位 审

8、各相关专业监理工程师：年 月 日 核 意 见 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）006 工程项目 分项开工申请报告（机电工程）施工单位：协议号：监理单位：编 号：项目名称：建议开工日期 年 月 日 地点或桩号：计划竣工日期 年 月 日 现场负责人 施工员 质检员 施工准备情况说明 项目经理（签字、公章）：年 月 日 附 件 序号 名称 说明 1 基础、预埋件等施工检查交接 2 施工图与施工图补充设计 3 相关工程设备材料进场报验 4 到场施工设备审批表（含特种设备检测报告）5 到场技术、质量、安全、环保管理人员及重要操人员、特种作业人员情况及证件复印件 6 施工方案 7 安

9、全技术措施 8 危险性较大项目安全专项施工方案审查记录 如有 9 环境保护措施 10 环保、安全、质量、技术交底材料 监 理 单 位 审 核 意 见 各相关专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）007 工程项目 专项施工方案审批单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致监理工程师：现报上 工程的 专项施工方案，请予审核和批准。附件：专项施工方案。专家论证会议纪要（如有）。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 专家是否需要专家论证 专家论证意见 专家论证意见的贯彻情况 浙公路（JL）008 工程项目 工艺实验方案审批单 施工单位：协议号：监理单位：编

10、号：论证情况描述 相关各专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师审批（核）意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位审批意见：（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）009 工程项目 施工安全生产风险评估报告报审单 致监理工程师：现报上 工程的 工艺实验方案，请予审核和批准。附件：工艺实验方案。专家论证会议纪要（如有）。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 专家论证情况描述 是否需要专家论证 专家论证意见 专家论证意见的贯彻情况 相关各专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师审批（核）意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建

11、设单位审批意见：（签字、公章）：年 月 日 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致监理工程师：现报上 工程的施工安全生产风险评估报告，请予审核备案。附件：施工安全生产风险评估报告。项目经理（签字、公章）：年 月 日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师审核意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位核备意见：（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）010 工程项目 分项工程（中间）交工证书 施工单位：协议号：监理单位：编 号：分项工程 单位、分部工程 中间交工内容 及工程数量等 施工自检结果 施工负责人 申请日期 年 月 日 监理接受人 接受日期 年 月

12、 日 质量保证资料 及检评资料情况 检查人 监理抽检情况及 评述意见和结论 检查人 总监 批准日期 年 月 日 项目经理 日期 年 月 日 浙公路（JL）011 工程项目 隐蔽工程验收记录 施工单位：协议号：监理单位：编 号：分项工程 单位、分部工程 隐蔽工程项目 施工自检结果 附件 施工质检负责人 自检日期 年 月 日 施工负责人 申请日期 年 月 日 监理接受人 接受日期 年 月 日 监理办验收情况 施工单位质量保证资料情况 监理抽检情况评述 结论 合格 不合格 解决意见 批准隐蔽 不批准隐蔽：。附件（含影像资料等）监理工程师 批准日期 年 月 日 项目经理 日期 年 月 日 浙公路（JL

13、）012 工程项目 工程移交证书 施工单位：协议号：监理单位：编 号：本证书涉及的工程 已完毕 未完毕 本证书未涉及的工程 我们保证在缺陷责任期内按协议规定完毕未完毕的工程及修复已竣工程缺陷等所有工作。项目经理（签字、公章）：年 月 日 监理单位意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 接养（运营）单位意见：（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见：（签字、公章）批准移交日期：年 月 日 交工质量评估 日期 年 月 日 交工验收 日期 年 月 日 缺陷责任期 自 年 月 日起至 年 月 日 止 注：本证书应在交工验收后签发，作为已完主体工程缺陷责任期的开始。浙公路（JL）013 工程项目

14、工程缺陷责任终止证书 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致总监理工程师：本协议段下列工程项目在整个缺陷责任期内未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检查合格。已于 年 月 日通过竣工验收，并被评为 工程，请予审核签认终止证书。项目经理（签字、公章）：年 月 日 本证项 目 数量 竣工日期 交工验收日期 缺陷责任终止 日 期 1 书括的重要工程 2 3 4 5 6 7 8 协议规定缺陷 责任终止日期 年 月 日 实际缺陷 责任终止日期 年 月 日 签认意见 监理单位 建设单位 接养（或运营）单位 总监理工程师：（签字、公章）年 月 日 （签字、公章）年 月 日 （签字、公章）年 月 日 注：本表

15、一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。作为保存金支付的依据。浙公路（JL）014 工程项目 进场设备报验单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致 监理办：下列施工设备已按协议规定进场，请予检查验收，准予使用。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 序号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注 致 项目经理部：经查 1、性能、数量能满足施工需要的设备：；(准予进场使用的设备)2、性能不符合施工规定的设备：；.(由施工单位更换后再报的设备)3、数量或能力局限性的设备：。.(由施工单位补充的设备)请你部尽快按施工进度规定，配齐、配足所需设备。专业监理工程师：年 月 日 注：本

16、表由施工单位填报。一般为一式二份 浙公路（JL）015 工程项目 退场设备报备单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致 监理办：根据当前施工进度完毕情况，下列重要施工机械设备已完毕本协议段内所承担的工程任务，现申请退场，请予批准。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 序号 设备名称 规格型号 数量 拟退场日期 备注 致 项目经理部：经审查：1、允许退场的施工机械设备：；2、不允许退场的施工机械设备：。.专业监理工程师：年 月 日 注：本表由施工单位填报。一般为一式二份 浙公路（JL）016 工程项目 预应力张拉用千斤顶油压表标定认证审核表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致 监理办：本协

17、议段千斤顶 台，现经 单位进行标定，准备用于 工程项目，请予审核。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 预应力所在部位 标定日期 标定证书号 标定单位 资质证书及证号 千斤顶 油压表 编号 型号 精度 等级 标定范围 编号 型号 精度 等级 标定范围 起始 最大 起始 最大 附图：千斤顶油压表标定关系图 附：1、本表每座桥（或结构物），每标定一 次须一张，装订在该桥的张应力张拉部分资料 最前（或后）面。2、本表须附标定书正本（或复印件）。千斤 顶使 用次 数统 计 编号 本次记录使用 次数 或天数 本桥 累计 本桥 累计 专业监理工程师审 核意 见 专业监理工程师：年 月 日 施工单位签收 签

18、收人：年 月 日 浙公路（JL）017 工程项目 商品砼采购审批表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：商品砼厂家名称 商品砼厂家资质等级 商品砼厂家实验情况 商品砼等级及类别 使用部位 使用数量 施工单位意见：技术负责人（签字、公章）：年 月 日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师审核意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位审批意见：（签字、公章）：年 月 日 注：1、本表一式三份由施工单位填报；2、本表须附商品砼厂家资质证书、实验检测资质证书；3、商品砼配合比尚须经监理单位审批后方可使用，到达施工现场后应核查出厂检查单，并按规定逐车进行相关指标的

19、实验。浙公路（JL）018 工程项目 原材料供应厂家审批表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：材料名称 规格、型号 生产厂家 厂家地址 厂家资质 许可证编号 加工方式 生产规模 使用部位 计划数量 供货能力评价 抽样实验结果 施工单位申报意见：技术负责人（签字、公章）：年 月 日 专业监理工程师审核意见：专业监理工程师（实验室主任）：年 月 日 总监理工程师审批意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 注：1、本表一式三份，在初次采购前且施工、监理单位对材料相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报，监理单位审批后向业主报备；2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和

20、产品检测报告及验证实验检测报告。浙公路（JL）019 工程项目 外购或委托加工构配件、设备报验单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致监理工程师：下列构配件（设备）系外购（委托加工），现已到场，经自检查收符合本工程有关规定，报请验收，并准予使用。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 附件：1、产品合格证明文献 2、自检查收报告 构配件（设备）名称 生产制造单位 用途（工程或部位）本批次数量 致项目经理部:上述构配件（设备）产品合格证明文献齐全；经对关键项目抽检，符合（不符合）本工程有关规定，可以（不可以）在指定工程部位使用。附件：抽检记录 专业监理工程师（签字）：年 月 日 注：本表由施工单

21、位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。浙公路（JL）020 工程项目 月工程（施工）报告 目录 附录 封面 A 分项工程计划 1 位置图 B 进场设备一览表 2 气象情况 C 施工单位实验频率一览表 3 月进度与累计进度（计划与实际）4 下月计划 5 项目经理部资源（计划与实际）（1）人员 （2）设备 （3）材料 6 分包情况 7 进度障碍 8 质量问题 9 安全问题 10 环保状况 11 技术事宜 12 索赔与延期申请 13 变更 14 财务事宜 15 管理事宜 16 其它 17 照片 注：1、月工程报告由各协议段施工单位向监理办及建设单位报送。2、三级及以下公路项目可发月工程施工简报。浙

22、公路（JL）021 工程项目 原材料报验单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致监理工程师：下列原材料经自检实验符合本工程有关规定，报请验证，并准予（进场）使用。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 附件：1、材料出厂质量保证书 等(如有）2、材料自检实验报告 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（工程或部位）本批次材料数量 内容 施工单位自检 监理单位抽检 取样地点、日期 试样数量 实验日期 实验结果 实验报告编号 致项目经理部:上述材料的取样、实验等符合（不符合）规程规定；经抽检，材料质量符合（不符合）本工程有关规定，可以（不可以）在指定工程部位使用。专业监理工程师（签字、公章）：年

23、 月 日 注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。浙公路（JL）022 工程项目 标准实验（综合毛体积密度）审核表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：材 名 称 用 途 料 来 源 使用地点或桩号 施工单位 试 验 结 果 实验规程 和方法 实验日期 项 目 各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm3)综合毛体积密度(g/cm3)实验单 编号 40-60 20-40 10-20 5-10 5 重量百分率 毛 体 积 密 度 第一次 第二次 第三次 平 均 施工单位 申 报 意 见 实验负责人（签字、公章）：年 月 日 监 理 平 行 试 验 结 果 实验规程 和方

24、法 实验日期 项 目 各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度(g/cm3)综合毛体积密度(g/cm3)实验单 编号 40-60 20-40 10-20 5-10 5 重量百分率 毛 体 积 密 第一次 第二次 第三次 平 均 监 理 审 核 意 见 经监理平行实验，确认该批材料的综合毛体积密度为 g/cm3，批准在 使用。实验室主任（签字、公章）：年 月 日 注：1、粒径5mm 的材料用土粒相对密度。2、本表由施工单位填报，一般为一式三份。浙公路（JL）023 工程项目 标准实验（标准击实）审核表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：材 料 名 称 用 途 配合比 使用地点或桩号 施工单位

25、 试 验 结 果 实验规程 和方法 实验日期 试样来源 项 目 承载力（CBR）塑性指数 IP 最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)实验单 编号 备注 第一次 第二次 平 均 施工单位 申 报 意 见 实验负责人（签字、公章）：年 月 日 监 理 平 行 试 验 结 果 实验规程和方法 实验日期 试样来源 项 目 承载力（CBR）塑性指数 IP 最大干密度(g/cm3)最佳含水量(%)实验单 编号 备注 第一次 第二次 平 均 监 理 审 核 意 见 经监理平行实验，确认该批材料的最大干密度 g/cm3，最佳含水量%，批准在 使用。实验室主任（签字、公章）：年 月 日 注：本表由施工单位填

26、报，一般为一式三份。浙公路（JL）024 工程项目 标准实验（矿料级配组成）审核表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：材 料 用 途 使用部位 或桩号 来 源 说 明 施工单位 试 验 结 果 矿料名称 配合比 通过下列方筛孔（mm）的百分率（%）合成后级配 规定级配范围 施工单位 申 报 意 见 实验负责人（签字、公章）：年 月 日 监 理 平 行 试 验 结 果 矿料名称 配合比 通过下列方筛孔（mm）的百分率（%）合成后级配 监 理 审 核 意 见 经监理平行实验，确认该矿料的合成级配比例为 ，批准在 使用。当料源或品种变动时须重新进行设计和审批。实验室主任（签字、公章）：年 月 日

27、注：本表由施工单位填表，一般为一式三份。浙公路（JL）025 工程项目 标准实验（水泥砼、砂浆配合比设计）审核表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：浇筑部位 设计强度 MPa 试配强度 MPa 规定坍落度 mm 原 材 料 水泥生产商、品种及标号 强度富余系数 粗集料产地及质量 最大粒径 mm 细集料产地及质量 细度模数 Mx=外加剂生产商、品种及质量 外加剂剂量%其他掺料生产商、品种及质量 掺入量 Kg/m3 施工单位 试 验 结 果 项 目 水胶比 理论配合比 水泥用量 Kg/m3 砂 率%用水量 Kg/m3 实测结果 容重 Kg/m3 坍落度 mm R28 MPa R7 MPa 1 2

28、 3 施工单位 申 报 意 见 推荐设计 配合比 水胶比 实验负责人（签字、公章）：年 月 日 监理 平行 实验 结果 项 目 水胶比 理论配合比 水泥用量 Kg/m3 砂 率%用水量 Kg/m3 实测结果 容重 Kg/m3 坍落度 mm R28 MPa R7 MPa 1 2 3 监理 审核 意见 监理确认 设计配合比 水胶比 经 监 理 平 行 实 验，批 准 采 用 W/C 的配合比用于上述部位的施工。当重要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。实验室主任：（签字、公章）年 月 日 C/W R 注：1、其他掺料指例：钢纤维等材料。2、本表由施工单位填报，一般为一式三份。浙公路（JL）0

29、26 工程项目 标准实验（沥青混合料配合比设计）审核表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：原 材 料 混合料种类 集料产地及质量 铺筑层位 填料种类及质量 沥青产地、品种及标号 填料掺量%施工单位 试 验 结 果 油石比（%）稳定度（KN）流值（0.1mm）空隙率（%）饱和度（%）残留稳定度（KN）密度（g/cm3）矿料间隙率（%）动稳定度值（次/mm）1 2 3 4 5 6 施工单位 申 报 意 见 推荐 方案 实验负责人（签字、公章）：年 月 日 监 理平 行 试 验 结 果 油石比（%）稳定度（KN）流值（0.1mm）空隙率（%）饱和度（%）残留稳定度（KN）密度（g/cm3）矿料间隙

30、率（%）动稳定度值（次/mm）1 2 3 4 5 6 监 理审 核 意 见 经监理平行实验，批准采用油石比%，矿料比例为 的一组配合比用于 中使用。当重要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。实验室主任（签字、公章）：年 月 日 注：1、车辙动稳定值只有高速及一级公路才检测。2、填料掺量按矿料总量计算。3、本表由施工单位填表，一般为一式三份。浙公路（JL）027 工程项目 标准实验（稳定粒料、稳定土配合比设计）审核 施工单位：协议号：监理单位：编 号：原材料 混合料种类 混合料设计强度 R7=MPa 铺筑层位 粒料规格 水泥生产商、品种及标号 粉煤灰产地及级别 石灰生产商、品种及等级 石灰

31、状态（含水量%）施工单位 试 验 结 果 项 目 剂量%配合比（重量比）击实实验 7 天无侧限 抗压强度实验 室内回弹模量 rdmax Wo 平均值 Cv 代表值 1 2 3 4 5 施工单位 申 报 意 见 推荐设计方案：拟取剂量%的一组配合比 R 剂量 实验负责人（签字、公章）：年 月 日 监 理 平 行 试 验 结 果 项 目 剂量%配合比（重量比）击实实验 7 天无侧限 抗压强度实验 室内回弹模量 rdmax Wo 平均值 Cv 代表值 1 2 3 4 5 监理 审核 意见 经监理平行实验，批准采用水泥剂量%，材料比例为 的配合比用于 中使用。当重要材料料源或品种变动时须重新进行设计和

32、审批。实验室主任（签字、公章）：年 月 日 注：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等。2、本表由施工单位填报，一般为一式三份。浙公路（JL）028 工程项目 导线及水准控制点复测结果审批表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致 监理办：根据协议规定，业已完毕本协议段控制点的复测工作，测量精度和结果满足规范规定，现予上报，请予审核批复。附件：复测报告 技术负责人（签字、公章）：年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 设计单位意见：设计代表（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见：（签字、公章）：年 月 日 浙公

33、路（JL）029 工程项目 施工放样报验单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致 监理办：根据协议规定，业已完毕 施工放样工作，清单如下，请予查验。技术负责人（签字、公章）：年 月 日 桩号 或位 置 工 程 或 部 位名 称 放 样 内 容 备 注 附件：测 量放 样 资 料 监理 单 位意 见：测量专业监理工程师：年 月 日 注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位监理工程师应进行复测，并附复测资料。浙公路（JL）030 工程项目 专业分包协议审查备案表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致监理工程师：根据工程施工需要，我方拟将本协议段的以下专项工程进行分包，分包人资格条件经自查符合规定

34、，分包协议已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包协议等资料，请予以审查备案。附件：1.承包人自查情况报告；2.拟签订的分包协议（含协议附件）；3.分包人资格条件资料：a)分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；b)分包人近五年内类似工程施工业绩；c)分包人拟投入的具有类似工程经验的重要管理与技术人员（项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；d)分包人拟投入的重要施工设备；e)其它材料。项目经理（签字、公章）：年 月 日 拟分包工程名称（部位）分包单位名称 拟分包工程协议金额 占协议总金额的%拟分包施工工期（年月年月）监理单位 审查意见 专业监理工

35、程师（签字）：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位审批意见 （签字、公章）：年 月 日 注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。浙公路（JL）031 工程项目 劳务分包协议审查备案表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致监理工程师：根据工程施工需要，我方拟将本协议段的以下工程进行劳务分包，劳务分包人资格条件经自查符合规定，劳务分包协议已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包协议等资料，请予以审查备案。附件：1.承包人自查情况报告；2.拟签订的分包协议（含协议附件）；3.分包人资格条件资料：a)分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；

36、b)分包人近五年内类似工程施工业绩；c)分包人拟投入的具有类似工程经验的重要管理与技术人员（项目负责人、技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；d)分包人拟投入的重要施工设备；e)其它材料。项目经理（签字、公章）：年 月 日 拟分包工程名称（部位）分包单位名称 拟分包工程协议金额 占协议总金额的%拟分包施工工期（年月年月）监理单位 审查意见 专业监理工程师（签字）：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位备案意见 （签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）032 工程项目 工程延期（费用索赔）申请单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：申请依据：索赔内容：

37、证明文献：索赔金额：元 申请延期：天 项目经理提交 日期、签字 监理工程师收到 日期、签字 浙公路（JL）033 工程项目 工程延期（费用索赔）审批书 施工单位：协议号：监理单位：编 号：索赔内容：上报日期：年 月 日 收到日期：年 月 日 索赔接受与否：是 否 索赔确认与否：是 否 部分 索赔批准与否：是 否 部分 批准金额和延期：索赔金额延期记录 截止此前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计 金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）监理单位意见 专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见 （签字、公章）：年 月 日 附件 说明 浙公路（

38、JL）034 工程项目 工程变更方案申请单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：变更项目名称 里 程 桩 号 变更因素及内容、方案：项目经理（签字、公章）：年 月 日 估计增减金额 变更等级 监理单位意见 专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 设计单位意见 设计代表（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见 （签字、公章）：年 月 日 附件说明 注：工程变更应按协议条款规定的权限审批。浙公路（JL）035 工程项目 工程变更报告单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：变更项目名称 里 程 桩 号 原设计图名称 图 号 变 更 等 级 一般 重要 重大 .变更因素及内

39、容：项目经理（签字、公章）：年 月 日 变更金额 元 延长工期 天 监理单位意见 专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 设计单位意见 设计代表（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见 （签字、公章）：年 月 日 附件说明 注：工程变更应按协议条款规定的权限审批。浙公路（JL）036 工程项目 工程停工令 施工单位：协议号：监理单位：编 号：停工依据：停工因素：停工范围：停工期限：停工后应进行如下解决：专业监理工程师签字、日期 总监理工程师 （签字、公章）日期 交送日期 年 月 日 时 施工单位收到 签字、日期 建设单位签收人 建设单位 签收日期 年 月 日 时 注

40、：本表由专业监理工程师填写、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙公路（JL）037 工程项目 工程复工申请 施工单位：协议号：监理单位：编 号：致 监理办：根据工程停工令规定，业已完毕停工后解决工作，停工的影响因素已消除，并具有工程复工条件，现予上报，请予审核后批准复工。附件：停工整改报告等 项目经理（签字、公章）：年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见：（签字、公章）：年 月 日 注：本表由施工单位填报、监理办核查、建设单位审批批准后由监理办签发复工令。浙公路（JL）038 工程项目

41、 工程复工令 施工单位：协议号：监理单位：编 号：复工依据：复工因素：复工范围：复工日期：年 月 日 时 复工后应做如下工作：专业监理工程师签字、日期 总监理工程师 （签字、公章）日期 交送日期 年 月 日 时 施工单位收到 签字、日期 建设单位签收人 建设单位 签收日期 年 月 日 时 注：本表由专业监理工程师填报、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙公路（JL）039 工程项目 巡 视 记 录 编号：施工单位 协议段 巡视人 巡视时间 年 月 日 巡视范围 重要施工 情况 质量、安全、环保等情况 发现的问题及解决意见 浙公路（JL）040 工程项目 旁 站 记 录 编号：

42、施工单位 协议段 旁站人 旁站时间 年 月 日 旁站项目 施工过程 简述 旁站工作 情况 重要数据 记录 发现的问题 及解决结果 专业监理工程师 日期 年 月 日 浙公路（JL）041 工程项目 抽 检 记 录 编号：施工单位 协议段 抽检人 抽检时间 年 月 日 工程部位 抽检项目 检查 结果 实测项目设计值或允许偏差、实测值、合格率：外观质量检查结果描述：检查 结论 解决 意见 专业监理工程师 审核日期 年 月 日 浙公路（JL）042 工程项目 监 理 日 志 编号：监理机构 汇总人 日期 年 月 日 总监 天气情况 重要施工情况 监理重要工作 问题及解决情况 浙公路（JL）043 工程

43、项目 工程监理报告单 编 号：主送 标题 抄送 报告内容：总监理工程师 （签字、公章）日 期 年 月 日 时 签收人 签收日期 年 月 日 时 浙公路（JL）044 工程项目 工程监理告知单 编 号：主送 标题 抄送 告知内容：专业监理工程师 签字、日期 总监理工程师 （签字、公章）日期 注：用于平常工作规定及告知，一般不须回复。浙公路（JL）045 工程项目 监理指令单 编 号：主送 标题 抄送 签收人：年 月 日 指令内容（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改规定等）：请于 年 月 日前回复。附件：存在问题的事实（工程照片、实验报告等）专业监理工程师 签字、日期 总监理工程师 （签

44、字、公章）日期 交送日期 年 月 日 时 施工单位收到 签字、日期 浙公路（JL）046 工程项目 监理指令回复单 编 号：主 送 回复内容（施工单位针对指令中提出的问题和规定，阐述问题因素、整改情况及防止措施等）：项目经理（签字、盖章）：年 月 日 附件：整改过程及结果（工程照片、实验报告等）监理单位复查意见（针对指令中提出的问题逐条整改贯彻的复查情况描述）专业监理工程师：年 月 日 总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）047 工程项目 承包人报告单 施工单位：协议号：监理单位：编 号：报告内容：项目经理（签字、公章）：年 月 日 附件：专业监理工程师审查意见：专业监理工程

45、师：年 月 日 总监理工程师审核意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位意见：（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）048 工程项目 监理月报 封面 A 基本数据表 工程位置图（可仅第一期编报）B 形象进度表 一 项目描述 C 施工单位重要管理人员一览表 二 气象情况 D 进场设备一览表 三 工程质量情况 E 实验抽检频率一览表（一）总体质量评价 F 索赔与延期一览表（二）重要质量问题 G 变更一览表（三）质量事故 H 中期支付证书一览表（四）改善措施 I 监理组织机构框图 四 施工安全情况 J 监理人员到位情况对照表（一）总体情况 K 工程照片（二）重要安全问题 （三）安全

46、生产事故 （四）改善措施 五 环保工作 六 支付状况 七 工程进度情况 （一）总体进度分析 （二）节点工程进度分析 （三）下月计划 八 施工单位协议执行情况 （一）人员、机具到位情况 （二）技术、质量、安全、环保保证体系执行情况 （三）分包、变更、索赔情况 （四）协议执行情况评价 九 监理工作执行情况 （一）监理组织（人员）、设备情况 （二）监理本月工作情况 （三）监理下月工作打算 十 其它事宜 注：三级及以下公路项目可发月监理简报。浙公路（JL）049 工程项目 监理机构进场情况审批表 监理单位全称 监理机构全称 协议规定进场 日期 年 月 日 实际进场日期 年 月 日 监理重要准备工作情况

47、说明 建设单位核查意见 重要监理人员到位（含 协议规定人员替换况）监理计划、监理细则的制订 监理驻地建设情况 监理实验检测工作开展情况 技术交底、施工图提供及复测情况 签发“开工令”的情况说明 工程质量责任登记情况 其他事项 附件 l、以上情况的有关资料共 份。2、其他：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 建设单位审批意见：（签字、公章）：年 月 日 浙公路（JL）050 工程项目 工地会议纪要 施工单位：协议号：监理单位：编 号：会议名称 时间 地点 主持人 整理人：本次会议纪要共 页（全文附后）纪监理单位 施工单位 建设单位 其它 要会签确认 抄送单位 单位名称 收件人署名 收件日期

48、总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 附件 会议签到单 浙公路（JL）051 工程项目 在建工程质量事故报告 施工单位：协议号：监理单位：编 号：主送 抄报 工程项目名称，事故发生的时间、地点、建设、设计、施工、监理等单位名称。事故发生的简要通过、导致工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计 事故发生因素的初步判断 事故发生后采用的措施及事故控制情况 事故报告单位 项目经理 年 月 日 浙公路（JL）052 工程项目 分部工程质量检查评估表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：分部工程 所属单位工程 分 项 工 程 分项工程编号 分项工程名称 质量等级 备注 外观质量 评估资料 评估意

49、见 质量等级：合格 不合格 计算：复核：总监理工程师：浙公路（JL）053 工程项目 单位工程质量检查评估表 施工单位：协议号：监理单位：编 号：单位工程 所属协议段 分 部 工 程 分部工程编号 分部工程名称 质量等级 备注 外观质量 评估资料 评估意见 质量等级：合格 不合格 计算：复核：总监理工程师：浙公路（JL）054 工程项目 协议段工程质量检查评估表 施工单位 开工日期 竣工日期 起讫桩号 单 位 工 程 备注 单位工程编号 单位工程名称 质量等级 评估意见 质量等级：合格 不合格 计算：复核：总监理工程师：浙公路（JL）055 工程项目 监理服务费 计量支付报表 支付期号 截止日

50、期 年 月 日 监理单位 建设单位 年 月 日 浙公路（JL）056 工程项目 监理服务费计量支付报表审批单 支付期号 致 ：根据协议条款第 条，现报上 项目第 监理办第 期（年 月 日至 年 月 日）监理服务费期中支付证书一式 份。本期申请支付金额为人民币（大写）元（￥元），请根据协议条款规定予以审核支付。总监理工程师（签字、公章）：年 月 日 附件：1、监理服务费期中支付证书；2、监理服务费期中支付计算表；3、附件（补充协议、考勤、票据、其它等凭证）。建设单位收件人（签字）：年 月 日 建设单位 审 核意见 工程部门意见：部门负责人（签字）：年 月 日 协议部门意见：部门负责人（签字）：年